Karsinoma sel ginjal (RCC) adalah tumor ganas yang berasal dari sistem epitel tubular saluran kemih parenkim ginjal, juga dikenal sebagai adenokarsinoma ginjal, yang menyumbang 80% hingga 90% dari semua tumor ganas ginjal. Ini mencakup berbagai subtipe karsinoma sel ginjal yang berasal dari berbagai bagian tubulus urinarius, tetapi tidak mencakup berbagai tumor yang berasal dari interstitium ginjal dan sistem epitel pelvis ginjal.
I. Epidemiologi dan etiologi
Kanker ginjal menyumbang sekitar 2% hingga 3% dari tumor ganas pada orang dewasa. Tingkat kejadian bervariasi dari satu negara ke negara lain atau dari satu wilayah ke wilayah lain, dengan tingkat kejadian di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Menurut Kantor Nasional Penelitian Pencegahan dan Pengobatan Kanker dan Pusat Informasi Statistik Kesehatan Kementerian Kesehatan, insiden dan kematian tumor di kota-kota percontohan dan kabupaten di Cina dari tahun 1988 hingga 2002 menunjukkan bahwa
(1) Angka kejadian tumor ganas ginjal dan tumor ganas lainnya pada saluran kemih (pelvis ginjal, ureter, dan uretra) dalam tiga periode waktu 1998-1992, 1993-1997, dan 1998-2002 masing-masing adalah 4,26/100.000, 5,40/100.000, dan 6,63/100.000, dan angka kejadian tumor ganas ginjal dan tumor ganas lainnya pada saluran kemih menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun;
Rasio pasien pria dan wanita adalah sekitar 2:1;
(3) Tingkat kejadian di daerah perkotaan lebih tinggi daripada di daerah pedesaan, dengan perbedaan maksimum 43 kali di antara keduanya. Usia onset dapat dilihat pada semua kelompok usia, dengan insiden tinggi pada usia 50-70 tahun.
Penyebab kanker ginjal tidak diketahui. Perkembangannya dikaitkan dengan genetika, merokok dan obesitas, hipertensi dan pengobatan anti-hipertensi[9] (tingkat bukti IIa), dan kanker ginjal keturunan atau keluarga menyumbang 2-4% dari semua kanker ginjal. Tidak merokok dan menghindari obesitas adalah cara penting untuk mencegah perkembangan kanker ginjal (tingkat rekomendasi B). Kanker ginjal yang tidak disebabkan oleh faktor genetik disebut kanker ginjal sporadis.
II. Patologi
(i) Kotor
Sebagian besar kanker ginjal terjadi pada satu sisi ginjal, seringkali sebagai tumor tunggal, sementara 10%-20% bersifat multifokal. Kasus multifokal umum terjadi pada pasien dengan kanker ginjal herediter dan adenokarsinoma papiler ginjal [10]. Tumor ini sebagian besar terletak di kutub atas dan bawah ginjal dan ukurannya sangat bervariasi, rata-rata berdiameter 7 cm, sering kali dengan selubung semu yang memisahkannya dari jaringan ginjal di sekitarnya. Onset bilateral (berurutan atau simultan) hanya menyumbang 2-4% karsinoma ginjal sporadis.
(ii) Klasifikasi
Selama 20 tahun terakhir, WHO telah memperkenalkan tiga versi kriteria klasifikasi untuk tumor ginjal. Yang paling banyak digunakan adalah kriteria klasifikasi WHO tahun 1981 (edisi ke-1), yang mengklasifikasikan karsinoma sel ginjal ke dalam lima jenis patologis: karsinoma sel jernih, karsinoma sel granular, karsinoma papiler, karsinoma sarkomatoid, dan karsinoma yang tidak berdiferensiasi.
Pada tahun 1997, WHO menetapkan Klasifikasi Neoplasma Epitel Parenkim Ginjal (edisi ke-2) berdasarkan asal sel dan perubahan genetik tumor. Klasifikasi ini mengklasifikasikan kanker ginjal menjadi karsinoma sel jernih (60%-85%), adenokarsinoma papiler ginjal atau karsinoma kromofobik (7%-14%), karsinoma sel yang mencurigakan (4%-10%), karsinoma duktus pengumpul (1%-2%) dan karsinoma sel ginjal yang tidak diklasifikasikan (tingkat bukti IIa). Klasifikasi tradisional karsinoma sel granular dan karsinoma sarkomatoid telah dihapuskan. Berdasarkan perubahan morfologi, karsinoma ginjal papiler diklasifikasikan menjadi tipe I dan tipe II.
