Penggantian permukaan lutut total artifisial (TKA) modern telah dikembangkan selama lebih dari 30 tahun. Ada sejumlah besar data tindak lanjut pasien jangka panjang dan sistematis, baik di dalam maupun di luar negeri, dan hasilnya menggembirakan. Saat ini, penggantian permukaan lutut total artifisial telah diakui sebagai salah satu teknik bedah yang paling sukses di bidang ortopedi, dan menempati posisi yang tak tergantikan dalam pengobatan lesi lutut stadium lanjut. Penggantian permukaan lutut total artifisial tradisional memiliki sayatan bedah yang biasanya sekitar 20 CM dengan paparan jaringan lunak otot yang luas. Seringkali perlu untuk memotong titik berhenti otot femoralis medial pada patela dan memutar patela ke luar, yang menyebabkan gangguan dan kerusakan pada perangkat ekstensor lutut dan kapsul suprapatellar, dan waktu pemulihan pasien sering kali diperpanjang pada periode awal pasca operasi karena nyeri lutut yang parah dan kelemahan perangkat ekstensor lutut. Karakteristik teknis penggantian permukaan sendi lutut total invasif minimal: 1. Munculnya penggantian permukaan sendi lutut total invasif minimal pertama-tama disebabkan oleh peningkatan berkelanjutan dari instrumen bedah. Instrumen bedah tradisional berukuran besar dan besar, membutuhkan sayatan bedah yang besar dan memutar patela untuk menempatkan templat osteotomi; sementara instrumen bedah invasif minimal memastikan ketepatan bedah, instrumen ini diperkecil hingga setengah ukuran instrumen tradisional, dan beberapa templat osteotomi dirancang dengan pegangan offset, yang secara maksimal memenuhi kebutuhan bedah invasif minimal. Pada artroplasti lutut total invasif minimal, sayatan kulit biasanya kurang dari 15 cm, namun, panjang sayatan berkaitan erat dengan tinggi dan lingkar kaki pasien, dan kemampuan untuk mencapai eksposur penuh bidang bedah adalah faktor utama dalam menentukan panjang sayatan, dan sayatan harus diperpanjang tanpa ragu-ragu jika perlu, dan kualitas pembedahan tidak boleh dikompromikan untuk membabi buta. mengejar sayatan kecil. 3. Pemendekan panjang absolut sayatan bedah pasti akan membawa kesulitan tertentu pada pemaparan bidang bedah, bagaimana cara mengatasi kesulitan ini? Hal ini memperkenalkan fitur lain dari bedah invasif minimal, yaitu teknik “jendela bergerak”. Artinya, pergerakan sayatan bedah digunakan untuk meningkatkan cakupan pemaparan bidang bedah. Ketika sendi lutut berada pada sudut fleksi dan ekstensi yang berbeda, maka luas sayatan bedah juga berbeda. Bonutti dkk. menunjukkan bahwa panjang sayatan asli akan bertambah hampir 30% selama fleksi lutut 0°-90°. Secara intraoperatif, area bedah yang sesuai akan terlihat secara berurutan melalui ekstensi dan fleksi lutut secara progresif. Selain itu, ketika mengoperasi sisi medial sendi lutut, mengendurkan pengait penarik lateral akan menggerakkan sayatan bedah ke dalam, dan sebaliknya. 4. Melindungi otot femoralis medial dari invasi adalah salah satu fitur inti dari artroplasti lutut total invasif minimal. Yaitu, sebisa mungkin menghindari pemotongan tendon paha depan, mengurangi jaringan parut pada otot paha depan, melindungi kekuatan otot dari otot femoralis medial agar tidak terinvasi, dan dengan demikian alat ekstensi lutut tidak terganggu. Oleh karena itu, penelitian yang ekstensif dan mendalam telah dilakukan pada pendekatan bedah pada sendi lutut. Saat ini, tiga pendekatan berikut ini terutama digunakan: (1) Pendekatan parapatellar medial Pendekatan ini mirip dengan pendekatan tradisional untuk penggantian permukaan sendi lutut total, yang pada dasarnya merupakan versi singkat dari sayatan tradisional tetapi tidak sepenuhnya memotong tendon femoralis medial, dan pemotongan kapsul sendi