Radioterapi intraoperatif memiliki keuntungan mengekspos tempat tidur tumor secara langsung untuk pengamatan visual, mengoptimalkan dosis radioterapi dalam satu sesi dan menghindari radiasi ke jaringan normal, sehingga meningkatkan hasil lokal radioterapi. Teknik ini digunakan secara luas dalam pengobatan banyak tumor, namun hasilnya masih kontroversial. Laporan awal oleh kelompok penelitian Prancis dan AS menunjukkan bahwa radioterapi intraoperatif untuk kanker payudara menghasilkan peningkatan tingkat kekambuhan lokal dibandingkan dengan 50 Gy iradiasi payudara utuh yang difraksinasi setiap hari selama lebih dari 5 minggu ditambah radioterapi tempat tidur dengan intensitas-modulasi eksternal 10C16 Gy, yang menghasilkan kontrol tumor lokal yang superior dan membatasi kekambuhan lokal menjadi sekitar 6% selama periode tindak lanjut median 10 tahun. Meskipun risiko kekambuhan lokal meningkat, namun hal ini menghilangkan kebutuhan untuk melakukan perjalanan ke pusat radioterapi untuk 25-33 sesi radioterapi seluruh payudara yang terbagi, sehingga radioterapi intraoperatif tetap menjadi pilihan yang lebih disukai untuk beberapa pasien. Dalam terbitan The Lancet, Jayant Vaidya dan rekannya melaporkan hasil uji coba TARGIT-A, sedangkan dalam The Lancet Oncology, Dr Umberto Veronesi dan rekannya melaporkan hasil uji coba ELIOT. Masing-masing uji coba ini membandingkan berbagai bentuk radioterapi intraoperatif yang berbeda dengan radioterapi seluruh payudara eksternal. Uji coba TARGIT-A menetapkan nilai cut-off non-inferioritas 2,5% perbedaan absolut dalam tingkat kekambuhan lokal antara dua kelompok konserving payudara. Pada awalnya, radioterapi intraoperatif dilakukan secara paralel dengan mastektomi lokal, tetapi beberapa pusat medis menggunakan radioterapi intraoperatif sebagai langkah kedua setelah mendapatkan laporan patologi tumor definitif, dengan tujuan untuk meningkatkan seleksi pasien dan memungkinkan pasien dirawat setelah eksisi lokal. Secara keseluruhan, risiko 5 tahun kekambuhan lokal adalah 3,3% vs 1,3% untuk pasien konservasi payudara pada kelompok radioterapi intraoperatif vs seluruh payudara, masing-masing. Hasil ini dapat diterima mengingat batas non-inferioritas yang telah ditentukan sebelumnya. Dengan tidak adanya stratifikasi patologis, risiko kekambuhan lokal masing-masing adalah 2,1% vs 1,1% untuk pasien dalam kelompok radioterapi intraoperatif dan radioterapi seluruh payudara. Ini adalah temuan yang sangat penting yang menegaskan perlunya radioterapi intraoperatif dengan eksisi lokal secara simultan. Sebaliknya, uji coba ELIOT8 tidak dianalisis secara patologis. Para peneliti menganggap kelompok radioterapi intraoperatif setara dengan radioterapi seluruh payudara jika tingkat kekambuhan lokal kurang dari 7,5%; hasil utama adalah kekambuhan kanker payudara ipsilateral (IBTR). Periode tindak lanjut median adalah 5,8 tahun dan kejadian kejadian IBRT ditemukan 4,4% pada kelompok radioterapi intraoperatif dibandingkan dengan 0,4% pada kelompok radioterapi seluruh payudara. Dengan demikian, tingkat kekambuhan lokal pada kelompok intraoperatif berada dalam ambang batas non-inferioritas yang telah ditentukan, tetapi secara signifikan lebih buruk daripada kelompok semua payudara. Mungkin pesan yang paling penting tentang IBTR dapat ditarik dari ini: penulis dapat membedakan tingkat kekambuhan lokal yang sebenarnya dari kanker payudara ipsilateral baru di luar kuadran indeks. Kekambuhan lokal yang sebenarnya, kekambuhan lokal di luar kuadran indeks, dan metastasis aksila atau kelenjar getah bening lokal semuanya meningkat secara signifikan dengan radioterapi intraoperatif. Dalam uji coba ELIOT, terdapat 35 kekambuhan lokal pada kelompok radioterapi intraoperatif, di mana 14 (40%) terjadi di luar kuadran indeks dan 21 (60%) adalah kekambuhan lokal yang sebenarnya. Dalam uji coba TARGIT-A yang dikelompokkan secara patologis, kekambuhan lokal terjadi pada sekitar 10 dari 2234 pasien. Namun, ketika memeriksa karakteristik tumor dari uji coba TARGIT-A vs ELIOT, ditemukan bahwa 12% berbanding 14% fokus tumor berdiameter lebih dari 2 cm, 17% berbanding 26% pasien dengan kelenjar getah bening positif, dan 15% berbanding 20% pasien dengan penyakit grade 3 pada setiap kelompok, sehingga sulit untuk