Pada tahun 2004, WHO merevisi klasifikasi histologis karsinoma sel ginjal tahun 1997 (edisi ke-3), mempertahankan 4 jenis karsinoma sel bening ginjal yang asli, karsinoma papiler ginjal (tipe I dan II), karsinoma sel mencurigakan ginjal, dan karsinoma sel ginjal yang tidak diklasifikasikan, selanjutnya membagi karsinoma saluran pengumpul menjadi karsinoma saluran pengumpul Bellini dan karsinoma meduler, dan menambahkan karsinoma sel ginjal kistik multifokal, translokasi Xp11 karsinoma ginjal, karsinoma terkait neuroblastoma, subtipe karsinoma tubular mukinosa dan karsinoma sel spindel.
Ini juga mengklasifikasikan karsinoma sel granular dalam klasifikasi tradisional sebagai karsinoma sel bening yang hipodiferensiasi (sangat bergradasi), dan menggambarkan proporsi komponen karsinoma sarkomatoid dalam jaringan tumor untuk setiap subtipe. Kriteria klasifikasi patologis WHO 2004 untuk karsinoma sel ginjal [14] (direkomendasikan penilaian B).
(iii) Penilaian histologis
Klasifikasi yang paling umum digunakan adalah klasifikasi empat kali lipat Fuhrman 1982 [15]. 1997 WHO merekomendasikan penggabungan kelas I dan II dari klasifikasi Fuhrman menjadi satu kelas, yaitu sangat terdiferensiasi, kelas III sebagai cukup terdiferensiasi dan kelas IV sebagai kurang terdiferensiasi atau tidak terdiferensiasi. Kriteria penilaian untuk mengklasifikasikan kanker ginjal sebagai sangat terdiferensiasi, terdiferensiasi sedang, dan terdiferensiasi buruk (tidak terdiferensiasi) direkomendasikan [11] (direkomendasikan penilaian B).
(iv) Pementasan
Pementasan TNM dan kombinasi pementasan AJCC 2002 (Tabel-2, -3) direkomendasikan [16] (direkomendasikan penilaian B). 2002 AJCC pementasan patologis mensyaratkan bahwa jumlah kelenjar getah bening yang diuji harus mencakup setidaknya 8 kelenjar getah bening yang direseksi ketika mengevaluasi tahap N. Namun, jika jumlah metastasis kelenjar getah bening secara patologis ditentukan menjadi ≥2, stadium N ditentukan menjadi N2 terlepas dari jumlah kelenjar getah bening yang terdeteksi.
III. Presentasi klinis
Saat ini, kurang dari 15% pasien dengan trias klasik hematuria, nyeri lumbal, dan massa abdomen telah didiagnosis dengan gejala-gejala ini pada stadium lanjut [1,10]. Tingkat deteksi kanker ginjal tanpa gejala telah meningkat dari tahun ke tahun, dari tahun 1995 hingga 2005, tingkat yang dilaporkan dalam literatur dalam negeri berkisar antara 13,8% hingga 48,9%, dengan rata-rata 33%, sementara laporan luar negeri setinggi 50%.
Gejala-gejalanya meliputi hipertensi, anemia, penurunan berat badan, cachexia, demam, eritrositosis, kelainan fungsi hati, hiperkalsemia, hiperglikemia, peningkatan hemoglobinemia, lesi neuromuskular, amiloidosis, overflow, mekanisme koagulasi abnormal, dll. 30% pasien dengan kanker ginjal metastatik dapat muncul dengan gejala seperti nyeri tulang, patah tulang, batuk, dan hemoptisis akibat metastasis tumor. Gejala-gejalanya dapat mencakup nyeri tulang, patah tulang, batuk, hemoptisis, dll.
IV. Diagnosis
Diagnosis klinis kanker ginjal terutama bergantung pada pemeriksaan pencitraan. Tes laboratorium digunakan sebagai indikator untuk mengevaluasi kondisi umum pra-operasi pasien, fungsi hati dan ginjal serta prognosisnya, sementara tes patologis diperlukan untuk memastikan diagnosis.
Tes laboratorium harus mencakup nitrogen urea, kreatinin, fungsi hati, hitung darah lengkap, hemoglobin, kalsium, glukosa darah, sedimentasi, alkali fosfatase dan laktat dehidrogenase (direkomendasikan grade C).
Tes pencitraan yang harus disertakan dalam PAK Ultrasonografi atau USG Doppler berwarna pada abdomen, rontgen dada (frontal dan lateral), CT scan polos dan ditingkatkan pada abdomen (jika tes alergi yodium negatif dan tidak ada kontraindikasi yang relevan). CT scan dan pemindaian abdomen yang disempurnakan serta rontgen dada adalah dasar utama untuk pementasan klinis praoperasi (direkomendasikan penilaian A).
