Apa yang harus dilakukan bila area penahan proksimal aneurisma atau stenosis aorta toraks tidak memadai? Pada perbaikan endoluminal aneurisma aorta dan DA, penahan yang tepat dari stent endovaskular buatan (SG) pada ujung proksimal lesi sangat penting untuk keberhasilan pembukaan lumen aneurisma atau penutupan celah primer. Dalam artikel ini, zona jangkar proksimal didefinisikan sebagai jarak antara ujung proksimal aneurisma dan pembukaan arteri subklavia kiri pada ruptur primer Stanford tipe B AD atau aneurisma aorta desenden toraks (DTAA), yang disepakati oleh Dake dan Criado idealnya ≥20 mm. Pecahnya primer pada AD tipe B sebagian besar terletak di tanah genting aorta, dekat pembukaan arteri subklavia kiri, dan zona jangkar proksimal <15 mm pada sebagian kecil kasus, sehingga sulit untuk mengobatinya secara intraluminal jika tidak ada tindakan yang diambil. Tindakan penanggulangan: (1) Cakupan langsung arteri subklavia kiri, yaitu tanpa rekonstruksi arteri, SG dilepaskan segera di distal pembukaan arteri karotis komunis kiri dan secara langsung menutupi arteri subklavia kiri. Metode ini diindikasikan pada pasien dengan zona jangkar proksimal <15 mm dan jarak ≥15 mm dari pembukaan arteri karotis komunis kiri ke pelanggaran AD primer atau proksimal DTAA; penilaian pencitraan pra operasi pada arteri karotis dan arteri vertebralis dan cincin Willis sangat penting. Hal ini memiliki potensi risiko menyebabkan iskemia serebral atau ekstremitas kiri atas, tetapi sebagian besar dapat dihindari dengan kompensasi arteri vertebralis kontralateral, cincin Willis dan dinding dada serta arteri periapikal. (2) Bypass arteri tambahan (karotis komunis kanan - kiri, karotis komunis kiri - pintas arteri subklavia kiri, transeksi karotis komunis kiri proksimal, ligasi arteri subklavia kiri proksimal) yang dikombinasikan dengan perbaikan endoluminal. Untuk jarak <15 mm dari arteri karotis komunis kiri ke ruptur DA primer atau DTAA proksimal. Dua minggu setelah bypass, SG dilepaskan segera distal ke pembukaan arteri innominate. tiga kasus AD tipe B dan masing-masing satu kasus DTAA dan aneurisma arkus aorta ditangani dengan metode ini di departemen bedah vaskular Rumah Sakit Zhongshan. Di antara mereka, pasien DTAA pulih dengan baik setelah bypass, dengan infark hemisfer serebral 3 jam setelah perbaikan luminal, diikuti oleh kegagalan beberapa organ (MSOF) dan kematian, mungkin terkait dengan penurunan tekanan pada saat pelepasan. Empat kasus lainnya mengalami trombosis lengkap pada lumen pseudoluminal atau aneurisma pada segmen toraks 3 bulan setelah operasi, tanpa komplikasi endoleak atau iskemik pada tindak lanjut rata-rata 9 bulan. (3) Penerapan SG bercabang parsial pada arkus aorta. Chuter dkk. melaporkan keberhasilan perbaikan aneurisma arkus aorta dengan menggunakan metode ini dengan hasil yang memuaskan. (4) Baru-baru ini, telah ada laporan kasus keberhasilan perbaikan aneurisma arkus aorta intrakaviter dengan menggunakan SG bergigi dan arteri subklavia kiri in situ SG. Bagaimana dengan leher aneurisma aorta abdominal proksimal yang pendek? Leher proksimal aneurisma aorta abdominal sama pentingnya dengan zona jangkar proksimal, dan sebelumnya diperkirakan bahwa perbaikan intrakaviter tidak dipertimbangkan untuk aneurisma <15 mm. Penggunaan SG berjendela memungkinkan bidang jangkar proksimal melebihi tingkat arteri mesenterika renalis atau superior, atau bahkan arteri seliaka, mengurangi kejadian endoleak dan mencegah perluasan lebih lanjut dari leher aneurisma proksimal, memperluas jangkauan indikasi untuk perbaikan endoluminal, dengan hasil awal yang menggembirakan. Dari 46 arteri viseral target (10 arteri mesenterika superior dan 36 arteri renalis), semua kecuali satu arteri paranefrik berhasil dipertahankan, dengan tindak lanjut rata-rata 9,4 bulan dan satu endoleak tipe II. 45 arteri viseral yang dipertahankan adalah paten. 