Dapatkah kekambuhan dan metastasis terjadi setelah pembedahan kanker ginjal dengan pengangkatan ginjal dan tumor secara menyeluruh? Kanker ginjal pada dasarnya masih merupakan tumor ganas, dan kekambuhan serta metastasis tumor ganas masih merupakan masalah umum yang dihadapi oleh pasien setelah operasi. Pada dasarnya, bahkan jika tumor atau ginjal yang terkena diangkat secara total dan menyeluruh melalui pembedahan, masih ada kemungkinan kekambuhan lokal dan metastasis jauh setelah pembedahan. Menurut statistik resmi, 20-30% pasien dengan kanker ginjal stadium I-III (di mana tumor masih terbatas pada ginjal atau fasia ekstra-ginjal dan secara teoritis dapat diangkat seluruhnya tanpa sisa tumor) masih akan mengalami kekambuhan lokal atau metastasis jauh setelah pembedahan. Paru-paru adalah organ yang paling sering mengalami metastasis jauh, terhitung 50-60% dari semua lokasi metastasis. Kekambuhan atau metastasis paling sering terjadi 1-2 tahun setelah pembedahan, dengan sebagian besar terjadi dalam waktu 3 tahun setelah pembedahan. Oleh karena itu, terjadinya kekambuhan dan metastasis harus dipantau secara ketat bahkan setelah reseksi bedah lengkap kanker ginjal, yang memerlukan pemeriksaan tindak lanjut secara teratur selama periode waktu tertentu untuk mendeteksi lesi rekuren atau metastasis sedini mungkin, karena semakin dini mereka terdeteksi dan diobati tepat waktu, semakin besar kemungkinannya untuk memperlambat kemajuan lesi dan meningkatkan waktu kelangsungan hidup pasien. Mengapa metastasis terjadi setelah pembedahan, padahal tidak ditemukan metastasis jauh pada saat pembedahan? Apakah kekambuhan setelah pembedahan merupakan kegagalan untuk menghilangkan penyakit? Untuk memahami pertanyaan ini, kita perlu memiliki pemahaman ilmiah tentang sifat tumor ganas. Tumor ganas adalah sel bermutasi yang timbul dari transformasi ganas sel normal dalam tubuh. Sel-sel tubuh yang normal, seperti manusia atau semua makhluk hidup di dunia ini, memiliki masa hidup dan tunduk pada usia tua, penyakit dan kematian. Kemunculan mereka, hilangnya mereka dan fungsi serta peran mereka semua dikendalikan oleh prosedur yang ketat, seperti halnya masyarakat ini, di mana orang melakukan pekerjaan mereka dan mengikuti aturan dan peraturan sehingga masyarakat dapat berfungsi secara tertib. Namun demikian, pada sel tumor, terdapat masalah dengan prosedur yang mengendalikan kelangsungan hidup sel, seperti mutasi gen yang bertanggung jawab atas proliferasi sel tanpa pengendalian gen lain, yang mengakibatkan proliferasi sel tumor tanpa batas, yang merupakan dasar bagi pertumbuhan tumor yang cepat; contoh lainnya adalah hilangnya atau hilangnya fungsi gen yang bertanggung jawab atas kematian sel, yang mengakibatkan keabadian sel tumor, yang merupakan dasar bagi kebangkitan kembali tumor; contoh lainnya lagi adalah mekanisme yang bertanggung jawab untuk memperbaiki sel dengan kuat pada posisinya. Ini adalah dasar untuk kebangkitan tumor; dan kemudian ada perubahan dalam mekanisme yang bertanggung jawab untuk menahan sel dengan kuat pada posisinya, sehingga sel yang semula tidak bergerak dapat dengan mudah meninggalkan posisi aslinya dan bermigrasi ke tempat yang bukan tempatnya, yang merupakan dasar untuk metastasis tumor ganas. Oleh karena itu, tumor ganas, termasuk kanker ginjal, ganas dengan satu atau lain cara sejak lahir, dan salah satu sifat yang paling ganas adalah kemampuan khusus untuk menyebabkan metastasis dan infiltrasi sel tumor. Meskipun kemungkinan metastasis terkait dengan ukuran atau pertumbuhan tumor, misalnya, semakin lama kanker ginjal telah