Tes pencitraan opsional: radiografi polos abdomen: dapat membantu dalam pemilihan sayatan bedah untuk pembedahan terbuka; indikasi nefrografi nuklir atau IVU: pada mereka yang belum memiliki CT-enhanced scan untuk mengevaluasi fungsi ginjal kontralateral; indikasi pencitraan tulang nuklir.
(i) gejala tulang yang sesuai;
Alkali fosfatase tinggi;
(iii) Pasien dengan stadium klinis ≥ III (tingkat bukti Ib);
CT scan dada
(1)Nodul yang mencurigakan pada rontgen dada;
Pasien dengan stadium klinis ≥ III (Tingkat Bukti Ib); MRI dan CT scan kepala: pasien dengan sakit kepala atau gejala neurologis yang sesuai (Tingkat Bukti Ib); MRI scan perut: pasien dengan insufisiensi ginjal, USG atau CT yang menunjukkan adanya trombosis vena cava inferior (Tingkat Bukti Ib).
Pilihan pencitraan tunggal untuk rumah sakit dengan fasilitas berikut dan untuk pasien dengan kondisi keuangan yang baik Positron emission tomography (PET) atau PET-CT mahal dan digunakan untuk mendeteksi metastasis jauh dan untuk menilai kemanjuran kemoterapi, terapi sitokin, terapi target molekuler atau radioterapi.
Tes yang tidak direkomendasikan Biopsi tusukan ginjal dan angiografi ginjal memiliki nilai diagnostik yang terbatas (tingkat bukti IIIa) dan tidak direkomendasikan sebagai tes rutin untuk pasien dengan kanker ginjal. Pasien dengan tumor kecil yang sifatnya sulit ditentukan pada pencitraan dapat memilih untuk menjalani operasi pengawetan unit ginjal atau pemeriksaan tindak lanjut secara teratur (1-3 bulan).
Untuk pasien dengan tumor ginjal stadium lanjut yang tidak dapat diobati dengan pembedahan dan memerlukan kemoterapi atau perawatan lainnya, biopsi aspirasi ginjal dapat dipilih untuk mendapatkan diagnosis patologis sebelum perawatan untuk diagnosis definitif. Untuk pasien yang memerlukan embolisasi arteri ginjal paliatif atau operasi unit ginjal yang diawetkan, angiografi ginjal dapat digunakan untuk memahami distribusi pembuluh darah ginjal dan vaskularisasi tumor.
V. Perawatan
Pengelompokan stadium klinis (cTNM) dilakukan berdasarkan hasil studi pencitraan. Jika pTNM menyimpang dari tahap cTNM, rencana perawatan pascaoperasi akan direvisi sesuai dengan tahap pTNM.
(i) Pengobatan kanker ginjal terbatas
Pembedahan adalah pengobatan pilihan untuk kanker ginjal terbatas. Penambahan diseksi kelenjar getah bening regional atau diperluas tidak dianjurkan ketika nefrektomi radikal dilakukan [20] (tingkat bukti Ib, tingkat rekomendasi A).
Nefrektomi radikal diakui sebagai kemungkinan penyembuhan untuk kanker ginjal. Nefrektomi radikal klasik meliputi fasia perinefrik, lemak perinefrik, ginjal yang terkena, kelenjar adrenal ipsilateral, kelenjar getah bening paravalvular aorta abdominalis atau vena kava inferior dari kaki diafragma ke percabangan aorta abdominalis, dan ureter di atas percabangan pembuluh iliaka.
Selama 40 tahun terakhir, konsep penggunaan nefrektomi radikal klasik untuk pengobatan kanker ginjal sebagian telah berubah, terutama dalam hal luasnya reseksi bedah (misalnya pemilihan kasus yang tepat untuk nefrektomi radikal pengawetan kelenjar adrenal ipsilateral, operasi pengawetan unit ginjal) telah mencapai konsensus dan modalitas pengobatan tidak lagi berupa prosedur terbuka tunggal (misalnya operasi laparoskopi, pengobatan invasif minimal).
Pandangan modern adalah bahwa nefrektomi radikal dengan mempertahankan kelenjar adrenal ipsilateral (tingkat bukti IIIa) adalah pilihan bagi mereka yang memenuhi empat kriteria berikut.
