Obstruksi usus adalah suatu kondisi di mana isi usus tidak dapat berfungsi dengan baik atau terhalang dalam perjalanannya. Menurut penyebab obstruksi, dapat dibagi menjadi obstruksi usus mekanis, obstruksi usus dinamis, dan obstruksi usus hemodinamik; menurut ada atau tidaknya obstruksi aliran darah di dinding usus, dapat dibagi menjadi obstruksi usus sederhana dan obstruksi usus yang dicekik; menurut ketinggian lokasi obstruksi, dapat dibagi menjadi obstruksi usus tinggi dan obstruksi usus rendah.
Ketika obstruksi usus sederhana terjadi, gerak peristaltik meningkat di atas obstruksi untuk mengatasi hambatan jalannya isi usus. Pada saat yang sama, rongga usus dilebarkan oleh akumulasi cairan dan gas, terutama dari sekresi gastrointestinal yang tertahan; udara yang tertelan, gas yang disebarkan ke dalam rongga usus oleh darah, dan gas yang dihasilkan oleh penguraian bakteri dari isi usus membuat sejumlah besar akumulasi gas dalam rongga usus. Semakin rendah lokasi obstruksi usus dan semakin panjang, semakin jelas dilatasi saluran usus. Di bawah obstruksi, saluran usus mengalami atrofi, kosong atau hanya menumpuk sedikit kotoran.
Pada obstruksi usus akut, saluran usus melebar dengan cepat, dinding usus menipis dan tekanan dalam lumen usus meningkat, menyebabkan gangguan aliran darah ke dinding usus pada titik tertentu. Awalnya, refluks vena tersumbat, kapiler dan vena kecil dinding usus menjadi tertekan, dan dinding usus menjadi padat, oedematous dan menebal. Akibat hipoksia, permeabilitas kapiler meningkat dan terdapat bintik-bintik perdarahan pada dinding usus, dengan eksudat berdarah yang bocor ke dalam rongga usus dan perut. Dengan berkembangnya gangguan aliran darah, selanjutnya terjadi penyumbatan aliran darah arteri dan trombosis, yang menyebabkan nekrosis iskemik pada tabung usus.
Manifestasi klinis utama dari obstruksi usus meliputi nyeri perut, muntah, distensi perut dan berhentinya buang air besar dan kelelahan, umumnya semakin tinggi lokasi obstruksi, semakin awal muntah terjadi. Tergantung pada komplikasinya, manifestasi klinis yang lebih kompleks dapat terjadi.
Dengan meluasnya penggunaan CT dan kemajuan teknologi CT, terutama penerapan CT spiral, CT memainkan peran yang semakin penting dalam diagnosis obstruksi usus. CT dapat mengungkapkan penebalan dinding usus dan suplai darah abnormal ke dinding usus yang tidak dapat diungkap oleh film polos perut atau barium enema, dan apakah ada perubahan patologis pada mesenterium dan rongga perut, dll. CT memiliki banyak keuntungan dalam mendefinisikan penyebab obstruksi, lokasi obstruksi dan menentukan pencekikan, dan penting untuk mengamati perubahan kondisi dan memandu pengobatan. Hal ini penting untuk mengamati perubahan dan memandu pengobatan. Oleh karena itu, CT dapat menjadi pilihan pertama pemeriksaan untuk obstruksi usus di rumah sakit di mana tersedia.
Waktu pemeriksaan CT paling baik dipilih untuk dilakukan sebelum dekompresi gastrointestinal, sehingga lokasi dan derajat obstruksi dapat ditentukan dengan benar. Dalam kasus di mana secara klinis tidak jelas apakah ada obstruksi usus atau obstruksi yang tidak lengkap, agen kontras yang mengandung yodium 2-4% oral dapat digunakan. Pemindaian penyempurnaan sangat bermanfaat untuk diagnosis dan harus dilakukan sebagai tes rutin untuk obstruksi usus.
I. Tanda-tanda dasar obstruksi usus
Manifestasi sinar-X.