terpengaruh, semakin besar tumor, semakin besar kemungkinan menyerang organ lain atau bermetastasis, kemampuan tumor ganas untuk bermetastasis sebagian besar bersifat bawaan, dan ini menentukan ketidakpastian waktu metastasis, yang dapat terjadi di akhir pertumbuhan tumor, atau di tengah pertumbuhan, tetapi juga pada tahap awal tumor. Ini dapat terjadi pada tahap awal pertumbuhan tumor atau di tengah pertumbuhan, tetapi juga dapat terjadi pada tahap awal perkembangan tumor. Inti dari metastasis sel tumor ganas adalah bahwa sel-sel meninggalkan sarang aslinya, mengembara melalui jaringan, menembus dinding pembuluh darah atau pembuluh limfatik, melayang melalui sistem peredaran darah atau getah bening tubuh, dan mendarat, berakar, dan berkecambah di organ atau jaringan lain yang sesuai. Jelaslah bahwa ada rasa umum tentang kebetulan dan keacakan dalam proses-proses ini. Kanker ginjal 10 cm memiliki peluang metastasis yang lebih tinggi daripada kanker ginjal 3 cm, terutama karena kanker ginjal 10 cm memiliki lebih banyak sel tumor, lebih banyak pembuluh darah, dan lebih banyak peluang metastasis, tetapi ini tidak berarti bahwa kanker ginjal 3 cm tidak akan bermetastasis. Oleh karena itu, ketika kanker ginjal didiagnosis, tidak mungkin untuk menentukan apakah telah bermetastasis atau tidak berdasarkan ukuran dan stadium tumor, tetapi hanya berdasarkan probabilitas apakah tumor itu lebih atau kurang mungkin untuk bermetastasis. Apakah tidak adanya metastasis jauh pada saat diagnosis berarti tidak ada metastasis? Jelas tidak, karena metode pencitraan yang saat ini kita gunakan dalam praktik klinis, meskipun sensitivitasnya semakin meningkat, hanya dapat mendeteksi volume jaringan tumor tertentu, misalnya, CT atau MRI hanya dapat mendeteksi tumor yang berdiameter lebih besar dari 0,5-1,0 cm. Tumor satu sentimeter kubik memiliki sekitar sepuluh miliar sel dan tumor satu milimeter kubik memiliki sekitar satu juta sel, jadi bayangkan berapa lama waktu yang dibutuhkan sel tumor ganas metastatik untuk membelah dan berproliferasi dari satu sel menjadi sepuluh miliar sel, yang pasti merupakan waktu yang lama, belum termasuk waktu diam yang relatif lama yang diperlukan untuk sel metastatik untuk beralih ke keadaan proliferatif di lingkungan baru mereka. Oleh karena itu, kita tidak dapat melihat sel metastasis sampai sel tersebut tumbuh hingga ukuran yang dapat kita deteksi, yang berarti bahwa metastasis yang tidak terdeteksi sebelum atau pada saat pembedahan, tidak berarti bahwa metastasis tersebut belum terjadi. Mikrometastasis pra-operasi (metastasis yang tidak terdeteksi) mungkin menjadi dasar untuk pengembangan metastasis pasca-operasi. Dengan cara yang sama, mikroinfiltrasi (infiltrasi yang tidak terdeteksi dari sejumlah kecil sel tumor ke dalam jaringan ginjal di sekitarnya) sebelum pembedahan, kemungkinan besar menjadi sumber kekambuhan tumor setelah pembedahan. Dengan demikian, metastasis dan kekambuhan yang terjadi setelah pembedahan lebih terkait dengan sifat ganas tumor dan sekunder akibat pembedahan itu sendiri. Tentu saja, mendeteksi atau memantau metastasis tumor ganas dengan mendeteksi beberapa indikator spesifik tumor akan sangat meningkatkan kemungkinan seseorang mendeteksi metastasis, tetapi sayangnya belum ditemukan indikator spesifik yang dapat mendeteksi metastasis kanker ginjal secara sensitif, yang merupakan arah penelitian yang telah dikerjakan oleh dokter dan peneliti dasar dalam pengobatan kanker ginjal. Seberapa cepat saya harus mulai meninjau kembali kanker ginjal saya setelah pembedahan? Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk meninjau? Melalui statistik klinis, telah ditemukan bahwa kekambuhan dan metastasis kanker ginjal sebagian besar terjadi dalam waktu 3 tahun setelah operasi, sementara 1-2 tahun setelah operasi adalah insiden kekambuhan dan metastasis yang tinggi. Oleh karena itu, kami merekomendasikan bahwa pasien kanker ginjal, apakah mereka berada pada stadium I, II atau III, harus ditinjau tiga bulan setelah operasi, setiap tiga bulan selama dua tahun, setiap enam bulan dari dua hingga lima tahun setelah operasi, dan setahun sekali setelah lima tahun. Penting untuk dicatat bahwa tidak ada rencana tindak lanjut tunggal yang dapat disesuaikan untuk semua pasien, dan pedoman internasional untuk pengobatan dan tindak lanjut kanker ginjal hanya memberikan rekomendasi untuk tindak lanjut yang sesuai untuk sebagian besar pasien. Rencana tindak lanjut untuk setiap pasien perlu dirancang secara individual. Misalnya, untuk pasien dengan kanker ginjal stadium rendah yang hanya 3,0 cm, tingkat kekambuhan dan metastasis relatif rendah setelah pengangkatan tumor secara tuntas melalui pembedahan, sehingga tindak lanjut dua kali setahun selama 2-3 tahun sudah cukup untuk pasien tersebut. Namun demikian, untuk pasien dengan tumor yang lebih besar yang telah menginvasi lemak perirenal, atau memiliki trombus tumor dalam pembuluh darah, atau kurang terdiferensiasi (sangat ganas), tindak lanjut yang ketat selama 3-5 tahun sangat penting, dan bahkan tindak lanjut yang lebih lama diperlukan. Selain itu, untuk pasien dengan tumor besar dan kemungkinan besar residu lokal atau kekambuhan, fokus tindak lanjut mungkin harus dilakukan pada lokasi reseksi bedah, dan penggunaan CT yang lebih sensitif atau cara lain mungkin diperlukan. Selain itu, untuk beberapa kanker ginjal herediter, seperti sindrom VHL dan adenokarsinoma papiler herediter ginjal, yang memiliki kecenderungan terjadi pada ginjal multipel dan bilateral, fokus tindak lanjut mungkin pada kanker ginjal kontralateral, dan pemeriksaan CT perut yang diperlukan dapat dipertahankan selama beberapa tahun. Apa yang termasuk dalam tindak lanjut pasca-operasi dan tinjauan kanker ginjal? Tujuan utama tindak lanjut pasca-operasi kanker ginjal adalah untuk memeriksa apakah ada kekambuhan, metastasis dan tumor baru, sehingga intervensi dan pengobatan dini dapat dilakukan untuk meningkatkan efek pengobatan dan memperpanjang waktu kelangsungan hidup pasien. Tindak lanjut pasca-operasi pertama juga bertujuan untuk menilai fungsi ginjal, status pemulihan pasca-operasi dan adanya komplikasi bedah. CT scan ginjal direkomendasikan untuk tinjauan pasca-operasi pertama pada pasien yang telah menjalani nefrektomi parsial, untuk memahami perubahan morfologi ginjal setelah operasi dan sebagai informasi dasar untuk perbandingan dalam tinjauan di masa mendatang. Pada peninjauan pertama, pasien harus melaporkan secara rinci kepada dokter tentang pemulihan mereka, termasuk apakah rasa sakit dan ketidaknyamanan di area yang dioperasi telah kembali, apakah sayatan telah sembuh sepenuhnya, apakah mereka telah pulih secara fisik dan mental, dan apakah ada tanda dan gejala abnormal, seperti batuk darah dan nyeri tulang. Secara umum, 1-3 bulan setelah operasi, pasien akan pulih sepenuhnya dari syok akibat operasi dan kembali hidup sebagai orang yang sehat. Tentu saja, waktu dan tingkat pemulihan total dari pembedahan sangat bervariasi, tergantung pada kemampuan penyesuaian fisik dan psikologis masing-masing individu. Sedangkan untuk secara psikologis mampu menerima dan menghadapi kenyataan diagnosis tumor ganas, mungkin membutuhkan waktu lebih lama