(1) Tahap klinis I atau II;
(ii) Tumor terletak di bagian tengah atau bawah ginjal;
Tumor <8cm; CT pra-operasi menunjukkan kelenjar adrenal yang normal. Namun demikian, dalam kasus tersebut, jika kelenjar adrenal ipsilateral ditemukan tidak normal selama pembedahan, maka kelenjar adrenal ipsilateral harus diangkat. Nefrektomi radikal dapat dilakukan melalui bedah terbuka atau bedah laparoskopik. Pendekatan terbuka dapat berupa trans-abdominal atau trans-lumbar, dan tidak ada bukti yang menunjukkan pendekatan mana yang lebih unggul. Nefrektomi radikal memiliki tingkat mortalitas sekitar 2% dan tingkat kekambuhan lokal 1% hingga 2%. Embolisasi arteri ginjal rutin sebelum nefrektomi radikal tidak dianjurkan (rekomendasi kelas B). Bedah hemat nefron (NSS) direkomendasikan untuk semua indikasi dan sama efektifnya dengan nefrektomi radikal (Tingkat Bukti IIIa). Pedoman EAU untuk Penatalaksanaan Karsinoma Sel Ginjal menunjukkan bahwa enukleasi tumor tidak direkomendasikan untuk pengobatan karsinoma ginjal sporadis, asalkan ketebalan margin tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan tumor (Tingkat Bukti IIIa). NSS dapat dilakukan dengan bedah terbuka atau bedah laparoskopi. Tingkat kematian NSS adalah 1%-2%. Indikasi untuk NSS: Kanker ginjal terjadi pada pasien dengan ginjal yang terisolasi secara anatomis atau fungsional di mana nefrektomi radikal akan mengakibatkan insufisiensi ginjal atau uremia, seperti ginjal yang terisolasi secara kongenital, insufisiensi atau inkompetensi ginjal kontralateral, dan kanker ginjal bilateral. Indikasi relatif untuk NSS: Pasien dengan kondisi jinak tertentu pada ginjal kontralateral terhadap kanker ginjal, seperti batu ginjal, pielonefritis kronis, atau kondisi lain yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi ginjal (misalnya, hipertensi, diabetes mellitus, stenosis arteri ginjal, dll.). Indikasi dan indikasi relatif untuk NSS tidak secara khusus terbatas pada ukuran tumor ginjal. Indikasi opsional untuk NSS: stadium klinis T1a (tumor ≤4cm), tumor yang terletak di pinggiran ginjal, kanker ginjal soliter dengan fungsi ginjal kontralateral yang normal dapat menjadi pilihan untuk melakukan NSS (tingkat bukti IIb). Pilihan pembedahan meliputi nefrektomi radikal laparoskopik dan nefrektomi parsial laparoskopik. Rute pembedahan dibagi menjadi transabdominal, retroperitoneal dan laparoskopi dengan bantuan tangan. Jangkauan dan standar reseksi sama seperti untuk bedah terbuka. Pembedahan laparoskopi diindikasikan untuk pasien dengan kanker ginjal terbatas dengan tumor terbatas pada peritoneum ginjal, tanpa invasi jaringan di sekitarnya dan tanpa metastasis limfatik atau trombosis tumor vena. Pembedahan laparoskopi juga dikaitkan dengan beberapa kematian. Perawatan invasif minimal tunggal Ablasi frekuensi radio (RFA), cryoablasi, dan ultrasonografi terfokus intensitas tinggi (HIFU) dapat digunakan untuk mengobati tumor kecil pada pasien kanker ginjal yang bukan merupakan kandidat untuk operasi. Hasil penelitian pada tingkat bukti belum tersedia dan kemanjuran jangka panjangnya tidak pasti, sehingga harus dipilih secara ketat sesuai dengan indikasi. Ketiga terapi invasif minimal ini tidak direkomendasikan sebagai pilihan pertama pengobatan untuk kanker ginjal terbatas. Indikasi untuk pengobatan invasif minimal: Pasien dengan kanker ginjal yang tidak cocok untuk pembedahan terbuka, perlu mempertahankan fungsi unit ginjal semaksimal mungkin, memiliki kontraindikasi terhadap anestesi umum, memiliki insufisiensi ginjal, dan memiliki tumor <4cm dalam diameter maksimum dan terletak di pinggiran ginjal. Embolisasi arteri ginjal yang hati-hati dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi pengobatan bedah. Embolisasi arteri ginjal pra-operasi mungkin bermanfaat dalam mengurangi perdarahan intraoperatif dan meningkatkan kemungkinan pembedahan radikal, tetapi tidak ada bukti medis kelas I-III berbasis bukti