Kelengkungan usus yang melebar terlihat dalam bentuk lengkungan pada film polos abdomen berdiri. Ketika tegangan kelengkungan usus rendah, bidang cair pada kelengkungan usus berbentuk lengkungan lebar dan panjang, kolom gas di atas bidang cair rendah dan rata, dan bidang cair menenggelamkan bagian atas dinding bawah kelengkungan usus berbentuk lengkungan, yang disebut tanda datar cair panjang; jika bidang cair pada kelengkungan usus sempit dan kolom gas tinggi, itu adalah tanda datar cair pendek, atau ada dua bidang cair yang berdekatan satu sama lain, dan kelengkungan usus tiup di atasnya terus menerus berbentuk “U” terbalik, yang menunjukkan bahwa lumen usus Jika terdapat akumulasi cairan yang besar dalam fleksur usus, gas dapat terkumpul di bawah lipatan mukosa yang menebal dan edematous di tepi rongga usus, dan serangkaian bidang cairan kecil dapat terlihat pada film polos berdiri, tersusun secara diagonal di tepi rongga usus, yang disebut tanda manik-manik. Jika lebih banyak cairan terakumulasi, cairan dapat membanjiri fleksur hepar dan limpa usus besar dan membentuk bidang cairan yang lebar di kolon transversal, atau bidang cairan paralel kecil dapat terlihat di tepi kolon asendens atau kolon desendens di kedua sisi, yang disebabkan oleh sejumlah kecil gas yang terakumulasi di bawah tepi lipatan semilunar.
Temuan ultrasonografi.
Saluran usus di atas obstruksi secara signifikan melebar dan lumen usus terisi dengan sejumlah besar cairan. Peristaltik terlihat jelas pada ujung proksimal obstruksi, dengan aliran cairan berkecepatan tinggi, aliran balik dan tanda “gas di atas air”. Pada obstruksi usus paralitik, gerak peristaltik berkurang atau tidak ada. Lipatan mukosa pada bagian longitudinal dari kolateral usus terlihat jelas dan dapat disertai dengan oedema dan penebalan, yang bermanifestasi sebagai tanda “piano key” atau “fish spur”. Pembengkokan dan pemuntiran kolateral usus dapat membentuk “tanda biji kopi”.
Temuan CT
Ketika obstruksi usus terjadi, rongga usus melebar karena cairan dan gas terakumulasi, dan semakin rendah lokasi obstruksi dan semakin lama rongga melebar, semakin jelas rongga di bawah obstruksi menjadi atrofi, kosong atau hanya dengan sedikit kotoran. Penting untuk dicatat bahwa kanal usus yang atrofi, terutama kanal mesenterika, mungkin tergeser oleh kompresi usus yang melebar; pada obstruksi tingkat rendah, jejunum bagian atas mungkin tidak melebar (terutama setelah dekompresi gastrointestinal).
Pelebaran kanal usus, dengan peningkatan diameter yang signifikan, terlihat sebagai bidang gas-cairan atau mungkin terisi penuh dengan cairan, dengan penipisan dinding usus. Kolapsnya saluran usus distal yang ditandai dan perbedaan diameter yang nyata antara ujung distal dan proksimal dari obstruksi merupakan tanda yang sangat berharga dalam diagnosis obstruksi usus.
Katup ileocecal yang melebar dapat dengan mudah disalahartikan sebagai massa, karena mungkin memiliki peningkatan yang lebih jelas pada pemindaian peningkatan dan ilusi penebalan dinding usus yang terbatas, yang dapat dibedakan dengan simetri morfologi dan adanya dilatasi kolon asendens dan ileum. Obstruksi hemikokel kanan juga dapat menyebabkan dilatasi apendiks dengan cairan, yang tampak sebagai struktur tubular kecil dengan dinding tipis dan halus yang menempel pada dinding bawah sekum yang melebar.
Obstruksi usus kerah tertutup
Obstruksi usus kerah tertutup sebagian besar disebabkan oleh torsi usus yang disebabkan oleh rotasi kolateral usus di sepanjang sumbu panjang mesenterium, dan juga dapat disebabkan oleh adhesi pita fibrosa yang mengontraksikan kedua ujung bagian tabung usus bersama-sama untuk membentuk kolateral tertutup. Hal ini dapat dilihat pada sebagian usus halus, seluruh usus halus dan kolon sigmoid.