membandingkan hasilnya. Dalam analisis multivariat dari uji coba ELIOT, ukuran tumor, adanya setidaknya 4 kelenjar getah bening positif, tumor yang berdiferensiasi buruk dan subtipe triple negatif ditemukan terkait dengan peningkatan kejadian IBRT. Data ini berkorelasi dengan kriteria pemilihan pasien dalam uji coba fase 2. Rekomendasi Satuan Tugas American Society for Radiation Oncology (ASTRO) menegaskan bahwa kriteria inklusi pasien yang paling relevan untuk radiasi payudara parsial yang dipercepat adalah: usia minimal 60 tahun, diameter tumor kurang dari 2 cm, stadium T1N0 karsinoma duktal invasif dan kepositifan reseptor estrogen. Pemilihan pasien dapat mempengaruhi status margin iradiasi akhir. Kurangnya informasi tentang margin iradiasi telah menjadi alasan yang paling banyak dikritik untuk radioterapi intraoperatif, dan sayangnya tidak ada uji coba yang memberikan deskripsi definitif tentang margin iradiasi. Kesulitan terbesar dalam membandingkan hasil uji coba ELIOT dan TARGIT-A adalah perbedaan antara dua kelompok radiasi payudara utuh konvensional. Dalam uji coba ELIOT, radioterapi seluruh payudara termasuk radioterapi dengan modulasi intensitas 10 Gy yang sistematis, sedangkan uji coba TARGIT-A tidak menentukan jumlah pasien yang menerima radioterapi dengan modulasi intensitas setelah radioterapi seluruh payudara. Dalam uji coba ELIOT, kekambuhan lokal hanya terjadi pada 4 dari 654 pasien (0,6%) dalam kelompok radioterapi seluruh payudara, yang lebih unggul daripada hasil uji coba EORTC dengan radioterapi intensif 16 Gy. Setelah radioterapi intraoperatif, ada fitur histologis merugikan yang jelas yang secara teoritis memerlukan radioterapi radiasi eksternal pasca operasi lebih lanjut, yang dilakukan pada 22% pasien dalam uji coba TARGIT-A dan 5% dalam uji coba ELIOT. Efek radioterapi payudara utuh tambahan sulit untuk ditafsirkan, karena protokol uji coba ELIOT menetapkan iradiasi tambahan hanya untuk pasien dengan tidak kurang dari empat kelenjar getah bening positif. Efek pada kelangsungan hidup secara keseluruhan bervariasi tergantung pada jumlah kelenjar getah bening yang terlibat, dan hampir 75% pasien dalam uji coba ELIOT hanya menerima terapi hormon ajuvan, yang jelas tidak memadai jika kemoterapi ajuvan dianggap perlu untuk pasien dengan tumor positif reseptor hormon. Selain itu, pasien dalam uji coba ELIOT didefinisikan sebagai reseptor hormon positif ketika mereka memiliki lebih dari 1% sel yang diaktifkan oleh kekebalan tubuh. Banyak uji coba lain menggunakan ambang batas yang lebih tinggi dan jumlah pasien yang didefinisikan sebagai reseptor hormon negatif tidak dapat diabaikan, dan pemberian kemoterapi ajuvan berpotensi menyebabkan peningkatan mortalitas kanker payudara. Yang penting, median masa tindak lanjut 2 tahun dan 5 bulan untuk uji coba TARGIT-A dan 5,8 tahun untuk uji coba ELIOT terlalu singkat untuk menarik kesimpulan tegas tentang risiko kematian akibat kanker payudara, terutama untuk pasien yang tidak memenuhi rekomendasi ASTRO tetapi terdaftar. Komentar para ahli memperhitungkan bahwa tanpa radioterapi pasca operasi, kejadian IBRT meningkat dari waktu ke waktu dan bahwa pasien memiliki harapan hidup yang cukup panjang setelah diagnosis untuk kemungkinan mengalami kekambuhan dan penyakit metastasis, jadi kami tidak mendukung pengabaian radioterapi setelah eksisi lokal. Radioterapi intraoperatif memiliki sedikit efek samping dan oleh karena itu mungkin merupakan pilihan yang menarik bagi beberapa pasien berisiko rendah. Salah satu cara untuk meningkatkan akseptabilitas radioterapi eksternal adalah dengan mengurangi jumlah fraksi atau dosis radiasi, dan jika mungkin mengurangi total waktu pengobatan. Studi dengan median tindak lanjut setidaknya 10 tahun telah mengkonfirmasi keamanan dan efektivitas radioterapi split besar untuk kanker payudara. Jalur klinis ini semakin banyak digunakan di klinik, tetapi hanya untuk pasien yang tidak dapat menjalani radioterapi yang diperpanjang atau radioterapi intraoperatif. Ini lebih umum digunakan pada pasien berusia 55 hingga 65 tahun dengan tumor berdiameter kurang dari 2cm dan kelenjar getah bening negatif. Radioterapi fraksinasi besar menawarkan kenyamanan yang lebih besar bagi pasien dan menghemat banyak waktu tunggu dalam antrian.