untuk mendukung hal ini. Embolisasi arteri ginjal dapat menyebabkan komplikasi seperti hematoma tempat tusukan, sindrom infark pasca-embolisasi dan infark paru akut. Penerapan embolisasi arteri ginjal secara rutin sebelum pembedahan untuk kanker ginjal terbatas tidak dianjurkan. Kanker ginjal pT1a memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 90%, sehingga terapi adjuvan tidak direkomendasikan setelah operasi. Kanker ginjal pT1b ~ pT2 memiliki metastasis pada sekitar 20%-30% pasien dalam 1-2 tahun setelah operasi, sehingga radioterapi adjuvan dan kemoterapi setelah operasi tidak dapat mengurangi tingkat kekambuhan dan metastasis, sehingga radioterapi adjuvan dan kemoterapi tidak direkomendasikan secara rutin setelah operasi. Radioterapi dan kemoterapi ajuvan tidak dianjurkan. Opsi pengobatan ajuvan yang efektif belum dieksplorasi. (ii) Pengobatan kanker ginjal progresif lokal Pengobatan yang lebih disukai untuk kanker ginjal progresif lokal adalah nefrektomi radikal, sementara reseksi kelenjar getah bening metastatik atau sumbat hemangioma perlu dipilih sesuai dengan luasnya penyakit dan kondisi fisik pasien. Tidak ada opsi pengobatan adjuvan standar setelah pembedahan. Studi awal lebih menyukai diseksi kelenjar getah bening regional atau diperluas, tetapi temuan yang lebih baru menunjukkan bahwa diseksi kelenjar getah bening regional atau diperluas hanya berguna untuk pasien pasca operasi kelenjar getah bening-negatif untuk menentukan stadium tumor (tingkat bukti Ib); karena pasien kelenjar getah bening-positif sering memiliki metastasis jauh dan memerlukan terapi medis gabungan setelah operasi, diseksi kelenjar getah bening regional atau diperluas hanya bermanfaat bagi sebagian kecil pasien. Diseksi kelenjar getah bening regional atau diperpanjang hanya bermanfaat pada sebagian kecil pasien. Sebagian besar penulis percaya bahwa stadium TNM, panjang tumor dan apakah tumor menyusup ke dinding vena cava secara langsung berhubungan dengan prognosis. Pengangkatan trombus ginjal atau/dan vena cava direkomendasikan untuk pasien dengan stadium klinis T3bN0M0. Prosedur ini tidak direkomendasikan untuk pasien dengan CT atau MRI scan yang menunjukkan invasi dinding vena cava atau dengan metastasis kelenjar getah bening atau metastasis jauh. Tingkat mortalitas untuk pengangkatan aneurisma ginjal atau vena cava adalah sekitar 9%. Tidak ada klasifikasi standar untuk emboli aneurisma vena. Klasifikasi lima tingkat Mayo Clinic direkomendasikan: tingkat 0: aneurisma terbatas pada vena ginjal; tingkat I: aneurisma menyerang vena cava inferior, dengan ujung aneurisma ≤2 cm dari pembukaan vena ginjal; tingkat II: aneurisma menyerang vena cava inferior di bawah tingkat vena hepatika, dengan ujung aneurisma >2 cm dari pembukaan vena ginjal; tingkat III: aneurisma tumbuh ke tingkat vena cava inferior di hati, di bawah tingkat diafragma; tingkat IV: aneurisma tumbuh ke tingkat vena cava inferior di hati, dengan diafragma Tingkat IV: tumor telah menginvasi vena kava inferior di atas diafragma.
Tidak ada terapi adjuvan standar setelah nefrektomi radikal untuk kanker ginjal progresif lokal. Karena kanker ginjal adalah tumor yang tidak sensitif terhadap radiasi, radioterapi saja tidak dapat mencapai hasil yang baik. Radioterapi pra-operasi umumnya kurang umum digunakan dan radioterapi pasca-operasi ke daerah tumor bed tidak dianjurkan, tetapi radioterapi intra-operasi atau pasca-operasi dapat menjadi pilihan untuk kanker ginjal stadium III yang tidak sepenuhnya direseksi atau merujuk pada pengobatan kanker ginjal metastatik.
(iii) Pengobatan kanker ginjal metastatik (stadium klinis IV)
Karsinoma sel ginjal metastatik (mRCC) harus diobati dengan kombinasi terutama perawatan medis. Pembedahan terutama merupakan pengobatan adjuvan untuk karsinoma sel ginjal metastatik, tetapi sangat sedikit pasien yang dapat mencapai kelangsungan hidup jangka panjang melalui pembedahan.
