I. Prinsip-prinsip pembedahan
Prinsip standar pengobatan untuk GIST terbatas adalah reseksi lengkap tumor.
Sebagian besar nodul GIST yang terletak di esofagus-lambung atau duodenum ≤2 cm adalah GIST berisiko rendah dan oleh karena itu hanya tindak lanjut rutin yang diperlukan untuk pasien ini; jika nodul tumbuh dalam ukuran selama tindak lanjut, biopsi atau reseksi dapat dipertimbangkan. Untuk nodul >2 cm, pengobatan standar adalah biopsi atau reseksi. GIST yang terletak di rektum (atau ruang rekto-vagina) memerlukan intervensi lengkap (biopsi atau reseksi) terlepas dari ukuran tumor karena potensi risiko yang tinggi dari penyakit itu sendiri.
Pembedahan laparoskopi tidak direkomendasikan secara rutin karena rentan terhadap pecahnya tumor yang menyebabkan implantasi abdomen. Jika tumor berdiameter ≤ 2 cm, reseksi laparoskopi di pusat yang berpengalaman dapat dipertimbangkan. Hal ini dilakukan sesuai dengan persyaratan pembedahan dan margin dari Konsensus 2007 tentang Manajemen Pembedahan Tumor Mesenkim Gastrointestinal. Penggunaan “kantong ekstraksi” dianjurkan untuk menghindari pecahnya tumor dan penyebaran. Untuk tumor yang lebih besar, pembedahan laparoskopik tidak dianjurkan.
Mencapai reseksi R0 adalah tujuan dari semua pembedahan. Jika operasi awal hanya berupa reseksi R1, operasi kedua dapat dipertimbangkan jika diperkirakan mudah dilakukan dan risikonya dapat dikelola tanpa menyebabkan kerusakan pada organ fungsional utama. Jika pembedahan sekunder kemungkinan besar akan menyebabkan kerusakan pada organ fungsional utama, maka pembedahan sekunder tidak dianjurkan, terutama untuk pasien berisiko rendah, dan tidak ada bukti yang mendukung prognosis yang lebih buruk untuk pasien dengan reseksi R1 daripada pasien dengan reseksi R0.
Prinsip operasi bebas tumor: GIST biasanya rapuh, terutama tumor besar, dan sering mengalami perdarahan intratumoural atau nekrosis. Ruptur tumor pra- atau intraoperatif adalah salah satu alasan utama untuk prognosis yang buruk. Oleh karena itu, ruptur tumor dan diseminasi intraoperatif harus dihindari bersamaan dengan reseksi lengkap tumor.
Metastasis kelenjar getah bening jarang terjadi pada GIST dan debulking rutin tidak diperlukan kecuali ada bukti yang jelas dari metastasis kelenjar getah bening.
Biopsi: Tumor GIST lunak dan rapuh, dan biopsi kemungkinan akan menyebabkan perdarahan tumor atau meningkatkan risiko penyebaran tumor.
Biopsi pra-operasi tidak dianjurkan jika tumor dapat diangkat seluruhnya.
Biopsi diperlukan untuk lesi yang lebih besar di mana diantisipasi bahwa operasi multi-visceral gabungan mungkin diperlukan, atau di mana terapi neoadjuvant direncanakan. Diagnosis definitif dibuat untuk merencanakan pengobatan terbaik.
Temuan insidental tumor yang dicurigai sebagai GIST; biopsi dapat dipertimbangkan untuk menyingkirkan kondisi lain untuk diagnosis definitif (misalnya limfoma)
Panduan endoskopi ultrasonografi untuk biopsi (biopsi aspirasi jarum multi-lubang) dianjurkan. Kontaminasi intra-abdominal akibat tusukan dapat diabaikan jika dilakukan dengan cara yang terstandardisasi.
Dokter bedah harus sepenuhnya memperkirakan risiko sebelum biopsi dan menerapkan kehati-hatian untuk lokasi yang dalam, sangat rentan terhadap perdarahan dan lesi kistik.
II. Perawatan neoadjuvant: Operasi harus memastikan kerusakan minimal dan mempertahankan fungsi organ sebanyak mungkin. Terapi neoadjuvan Gleevec (imatinib mesylate) pra-operasi dapat dipertimbangkan jika penilaian pra-operasi tidak yakin bahwa pembedahan akan mencapai reseksi R0, atau/dan jika diperlukan pembedahan multi-visceral gabungan, atau jika diantisipasi adanya risiko tinggi komorbiditas pasca-operasi. Untuk tumor di lokasi tertentu, seperti rektum atau ruang rektovaginal, di mana risiko kekambuhan lokal tinggi dan fungsi organ terkait diperkirakan akan sangat terganggu pasca operasi (misalnya anus buatan, dll.), pertimbangkan untuk memperluas populasi indikasi untuk terapi neoadjuvan.
Perawatan pra-operasi dengan Gleevec (imatinib mesylate) sampai terjadi respons tumor maksimal, biasanya 6-12 bulan sebelum pembedahan. PET atau PET-CT membantu menilai kemanjuran Gleevec (imatinib mesylate) pada tahap awal dan menghindari penundaan pembedahan dalam kasus di mana Gleevec (imatinib mesylate) tidak efektif. Segera setelah perkembangan penyakit dikonfirmasi, terapi obat perlu dihentikan dan intervensi bedah dilakukan.
Gleevec (imatinib mesylate) harus dihentikan selama 1-2 minggu sebelum pembedahan untuk memungkinkan pengurangan oedema gastrointestinal dan pemulihan hematopoiesis sumsum tulang; terapi Gleevec (imatinib mesylate) harus dilanjutkan segera setelah pasien dapat mentoleransi obat oral setelah pembedahan.
Terapi obat pra-operasi untuk pasien dengan metastasis rekuren tidak dapat disebut sebagai terapi neoadjuvan.
III. Terapi ajuvan: Ada risiko kekambuhan yang nyata setelah pembedahan GIST. Hal ini terutama berlaku untuk pasien berisiko menengah hingga tinggi. Risiko kekambuhan GIST setelah pembedahan harus dinilai secara hati-hati dalam hal ukuran tumor, pencitraan nuklir patologis, lokasi tumor primer, dan kondisi intraoperatif (tumor pecah, perdarahan, nekrosis, infiltrasi, tanda-tanda metastasis kelenjar getah bening).
Uji klinis fase 3 internasional multisenter, acak, terkontrol plasebo (ASOCOG Z9001) menunjukkan kelangsungan hidup bebas perkembangan yang meningkat secara signifikan pada pasien yang diobati dengan terapi ajuvan dengan Gleevec (imatinib mesylate) selama 1 tahun setelah reseksi pascaoperasi lengkap tumor berdiameter ≥3cm dibandingkan dengan kontrol, tanpa perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Tindak lanjut 36 bulan dari uji coba Z9001 menunjukkan bahwa terapi ajuvan dengan Gleevec (imatinib mesylate) menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam RFS bahkan untuk tumor 3-6 cm (91,7% vs 83,7%). Sebuah studi multisenter nasional juga mengkonfirmasi manfaat terapi ajuvan dengan Gleevec (imatinib mesylate) pada pasien dengan GIST risiko menengah hingga tinggi. Menggabungkan pengalaman praktik klinis dan hasil uji klinis yang tersedia, panel sepakat bahwa pasien dengan risiko menengah hingga tinggi merupakan populasi indikasi untuk terapi ajuvan.