untuk menyelesaikannya. Biokimia darah merupakan komponen penting dari tindak lanjut pasca-operasi untuk kanker ginjal. Hal ini mencakup pengujian darah rutin untuk memahami tingkat hemoglobin pasien, apakah ada anemia atau apakah anemia pra-operasi telah membaik. Tes fungsi hati digunakan untuk memahami metabolisme hati, yang di satu sisi mencerminkan status pemulihan pasien secara keseluruhan setelah operasi, dan di sisi lain, hati juga merupakan tempat yang baik untuk metastasis setelah operasi kanker ginjal. Pembedahan kanker ginjal menyebabkan hilangnya unit fungsional ginjal secara langsung, jadi seberapa baik fungsi unit fungsional ginjal yang tersisa dan apakah mereka mampu memikul beban buang air kecil dan detoksifikasi tubuh sangat terkait dengan kualitas hidup jangka panjang pasien setelah operasi. Dengan mengukur kreatinin darah, nitrogen urea dan indikator lainnya, kita dapat melihat apakah unit ginjal yang tersisa bekerja secara efektif. Secara umum, bahkan satu ginjal dapat sepenuhnya melakukan semua fungsi ekskresi fisiologis tubuh, tetapi perlu dicatat bahwa kisaran normal indikator fungsi ginjal yang umum digunakan adalah untuk dua ginjal yang bekerja bersama, maka indikator fungsi ginjal sebagian dapat melebihi kisaran normal ini dalam kasus satu ginjal, misalnya, kreatinin darah> 140 μmol / L (nilai normal <133 μmol / L), yang merupakan fenomena umum pada kanker ginjal Ini adalah fenomena umum setelah pembedahan dan tidak boleh terlalu membuat stres. Penting untuk mengamati perubahan yang sedang berlangsung dalam fungsi ginjal, apakah kreatinin tetap stabil pada nilai yang sedikit lebih tinggi atau terus meningkat setelah pembedahan. Jika fungsi ginjal stabil, itu normal, sedangkan jika terus memburuk, Anda perlu ekstra waspada untuk pengembangan gagal ginjal pasca operasi. Kekambuhan lokal kanker ginjal setelah pembedahan terutama mengacu pada pertumbuhan kembali tumor di lokasi reseksi pembedahan, termasuk pertumbuhan kembali jaringan tumor di lokasi ginjal asli, metastasis kelenjar getah bening lokal, pertumbuhan tumor di jaringan organ di sekitarnya setelah nefrektomi, seperti kelenjar adrenal, dan pertumbuhan tumor di jaringan ginjal yang diawetkan setelah nefrektomi parsial. Oleh karena itu, tinjauan pasca-operasi dimulai dengan memeriksa pemulihan jaringan di lokasi bedah dan adanya kekambuhan tumor. Ultrasonografi warna dan CT biasanya digunakan untuk memeriksa area ini. Biasanya, dokter bedah akan menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada lokasi pembedahan terlebih dulu, dan jika ada temuan abnormal, maka diperlukan CT scan atau CT-enhanced scan lebih lanjut. Perlu dicatat bahwa meskipun CT lebih sensitif dan akurat daripada USG berwarna, radiasi sinar-X yang terkait dengan CT secara inheren merusak jaringan normal dan tidak boleh digunakan terlalu sering. Metastasis pasca-operasi pada organ jauh kanker ginjal merupakan fokus pemeriksaan lanjutan. Metastasis setelah pembedahan kanker ginjal cenderung terjadi di paru-paru, terhitung sekitar 50-60% dari semua metastasis. Oleh karena itu, pencitraan sinar-X dada merupakan bagian wajib dari tinjauan. Jika terdapat temuan yang mencurigakan pada radiografi, diperlukan pemeriksaan CT paru-paru lebih lanjut. Penting untuk dicatat bahwa ada banyak perubahan non-spesifik pada paru-paru orang dewasa akibat peradangan lama, merokok dan polusi udara. Penting untuk memantau nodul kecil secara dinamis, terutama dibandingkan dengan pemeriksaan paru-paru sebelumnya, untuk menentukan pertumbuhan nodul kecil, karena hanya lesi neoplastik pada umumnya yang ditandai