Perawatan bedah
(1) Pengobatan bedah lesi ginjal primer: Pembedahan harus lebih disukai untuk pasien dalam kondisi fisik yang baik dengan faktor risiko yang rendah. Pengangkatan lesi ginjal primer dapat meningkatkan kemanjuran IFN-α atau (dan) IL-2 dalam pengobatan kanker ginjal metastasis (level of evidence Ⅰb). Nefrektomi paliatif dan embolisasi arteri ginjal dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan hematuria berat dan nyeri yang disebabkan oleh tumor ginjal untuk meredakan gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Tingkat kematian bedah untuk kanker ginjal metastatik adalah 2% hingga 11%.
(2) Pengobatan bedah metastasis: Untuk pasien dengan metastasis terisolasi setelah nefrektomi radikal dan pasien kanker ginjal dengan metastasis terisolasi dan status perilaku yang baik, pengobatan bedah dapat dipilih. Untuk pasien dengan metastasis bersamaan, mereka dapat diobati bersamaan dengan operasi ginjal atau secara bertahap, tergantung pada kondisi fisik pasien [65].
Prinsip pengobatan metastasis tulang dari kanker ginjal: temuan klinis menunjukkan bahwa metastasis tulang mencapai 20%-25% dari situs metastasis yang disebabkan oleh RCC. Dan tingkat metastasis tulang ditemukan 40% pada pasien yang meninggal akibat RCC pada otopsi. Penanganan yang paling efektif untuk metastasis tulang adalah pembedahan untuk mengangkat metastasis. Pasien dengan lesi primer yang dapat direseksi atau lesi primer yang direseksi dengan metastasis tulang tunggal (tidak digabungkan dengan metastasis lain) harus menjalani perawatan bedah yang agresif. Pasien dengan metastasis tulang dengan tulang penahan beban yang berisiko patah tulang harus menjalani fiksasi internal profilaksis untuk menghindari patah tulang. Pembedahan ortopedi harus menjadi pilihan pertama bagi pasien yang mengalami fraktur patologis atau kompresi sumsum tulang belakang jika 3 kondisi berikut terpenuhi
(i) pasien diperkirakan akan bertahan hidup selama >3 bulan;
Status fisik yang baik;
(iii) Perbaikan kualitas hidup pasien pasca-operasi, memfasilitasi akses ke radioterapi, kemoterapi dan perawatan.
Selama 20 tahun terakhir, studi terkontrol secara acak telah gagal menunjukkan efektivitas sel LAK, sel TIL, dan IFN-γ dalam pengobatan kanker ginjal metastatik. Sejak tahun 1990-an, IFN-α dosis sedang dan tinggi atau (dan) IL-2 telah digunakan sebagai rejimen pengobatan lini pertama standar untuk kanker ginjal metastatik, dengan tingkat kemanjuran sekitar 15%. Sejumlah studi klinis telah mengkonfirmasi efektivitas IFN-α dosis sedang dan tinggi pada pasien dengan karsinoma sel bening ginjal metastasis risiko rendah dan menengah (Tingkat Bukti Ib). Dikombinasikan dengan situasi spesifik di Cina, IFN-α dosis sedang dan tinggi direkomendasikan sebagai obat dasar untuk pengobatan karsinoma sel bening ginjal metastasis (Rekomendasi Tingkat A).
Sejak tahun 2006, NCCN dan EAU telah memasukkan terapi yang ditargetkan secara molekuler (sorafenib, sunitinib, Temsirolimus, bevacizumab yang dikombinasikan dengan interferon-α) sebagai pengobatan lini pertama dan kedua untuk kanker ginjal metastasis (Level of Evidence Ib).
(1) Terapi sitokin
1. IL-2
Antara Juli 2004 dan Juni 2006, sebuah studi klinis fase III dari IL-2 rekombinan humanisasi agen tunggal (Proleukin) yang diberikan secara subkutan untuk pengobatan kanker ginjal metastatik dilakukan di Cina [73] dalam sebuah studi klinis terbuka, multisenter, dan tidak terkontrol. Empat puluh satu pasien dengan kanker ginjal metastatik yang dikonfirmasi secara patologis telah terdaftar. Mereka menerima IL-2 9MIU Q12h d1-5 pada minggu pertama, 9MIU Q12h d1-2 dan 9MIU Qd d3-5 dalam tiga minggu kedua, dan diulang setelah istirahat satu minggu.
Lima kasus dipulangkan karena efek samping toksik, 36 kasus dapat dievaluasi untuk efikasi objektif, 0 CR, 7 PR (19,4%), 16 SD (44,4%), 13 PD (36,1%), tingkat pengendalian penyakit 63,9%, median kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) belum tercapai, tetapi lebih dari 12 bulan. 12 bulan.
