Pada tanggal 9 Februari 2015, NCCN menerbitkan edisi terbaru dari Panduan Praktik Klinis untuk Sarkoma Jaringan Lunak (selanjutnya disebut sebagai “Panduan”) – Versi 1, 2015. “Tumor mesenkim gastrointestinal, bintang sarkoma, juga telah diperbarui dalam hal pengujian genetik dan prediksi perilaku biologis. Dibandingkan dengan pedoman edisi 2014, tidak banyak pembaruan, namun, bobot bagian yang diperbarui tidak signifikan. Dapat dikatakan bahwa konsep pengobatan individual tumor mesenkim gastrointestinal tercermin dengan lebih baik dalam pedoman edisi baru. Dalam pengobatan modern dengan patologi molekuler yang canggih, tumor mesenkim gastrointestinal sepatutnya terus bertindak sebagai pelopor pengobatan individual tumor padat dengan terapi yang ditargetkan. (i) Nilai pengujian genetik Tumor mesenkim gastrointestinal telah menjadi tolok ukur untuk terapi yang ditargetkan karena sebagian besar tumor memiliki patogenesis yang jelas dan sejumlah obat, termasuk obat imatinib, sunitinib dan regorafenib, dirancang sesuai dengan patogenesis dan digunakan dengan sukses di klinik, sangat meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Secara molekuler, GIST terjadi pada sekitar 86% pasien karena mutasi pada gen c-KIT dan PDGFRA, dan pasien dengan mutasi pada kedua gen ini disebut sebagai GIST tipe liar. Dalam pedoman edisi 2014, NCCN menggunakan istilah “sangat direkomendasikan” dan merekomendasikan pengujian untuk c-KIT, PDGFRA dan kemudian status mutasi SDH untuk GIST tipe liar. Edisi 2015 menambahkan hal ini dengan menambahkan “tes untuk jenis mutasi ketika merencanakan terapi obat”, yang selanjutnya menunjukkan nilai pengujian genetik dalam praktik klinis. Tumor mesenkim gastrointestinal adalah salah satu dari sedikit tumor yang dosis terapi targetnya dipilih menurut status mutasi pada setiap lokus. Pasien dengan mutasi ekson 9 memerlukan peningkatan dosis imatinib untuk mencapai hasil yang baik, sementara beberapa lokus spesifik, seperti PDGFRA D842V, tidak sensitif terhadap pengobatan imatinib atau sunitinib. Berdasarkan temuan ini, direkomendasikan bahwa status mutasi c-KIT dan PDGFRA secara rutin diuji pada pasien yang dijadwalkan untuk perawatan obat dan bahwa dosis obat yang tepat dipilih berdasarkan hasil. Manfaat pengujian genetik tidak terbatas pada hal ini, karena ada perbedaan manfaat dari berbagai jenis mutasi pada pasien yang diobati dengan terapi ajuvan. mutasi c-KIT ekson 11 menunjukkan manfaat yang signifikan dari pengobatan ajuvan dengan imatinib, sementara mutasi ekson 9 dan mereka yang tanpa mutasi menunjukkan kecenderungan manfaat, tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik, dan studi lebih lanjut diperlukan. Sebaliknya, sebagian besar pasien yang mengalami kemajuan dalam pengobatan imatinib mengembangkan mutasi sekunder, yaitu mutasi lain di atas mutasi primer, sehingga menghasilkan sel tumor yang tidak lagi sensitif terhadap pengobatan obat. Oleh karena itu, deteksi jenis mutasi sekunder pada pasien yang resistan terhadap obat juga berharga dalam memandu pengobatan klinis, jika kondisinya memungkinkan. (ii) Prediksi perilaku biologis Prognosis pasien dengan tumor mesenkim gastrointestinal setelah reseksi bedah dan prediksi perilaku biologis telah menjadi topik hangat penelitian. Sejak awal, pada tahun 2002, Profesor Fletcher, seorang ahli patologi di Harvard Medical School, mengusulkan untuk mengklasifikasikan pasien ke dalam tingkat risiko yang berbeda berdasarkan parameter seperti lokasi, ukuran, dan jumlah divisi nuklir, yang diadopsi oleh NIH sebagai pementasan tingkat risiko resmi dan banyak digunakan dalam praktik klinis. Atas dasar ini, Profesor Joensuu dari Finlandia memodifikasi pementasan NIH pada tahun 2008, yaitu dengan memasukkan ruptur tumor dalam sistem penilaian, yang selanjutnya meningkatkan penilaian prognostik. Saat ini, Eropa dan beberapa negara Asia (termasuk Cina) telah mengadopsi versi modifikasi pementasan NIH untuk penilaian prognostik pasien setelah reseksi bedah, serta memberikan tindakan pengobatan ajuvan pasca operasi yang relevan. Namun, di AS, di mana pedoman NCCN diterbitkan, sistem yang paling umum digunakan untuk menentukan risiko kekambuhan dalam praktik klinis adalah sistem yang berbeda: kriteria AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) yang diusulkan oleh Miettinen pada tahun 2006, yang mengkategorikan risiko kekambuhan untuk setiap kategori pasien dalam tabel yang memungkinkan estimasi klinis risiko kekambuhan spesifik untuk setiap pasien. Risiko kekambuhan dapat diperkirakan secara klinis untuk setiap pasien. Pedoman NCCN edisi 2015 jelas telah mengikuti perkembangan perawatan klinis AS, menghapus penilaian jinak, risiko sangat rendah, risiko rendah, risiko menengah dan risiko tinggi untuk tumor stroma mesenkimal GIST dari halaman tentang prediksi perilaku biologis GIST, demi penilaian yang lebih halus tentang risiko kekambuhan pasien, prediksi yang lebih akurat tentang risiko kekambuhan pasien setelah operasi untuk tumor mesenkimal gastrointestinal, dan bentuk data yang lebih ringkas dan jelas. Namun, kami bingung dengan fakta bahwa deskripsi risiko menengah dan tinggi masih dipertahankan pada diagram keputusan untuk pengobatan (GIST-6) dan bahwa pengobatan imatinib pasca-operasi direkomendasikan atas dasar ini. Catatan kaki untuk deskripsi ini mengutip data dari uji klinis Z9001 bahwa pasien dengan tumor yang lebih besar dari 3 cm mendapat manfaat dari terapi yang ditargetkan secara ajuvan dengan imatinib, secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas kekambuhan (RFS) meskipun tidak ada peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS), dan dalam uji klinis ini, kriteria untuk terapi ajuvan tidak didasarkan pada pementasan risiko, meskipun, tentu saja, studi Z9001 dimulai pada dimulai pada tahun 2002, ketika tingkat risiko tidak digunakan secara luas. Dari sini jelas bahwa pedoman NCCN tidak sempurna dan bahwa prediksi potensi keganasan GIST merupakan tantangan klinis yang perlu diatasi. Kami percaya bahwa dalam edisi berikutnya NCCN akan memperbaiki hasil penelitian dan memperkenalkan kriteria yang lebih akurat dan dapat diterapkan secara klinis.