Temuan radiografi
Rentang kecil kolateral usus berbelit-belit yang dibentuk oleh mesenterium sebagai poros, karena kontraktur edema mesenterium, kolateral membentuk susunan khusus, seperti bentuk “C”, bentuk “8”, bentuk kelopak bunga, bentuk tali pisang, dll., yang lebih mudah terlihat jika dilihat dalam posisi terlentang.
Ketika tabung usus proksimal dari kolateral tertutup terisi gas dan cairan, kolateral tertutup akan mengembang membentuk kolateral berbentuk oval dengan tepi yang halus, seperti biji kopi, sehingga disebut tanda biji kopi. Apabila fleksi usus yang tertutup terisi penuh dengan cairan, maka akan tampak sebagai massa jaringan lunak bulat dengan garis luar yang lebih jelas, yang disebut tanda pseudotumour.
Biasanya, jejunum terletak di perut kiri atas dan ileum di perut kanan bawah. Ketika usus halus diputar 180° atau ganjil, ileum bergeser ke perut kiri atas dan jejunum ke perut kanan bawah.
Pada torsi sigmoid kerah tertutup, kolon sigmoid secara nyata melebar dan dapat melebihi 10 cm dalam diameter transversal, dan dalam posisi berdiri, dua bidang cairan yang lebar terlihat. Kolon sigmoid yang melebar berbentuk tapal kuda, dengan bagian atas tapal kuda yang membulat mencapai perut bagian tengah dan atas. Pada pemeriksaan barium enema, barium mengisi bagian bawah kolon sigmoid dan berangsur-angsur menipis ke atas, dengan ujungnya mengarah ke satu sisi dalam bentuk paruh burung.
Presentasi CT
Ketika level yang dipindai melewati kolateral tertutup, mungkin tampak sebagai dua loop usus yang melebar, dan ketika level mendekati akar kolateral tertutup, jarak antara dua loop usus yang berdekatan terlihat secara bertahap mendekat, dan ketika kolateral tertutup sejajar dengan level yang dipindai, itu muncul sebagai kolateral berbentuk U yang melebar. Saat level pemindaian melewati akar dari kolateral tertutup, deformasi kanal usus terlihat, dan dalam kasus torsi usus, tampak sebagai bayangan kepadatan jaringan lunak segitiga. Ketika pemindaian melewati input dan output dari kolateral tertutup, dua loop atrofi usus yang berdekatan terlihat. Apabila sumbu panjang segmen input atau output dari kolateral tertutup sejajar dengan level CT scan, ujung input menjadi semakin tipis dan segmen output menjadi lebih tebal akibat torsi, yang muncul sebagai “tanda paruh” pada gambar CT.
Pada obstruksi usus kerah tertutup, gambar CT dari bundel pembuluh darah mesenterika juga memiliki karakteristik tertentu, yang menunjukkan bahwa pembuluh mesenterika dari kolateral usus yang melebar menyatu secara radial ke arah akar kolateral tertutup. Bayangan kepadatan jaringan lunak pusat adalah arteri mesenterika superior yang dikelilingi oleh pembuluh darah kecil yang melebar.
Kolateral tertutup bisa berkembang menjadi obstruksi usus yang tercekik, seperti dijelaskan di bawah ini.
Obstruksi usus yang sempit
Temuan CT
Bila obstruksi usus menyebabkan gangguan aliran darah di dinding usus, CT dapat disertai dengan manifestasi CT berikut ini selain tanda-tanda dasar obstruksi usus.
(1) Dinding usus menebal secara melingkar dan simetris, dengan ketebalan sekitar 0,5 ~ 1,0cm, dan dapat didistribusikan secara segmental. Dinding usus tampak bertingkat-tingkat, bermanifestasi sebagai “tanda target” atau “tanda halo ganda”, yang merupakan tanda edema submukosa yang menebal. Pada jejunum, terlihat hilangnya lingkaran usus yang melebar (lipatan Kerckring).
(2) Pada pemindaian tambahan, dinding usus tidak diperkuat atau melemah secara signifikan. Pada pemindaian tertunda, dinding usus normal tidak lagi diperkuat, sementara dinding lesi tampaknya diperkuat sejauh dinding usus normal dari waktu ke waktu.
(3) Tanda paruh halus torsi usus menjadi tanda paruh bergerigi akibat penebalan oedematosa pada dinding usus yang tersumbat dan kongesti serta oedema mesenterium.