Reaksi merugikan yang serius (≥ grade 3) jarang terjadi dan sebagian besar bermanifestasi sebagai reaksi merugikan multi-sistemik grade 1-2 ringan sampai sedang, yaitu kelelahan (100%), demam (82,9%), nodul subkutan di tempat suntikan (68,3%), ruam/lesuamasi (43,9%), diare (24,4%), muntah (17,1%), peningkatan transaminase (39%), peningkatan kreatinin darah (39%), peningkatan Nitrogen urea (22%), anemia (12,2%), dispnea (12,2%), dll. Sebagian besar efek samping bersifat reversibel.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kemanjuran IL-2 dosis rendah hingga sedang dalam pengobatan kanker ginjal metastatik pada pasien Tiongkok sama dengan yang dilaporkan di luar negeri, dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien.
Dosis IL-2 yang direkomendasikan: 18 MIU/d IH. 5d/W × 5-8 minggu (direkomendasikan kelas B)
2.IFN-α
Dosis terapi IFN-α yang direkomendasikan (direkomendasikan kelas A): IFN-α: 9 MIU per dosis, i.m. atau IH., 3 kali/minggu selama 12 minggu. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap dari 3MIU per dosis, 3MIU per dosis pada minggu pertama, 6MIU per dosis pada minggu kedua dan 9MIU per dosis pada minggu ketiga dan seterusnya. tes darah harus dilakukan seminggu sekali selama pengobatan dan fungsi hati harus diperiksa sebulan sekali. jumlah sel darah putih <3 × 109 / L atau fungsi hati yang abnormal dan reaksi merugikan serius lainnya harus dihentikan dan pengobatan harus dilanjutkan setelah pemulihan. Jika pasien tidak dapat mentoleransi dosis 9 MIU per dosis, dosis harus dikurangi menjadi 6 MIU per dosis atau bahkan 3 MIU per dosis. Meskipun IFN-α dalam kombinasi dengan IL-2 dapat meningkatkan efektivitas pengobatan untuk mRCC, namun tidak meningkatkan PFS. (2) Terapi obat yang ditargetkan secara molekuler Sebuah studi tentang analisis keamanan dan kemanjuran sorafenib untuk pengobatan pasien Cina dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut dilakukan antara April 2006 dan Agustus 2007. Studi ini merupakan studi klinis terbuka, multisenter, dan tidak terkontrol yang mendaftarkan 62 pasien dengan kanker ginjal stadium lanjut (yang telah menerima setidaknya satu rejimen pengobatan sistemik sebelumnya). 5 pasien mengundurkan diri dari uji coba karena efek samping dan 57 pasien dapat dievaluasi. Usia rata-rata seluruh kelompok adalah 53 tahun, 43 pria menerima sorafenib 400mg bid selama setidaknya 2 bulan. Hasil: 1 CR (1,75%), 11 PR (19,3%), 36 SD (63,16%), tingkat pengendalian penyakit 84,21%, median waktu PFS 41 minggu, median kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS) tidak tercapai. Efek samping tingkat 3-4 termasuk reaksi kulit di tangan dan kaki (16,1%), diare (6,45%), hipertensi (12,9%), dan efek samping lainnya. hipertensi (12,9%), leukopenia (3,2%), dan hiperurisemia (9,7%). Tingkat pengendalian penyakit (CR+PR+SD) konsisten dengan yang dilaporkan dalam studi terkontrol double-blind acak fase III tentang sorafenib di luar negeri (uji coba TARGET). Dosis Sorafenib yang direkomendasikan 400mg bid/hari (klasifikasi B yang direkomendasikan) Pengalaman klinis di Cina dalam 2 tahun terakhir telah menunjukkan bahwa sorafenib dosis tambahan (600mg ~ 800mg bid/hari)[76] atau sorafenib (400mg bid) yang dikombinasikan dengan IFN-α (3MIU i.m. atau IH. 5 kali seminggu)[77] rejimen dapat meningkatkan efisiensi pengobatan kanker ginjal stadium lanjut (tingkat bukti IIIb), tetapi kejadian efek samping toksik terkait lebih tinggi daripada sorafenib 400mg. rejimen bid / hari. (3) Kemoterapi Agen kemoterapi utama yang digunakan untuk mengobati mRCC adalah gemcitabine, fluorouracil (5-FU) atau capecitabine, dan cisplatin. Gemcitabine yang dikombinasikan dengan fluorouracil atau capecitabine terutama digunakan untuk mRCC yang dominan sel jernih; gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin terutama digunakan untuk mRCC yang dominan bukan sel jernih; dan gemcitabine yang dikombinasikan dengan cisplatin terutama digunakan untuk mRCC yang dominan bukan sel