dimulai dari ujung proksimal tepi atas patela (2-4 cm), dan memanjang ke arah distal di sepanjang potongan tepi bagian dalam patela hingga setinggi tuberositas tibialis. Sayatan ini sederhana, mudah digenggam, dan relatif aman karena jauh dari area struktural neurologis dan vaskular; selain itu, fleksibilitas intraoperatif kuat, dan sayatan tendon paha depan dapat diperpanjang ke arah proksimal kapan saja sesuai dengan kebutuhan bedah hingga diubah menjadi sayatan bedah tradisional. Namun, karena kebutuhan untuk memotong bagian dari tendon paha depan, sayatan bedah ini akan merusak bagian dari otot femoralis medial dan aliran darahnya, dan perangkat ekstensi lutut akan terganggu sampai batas tertentu, dan rasa sakit pasca operasi lebih jelas dibandingkan dengan pendekatan invasif minimal lainnya, dan pemulihan pasien juga lebih lambat. (2) Pendekatan subfemoral Pendekatan subfemoral pertama kali diusulkan oleh Hofmann dkk. Kapsul sendi diiris ke arah distal di sepanjang sisi parapatellar di titik tengah tepi bagian dalam patela hingga setinggi tuberositas tibialis, kemudian betis diputar ke dalam, dan perut otot vastus medialis dengan lembut diangkat ke atas, dan tepi subfemoral diiris sepanjang 2-4 cm dari titik tengah tepi bagian dalam patela ke dalam dan ke atas, dan sinovium di sekitar kapsul suprapatellar dilonggarkan, dan patela ditarik ke samping dengan mudah. Patela dapat dengan mudah ditarik ke samping. Keuntungan dari pendekatan infrapatellar adalah bahwa ini adalah pendekatan yang paling tepat secara anatomis dan merupakan satu-satunya pendekatan yang mempertahankan mekanisme ekstensi lutut yang lengkap. Pendekatan ini meminimalkan kemungkinan ketidakstabilan patellofemoral dan mal-tracking patellofemoral, dan pada saat yang sama melindungi suplai darah ke patela, sehingga mengurangi perdarahan intraoperatif. Pasien mengalami lebih sedikit rasa sakit pasca operasi. Karena bursa suprapatellar tidak disentuh, adhesi pasca operasi lebih sedikit, dan karena otot femoralis medial dipertahankan, kekuatan ekstensi lutut pasien pulih dengan sangat cepat setelah operasi, yang secara signifikan dapat mengurangi waktu istirahat pasien, dan dengan demikian mengurangi timbulnya komplikasi. Namun, pendekatan infrapatellar juga memiliki beberapa keterbatasan. Paparan area bedah sering kali tidak dapat diprediksi dan dipengaruhi oleh banyak faktor seperti posisi patela pasien, panjang tulang paha, riwayat operasi lutut sebelumnya, lokasi titik henti paha depan dan kekuatan otot paha depan, dll. Selain itu, terdapat struktur vaskular dan neurologis penting seperti arteri genioglosus dan cabang-cabangnya, pembuluh darah interoseus, dan saraf saphena di area sekitar sayatan, yang memiliki batasan tertentu pada perpanjangan sayatan. Sulit untuk memperpanjang sayatan bedah ketika visualisasi intraoperatif tidak memadai. Oleh karena itu, ketika memilih sayatan ini, indikasinya harus dikontrol dengan ketat. Pasien dengan obesitas berlebihan, tulang paha pendek, otot paha yang terlalu berkembang, perubahan hipertrofi pada sendi tulang, dan osteoporosis sering kali tidak cocok untuk rute bedah ini. (3) Pendekatan perantara femoralis medial Seperti disebutkan di atas, pendekatan parapatellar medial dapat memperoleh eksposur yang baik dari tiga kompartemen sendi lutut, tetapi lebih traumatis pada otot paha depan; sedangkan pendekatan infraspinatus femoralis medial dapat mempertahankan perangkat ekstensi lutut, tetapi tidak mungkin untuk memprediksi tingkat eksposur area bedah, dan ketangkasan intraoperatif buruk, dan sulit untuk meningkatkan eksposur area bedah dengan memperpanjang sayatan. Pendekatan peralihan femoralis medial merupakan kompromi antara keunggulan