(4) Pembuluh mesenterika kehilangan struktur normalnya dan secara bertahap menjadi lebih tebal dan lebih radial, menyebar keluar dari obstruksi.
(5) Munculnya asites. Dimulai dari jumlah yang kecil dan terkumpul di ruang peritoneal, secara bertahap menjadi jumlah yang besar dan terdistribusi secara difus, meningkatkan kepadatan rongga peritoneal dan mesenterium.
(6) Dengan adanya infark dinding usus, pneumatisasi terlihat di dalam dinding usus. Bayangan gas juga dapat dilihat pada vena mesenterika dan vena portal, dan trombosis arteri dan vena mesenterika dapat dideteksi pada pemindaian yang ditingkatkan.
Diagnosis lokalisasi
Lokasi obstruksi dapat ditentukan berdasarkan ciri morfologi kolateral usus yang melebar dan area migrasi dari saluran usus yang melebar dan atrofi. Jika jumlah kolateral usus yang melebar sedikit dan sebagian besar terletak di perut bagian atas, lokasi obstruksi berada di jejunum, dan lipatan melingkar jejunal usus yang melebar dapat terlihat. Jika sebagian besar kolateral ileum yang melebar menutupi seluruh perut dengan lebih banyak bidang gas dan cairan, dan tidak ada gas atau hanya sedikit gas di usus besar, tetapi tidak ada dilatasi atau bidang cairan, maka lokasi obstruksi berada di ileum distal. Obstruksi kolon dimanifestasikan oleh dilatasi ujung proksimal obstruksi dengan bidang gas-cairan, dan kantong kolon dan lipatan semilunar terlihat di kolon yang melebar. Usus halus sebagian besar tidak dilebarkan atau kurang dilebarkan.
Obstruksi usus dinamis sebagian besar bermanifestasi sebagai inflasi dan dilatasi difus usus kecil dan besar, dengan usus besar yang lebih jelas, dan bidang gas dan cairan terlihat di dalamnya, dan sejumlah besar gas juga dapat dilihat di perut.
Diagnosis etiologi
Penyebab obstruksi usus sangat kompleks dan bervariasi, seperti perlengketan usus, tumor primer atau sekunder, penyakit Crohn, lesi vaskular, parasit, batu tebal, massa tinja, hernia perut, divertikulitis kolon kronis, intususepsi, torsio usus dan sebagainya. CT dapat memainkan peran yang lebih besar dalam diagnosis patologis obstruksi dibandingkan dengan film polos abdomen.
Perlekatan usus menyumbang sekitar 1/3 dari obstruksi, dan penggunaan teknik jendela lebar memberikan visualisasi yang baik dari tali, lokasi dan hubungan perlekatan dengan usus dan dinding perut di sekitarnya.
Dalam kasus obstruksi usus yang disebabkan oleh tumor, CT biasanya dapat secara akurat menunjukkan lokasi tumor dan tingkat invasi jaringan dan organ di sekitarnya. Pemindaian peningkatan sangat penting untuk diagnosis dan perhatian harus diberikan untuk mencari tanda-tanda tumor lainnya seperti metastasis hati, pembesaran kelenjar getah bening dan infiltrasi usus dan organ di sekitarnya.
Pada stenosis inflamasi, penyempitan lumen usus lebih jelas terlihat pada CT daripada stenosis yang disebabkan oleh tumor.
Obstruksi usus batu empedu kurang umum dan memiliki fitur tertentu dalam presentasi CT-nya, yang dikenal sebagai triad Rigler.
(1) pneumatisasi dan dilatasi kolateral usus dengan cairan.
(2) Batu empedu kalsifikasi ektopik di perut bagian bawah.
(3) sejumlah kecil gas dalam kantung empedu atau saluran empedu.
Dalam diagnosis obstruksi usus dengan CT, masalah berikut ini juga harus dipertimbangkan: ada atau tidak adanya hernia intra dan ekstra-abdominal; adanya dua atau lebih etiologi (misalnya, adhesi dengan torsi usus atau hernia abdominal); adanya dua atau lebih lokasi obstruksi usus (misalnya, beberapa striktur usus karena tuberkulosis, obstruksi usus perekat yang luas, dll.); dan adanya malformasi usus bawaan.