jernih. Jika jaringan tumor mengandung komponen seperti sarkoma, adriamisin dapat dikombinasikan dengan rejimen kemoterapi. Efektivitas kemoterapi sekitar 10-15%. Kemoterapi yang dikombinasikan dengan IFN-α atau (dan) IL-2 juga belum menunjukkan keuntungan. Kemoterapi direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan karsinoma sel non-jernih metastatik (tingkat bukti III) [3]. Rating of Effectiveness in Solid Tumours (RECIST) yang baru [78] direkomendasikan untuk mengevaluasi efikasi imunoterapi atau kemoterapi untuk kanker ginjal. Radioterapi Untuk pasien dengan kekambuhan lokal pada tumor, metastasis kelenjar getah bening regional atau jauh, metastasis tulang atau paru-paru, radioterapi paliatif dapat meredakan nyeri dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup. Dalam beberapa tahun terakhir, radioterapi stereotaktik (γ-pisau, X-pisau, radioterapi konformal 3D, radioterapi termodulasi intensitas konformal) dapat memainkan peran yang lebih baik dalam mengendalikan lesi rekuren atau metastasis, tetapi harus dilakukan berdasarkan pengobatan sistemik yang efektif. Prinsip pengobatan metastasis otak dari kanker ginjal: hasil otopsi menunjukkan bahwa 15% pasien yang meninggal akibat kanker ginjal memiliki metastasis otak, dan 60%-75% pasien dengan metastasis otak memiliki gejala atau tanda klinis, terutama dimanifestasikan sebagai sakit kepala (40%-50%), gejala neurologis fokal (30%-40%) dan epilepsi (15%-20%) serta gejala dan tanda lainnya. Pengobatan pasien dengan metastasis otak dari kanker ginjal harus merupakan pengobatan komprehensif berdasarkan pengobatan internal, tetapi kortikosteroid harus ditambahkan untuk pasien dengan gejala edema serebral; untuk pasien dengan metastasis otak yang disertai dengan metastasis dari tempat lain, hormon dan radioterapi otak merupakan sarana pengobatan yang penting. Untuk pasien dengan status perilaku yang baik dan metastasis otak sederhana, operasi otak (≤3 metastasis otak) atau radioterapi stereotaktik (diameter maksimum metastasis otak ≤3 ~ 3,5 cm) atau operasi otak yang dikombinasikan dengan radioterapi lebih disukai. VI. Komplikasi bedah Apakah itu pembedahan terbuka atau pembedahan laparoskopik untuk kanker ginjal, komplikasi seperti perdarahan, infeksi, kerusakan organ perirenal (hati, limpa, pankreas, saluran pencernaan), cedera pleura, emboli paru, gagal ginjal, gagal hati dan kebocoran saluran kemih dapat terjadi dan harus dicegah dan dikelola dengan tepat. Pasien dan keluarganya harus diberitahu tentang risiko dan kemungkinan komplikasi prosedur sebelum operasi. VII. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis Selain itu, faktor-faktor seperti penilaian histologis, skor status perilaku pasien, gejala-gejala, apakah ada nekrosis jaringan pada tumor, kelainan dan perubahan pada beberapa indikator biokimia juga terkait dengan prognosis kanker ginjal. Sebelumnya diperkirakan bahwa prognosis kanker ginjal terkait dengan tipe histologis, dengan adenokarsinoma papiler ginjal dan karsinoma sel yang mencurigakan memiliki prognosis yang lebih baik daripada karsinoma sel yang jernih; adenokarsinoma papiler ginjal tipe I memiliki prognosis yang lebih baik daripada tipe II; dan karsinoma duktus pengumpul memiliki prognosis yang lebih buruk daripada karsinoma sel yang jernih. Namun, hasil penelitian multicentre pada subtipe sel dan prognosis pasien RCC [83] menunjukkan bahwa subtipe histologis bukan merupakan faktor prognostik independen dibandingkan dengan stadium TNM, penilaian kanker dan skor kebugaran, dan tidak ada perbedaan signifikan dalam prognosis antara subtipe dengan stadium tumor yang sama dan penilaian (tingkat bukti IIa). Namun, tingkat respons terhadap terapi sitokin bervariasi di antara tipe histologis mRCC, dengan pasien dengan tipe karsinoma sel jernih memiliki tingkat respons sekitar 10-20%, sementara karsinoma papiler ginjal dan karsinoma sel mencurigakan kurang diobati dengan sitokin. Faktor risiko untuk prognosis kanker ginjal metastatik.