dengan pertumbuhan yang persisten. Lokasi metastasis lainnya pada kanker ginjal meliputi hati, otak dan tulang. Pemeriksaan hati terutama didasarkan pada USG, lagi-lagi dengan CT atau MRI lebih lanjut jika ditemukan lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan tulang dan otak bukan merupakan tes rutin pasca-operasi untuk kanker ginjal, karena proporsi metastasis di area ini masih relatif rendah. Jika ada gejala spesifik yang terkait, seperti nyeri tulang atau perubahan neurologis di otak perlu diwaspadai dan diselidiki lebih lanjut. Alkali fosfatase sering disertakan dalam uji biokimia, karena dalam beberapa kasus metastasis tulang terdapat peningkatan alkali fosfatase, sehingga pengujian alkali fosfatase dalam darah pada tindak lanjut dapat membantu mendeteksi metastasis tulang dini. Namun demikian, peningkatan alkali fosfatase tidak selalu berarti metastasis tulang. Banyak penyakit metabolisme tulang lainnya yang juga dapat menyebabkan perubahan alkali fosfatase, jadi ketika alkali fosfatase yang meningkat dalam darah ditemukan setelah pembedahan kanker ginjal, tes lebih lanjut yang relevan masih diperlukan untuk membantu diagnosis, seperti pemindaian nuklir tulang. Masalah terkait sayatan setelah pembedahan kanker ginjal Masalah terkait lokasi sayatan pada pasien nefrektomi mungkin merupakan masalah yang paling mengganggu bagi pasien pada periode awal pasca-operasi. Sayatan yang digunakan untuk nefrektomi, terutama untuk nefrektomi perkembangan, biasanya merupakan sayatan miring di bawah tulang rusuk di daerah pinggang, yang merupakan sayatan terbaik untuk mengekspos ginjal, tetapi jalurnya hampir melintasi otot-otot utama daerah pinggang, terutama ketika sayatan diorientasikan secara silang dengan saraf yang mengatur sensasi otot-otot ini dan kulit di dekatnya, yang berarti bahwa sayatan ini pasti akan memotong otot-otot utama dan saraf yang terkait dari daerah pinggang. Walaupun otot yang terputus harus dijahit kembali ketika sayatan ditutup, namun terputusnya otot dan kerusakan pada saraf yang mempersarafinya bersifat permanen. Ketika otot meninggalkan persarafan, otot tersebut mengalami atrofi, kontraksi berkurang dan tonus melemah, sehingga otot-otot dinding perut pada sisi yang dioperasi secara signifikan kurang membatasi organ-organ internal daripada sisi yang sehat, dengan hasil bahwa kedua sisi pinggang, seperti yang banyak ditemukan pasien, umumnya tidak tinggi, dengan sisi yang dioperasi menonjol secara signifikan, seolah-olah ada benjolan yang telah lahir. Hal ini sering menyebabkan banyak pasien panik dan bahkan mencurigai adanya kekambuhan tumor. Harus dikatakan bahwa ini adalah salah satu fenomena yang paling umum terjadi pada periode awal pasca operasi, kecuali bahwa pada beberapa pasien, hal ini menonjol, sementara pada pasien lainnya tidak jelas. Karena perbaikan saraf dan otot terjadi seiring berjalannya waktu, fenomena ini dapat membaik, tetapi kemungkinan non-remisi jangka panjang juga sangat tinggi. Kerusakan neuromuskular pasca-operasi ini, meskipun tidak memengaruhi kehidupan normal pasien, merupakan masalah penting yang perlu diselidiki dan ditangani dalam pekerjaan klinis. Untungnya, semakin banyak operasi kanker ginjal yang dapat dilakukan melalui cara invasif minimal seperti laparoskopi, dan sayatan yang digunakan dalam laparoskopi jauh lebih tidak merusak saraf dan otot daripada operasi terbuka, dan efek pengobatannya tidak berbeda dengan operasi terbuka, sehingga penggunaan operasi laparoskopi yang lebih umum akan lebih baik menyelesaikan masalah yang terkait dengan sayatan operasi kanker ginjal.