dua pendekatan sebelumnya. Pendekatan ini pertama kali diusulkan oleh Engh dkk. Setelah sayatan pada kulit dan jaringan subkutan, pita penyangga parapatellar dan kapsul sendi diiris ke bawah dari tepi atas bagian dalam patela hingga setinggi tuberositas tibialis dalam keadaan fleksi lutut 90 °, dan perut otot medial diiris secara oblik dan superior ke dalam sejauh 2-4 cm dari kutub atas bagian dalam patela ke arah serat otot medial. Patela dapat digerakkan ke luar secukupnya untuk memperlihatkan area pembedahan. Keuntungan dari pendekatan femoris intermedius medial mirip dengan pendekatan femoris intermedius inferior: dapat mengurangi trauma pada otot paha depan dan meringankan rasa sakit pasca operasi; dapat mengurangi perdarahan dan iskemia patella dengan menghindari arteri lutut yang menurun dan menjaga hemodinamik patella; dapat meningkatkan lintasan patella dan stabilitasnya dengan mempertahankan lebih banyak perlekatan tendon paha depan, dan tidak terlalu mengganggu pada alat ekstensi lutut, serta pemulihan kekuatan dan kontrol otot paha depan pasca operasi lebih cepat, sehingga dapat memperpendek waktu istirahat di tempat tidur dan waktu rawat inap. Durasi rawat inap dapat dipersingkat. Dibandingkan dengan pendekatan femoralis medial inferior, pendekatan femoralis medial tengah lebih fleksibel. Jika ada kesulitan dalam pemaparan intraoperatif, sayatan dapat diperpanjang secara miring di sepanjang arah serat otot femoralis medial untuk meningkatkan cakupan pemaparan; namun, tidak mungkin memperpanjang sayatan tanpa rasa takut, dan harus berhati-hati agar tidak merusak saraf safena dan arteri tibia. Oleh karena itu, pendekatan bedah ini tidak cocok untuk pasien yang kelebihan berat badan atau otot paha yang tidak berkembang. Selain itu, Parentis dkk. menemukan bahwa elektromiografi pasca operasi pasien yang menjalani pendekatan perantara otot femoralis medial menunjukkan fenomena pemblokiran arus aktinik otot femoralis medial, tetapi signifikansi klinis jangka panjang dari fenomena ini perlu diteliti lebih lanjut. Sebaliknya, pengamatan klinis dan tes Cybex menunjukkan bahwa pasien dengan pendekatan perantara femoralis medial memiliki pemulihan kekuatan otot paha depan yang lebih cepat setelah operasi dibandingkan dengan pendekatan parapatellar medial. Selain peningkatan pendekatan bedah, fitur lain dari artroplasti lutut total invasif minimal adalah bahwa patela tidak diputar selama sebagian besar prosedur pembedahan, dan hanya diputar pada ekstensi lutut selama perawatan permukaan patela ketika perangkat ekstensor lutut dalam keadaan lemah, sehingga menghindari tarikan yang berlebihan pada tendon paha depan dan melindungi perangkat ekstensor. Telah ditemukan bahwa penyebab fungsi paha depan yang buruk pasca operasi adalah tarikan dan putaran patela yang berlebihan saat operasi. Artroplasti lutut total invasif minimal bukan hanya tentang memperpendek sayatan, tetapi juga tentang meminimalkan kerusakan jaringan lunak, melindungi perangkat ekstensor lutut dan bursa suprapatellar dari gangguan, dan menghindari tarikan dan putaran patela yang berlebihan selama operasi. Dengan demikian, tujuan untuk mengurangi trauma dan memfasilitasi pemulihan benar-benar tercapai. Pada saat yang sama, pengejaran sayatan kecil tidak boleh menyebabkan tarikan jaringan lunak yang berlebihan, yang mengakibatkan trauma yang lebih besar daripada metode bedah tradisional. Penting juga untuk tidak mengejar sayatan kecil secara membabi buta, yang mengakibatkan paparan bedah yang tidak memadai, posisi prostesis yang buruk, dan garis gaya yang tidak normal pada tungkai bawah. Hanya dengan cara ini, tujuan sebenarnya dari artroplasti lutut total invasif minimal dapat dicapai.