22 kasus dilaporkan oleh Greerlberg dkk. menggunakan SG bercabang dua pada 20 kasus dan tipe tubular pada 2 kasus, dengan tingkat keberhasilan 100%, yang melibatkan total 58 arteri viseral (terutama SG bercabang dua juga dapat digunakan untuk perbaikan endoluminal aneurisma aorta thoracoabdominal. Apakah aneurisma yang tersumbat cocok untuk perbaikan endoluminal? Tujuan utama pengobatan adalah untuk menghentikan aneurisma agar tidak meluas lebih jauh dan mencegah pecah. Hasil pengobatan yang ideal harus berupa pematenan lengkap lumen palsu, trombosis total, dan aliran normal atau meningkat secara signifikan ke lumen yang benar. Namun, karena (1) PJK kronis sering meluas ke aorta distal, menciptakan beberapa pelanggaran di dekat pembukaan arteri viseral, bahkan jika pelanggaran primer benar-benar tertutup, aliran darah masih dapat kembali ke lumen palsu melalui pelanggaran distal; (2) lamela endotel menjadi hipertrofi dan kurang patuh selama fase kronis, yang mempengaruhi aposisi ideal SG ke endotel; dan (3) pembukaan lumen palsu yang lengkap dapat menyebabkan iskemia parsial pada cabang-cabang aorta, sehingga sulit untuk menutup pelanggaran primer saja. Efek dari lumen palsu yang terbuka sebagian untuk mencegah dilatasi aorta, pembentukan aneurisma, dan ruptur masih belum pasti. Greenberg dkk. menganjurkan perbaikan thoracoabdominal terbuka untuk pasien dengan kondisi umum yang baik, dan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi operasi toraks terbuka (misalnya dengan penyakit paru yang parah), perbaikan SG gabungan dari arteri iliaka umum kiri, batang seliaka, arteri mesenterika superior, dan bypass arteri renalis bilateral, yang dikombinasikan dengan segmen penuh aorta thoracoabdominal, tetapi masih lebih rumit dan invasif. Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Zhongshan, Universitas Fudan, merangkum 141 kasus perbaikan endoluminal aneurisma jebakan tipe B dari tahun 2000 hingga 2004. Lebih dari 90% pasien mengalami trombosis lengkap pada lumen semu segmen toraks 3 bulan setelah operasi, dan lumen semu segmen abdomen tidak membesar, serta arteri viseral yang berasal dari lumen semu masih disuplai oleh aliran balik lumen semu tanpa komplikasi iskemik. Hasilnya serupa dengan yang dilaporkan oleh Nienaber et al. Meskipun ada kekurangan data tindak lanjut jangka panjang untuk menilai apakah pseudolumen segmen abdomen cenderung membesar secara progresif dalam jangka panjang, membentuk aneurisma atau meluas ke proksimal dan distal, melibatkan arteri viseral dan menyebabkan hasil yang merugikan, hasilnya setidaknya menggembirakan dalam jangka pendek dan menengah, terutama pada pasien usia lanjut, dengan jumlah komorbiditas yang tinggi, toleransi yang rendah terhadap pembedahan konvensional, dan aneurisma berdiameter >60 mm, dengan mempertimbangkan kebutuhan akan pengobatan, keamanan, harapan hidup, dan kualitas hidup. Perbaikan endoluminal adalah pilihan yang layak yang memiliki implikasi praktis untuk penelitian dan eksplorasi lebih lanjut. Bagaimana endoleak dapat dicegah? Sebagai komplikasi utama, kejadian endoleaks setelah perbaikan endoluminal aneurisma aorta toraks dan abdominal masing-masing sekitar 17,8% dan 16%. Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Zhongshan, Universitas Fudan, merangkum 102 kasus perbaikan endoluminal aneurisma koarktasio tipe B dari Agustus 2000 hingga Februari 2004, dengan 19 kasus (18,63%) endoleak proksimal tipe I pasca operasi. Insiden tipe I berkaitan erat dengan daerah anastomosis proksimal yang pendek/leher aneurisma proksimal dan morfologi yang tidak teratur pada daerah tersebut. stanley dkk. menunjukkan bahwa insiden endoleaks adalah 57% (8/14) pada mereka yang memiliki leher aneurisma proksimal ≤10 mm. Insiden endoleak setelah perbaikan endovaskular adalah 84,21% (16/19) terkait dengan fraktur tanah genting aorta. Vallabhaneni dkk. menganalisis hasil sementara dari 2.862 perbaikan AAA endoluminal di EUROSTAR hingga Juli 2000 dan menyimpulkan bahwa persistensi endoleak berhubungan erat dengan ruptur aneurisma lanjut dan abdomen terbuka menengah; Bockler dkk. merangkum 520 kasus pengobatan endoluminal AAA subrenal selama periode 6 tahun dari Agustus 1994 hingga Mei 2000, dengan 37 kasus (7,1%) pembedahan menengah Alasan utama keterlambatan konversi ke perut terbuka adalah endoleak tipe I (16 kasus). Oleh karena itu, pencegahan endoleak secara aktif bermanfaat untuk meningkatkan hasil pengobatan endoluminal. Langkah-langkah pencegahan utama meliputi: (1) penilaian pencitraan pra operasi yang cermat, termasuk jarak yang tersedia untuk anchorage proksimal dan distal, morfologi lokasi, dan keberadaan plak kalsifikasi; (2) pengukuran pra operasi yang akurat dan pemilihan SG dengan ukuran yang tepat, yang umumnya harus melebihi diameter ujung proksimal SG sebesar 15-20% (aorta toraks) atau 20-25% (aorta abdomen) dari diameter tempat anchorage; (3) memastikan SG yang memadai dan dapat diandalkan (3) Memastikan anastomosis proksimal yang memadai dan dapat diandalkan, di mana jarak anastomosis yang memadai sangat penting, sering kali mengkompensasi morfologi yang tidak teratur dari area anastomosis proksimal atau leher aneurisma proksimal dan plak kalsifikasi yang jelas, dan tindakan yang sesuai harus dilakukan untuk pasien dengan jarak anastomosis proksimal yang pendek (dengan cara yang sama seperti di atas); (4) Merancang dan mengembangkan SG anti-endoleak. SG dirancang untuk mencegah endoleak tipe I dan SG asimetris (dengan ujung proksimal yang miring, yang dapat meningkatkan jarak penahan proksimal tanpa memengaruhi pembukaan tiga cabang utama arkus aorta), serta SG yang dilapisi koagulan untuk mencegah endoleak tipe II. Penatalaksanaan endoleak tergantung pada jenis dan tingkat keparahan kebocoran: (1) Tipe I harus ditangani secara agresif. Perawatan konservatif umumnya tidak dianjurkan. (2) Tipe II dapat ditindaklanjuti bila volumenya rendah. Embolisasi intervensi pada arteri yang mengalami regurgitasi, pungsi lumbal transkateter untuk embolisasi aneurisma, penjepitan arteri laparoskopik pada arteri yang mengalami regurgitasi atau pembedahan menengah dapat dilakukan bila terjadi persisten atau memburuk. (3) Tipe III harus ditangani sedini mungkin dengan implantasi Cuff atau Extention, penyisipan SG lain di dalam SG asli, konversi ke SG AUI atau operasi revisi. (4) Tipe IV dapat sembuh sendiri dan dapat dibiarkan tanpa perawatan jika ditemukan intraoperatif. Jika bertahan selama lebih dari 30 hari, perawatan harus dilakukan untuk menyingkirkan jenis endoleaks lainnya. Bagaimana paraplegia dapat dicegah? Arteri Adamkiewicz biasanya berasal dari arteri interkostal dari T8 ke L1, dan ketika perbaikan intraluminal diperlukan untuk menutupi segmen ini dan tidak ada trombosis yang jelas pada segmen ini, arteri interkostal dapat digantikan oleh trombus. Risiko paraplegia lebih tinggi bila tidak ada trombosis yang jelas dan arteri interkostal tetap paten. Sejumlah tindakan pencegahan telah dilaporkan, seperti reimplantasi arteri interkostal, drainase cairan serebrospinal, dan membangkitkan potensi, tetapi hasilnya tidak terlalu memuaskan. Apakah perbaikan intrakaviter untuk AD tanpa gejala diperlukan? Pengobatan tradisional untuk DA tanpa gejala adalah anti-hipertensi yang agresif dan tindak lanjut yang ketat. Namun, tindak lanjut jangka panjang telah menunjukkan bahwa 20% dari pasien ini kemudian mengalami diseksi aorta dan 30% hingga 40% meninggal atau menjalani operasi untuk penyakit aorta dalam waktu tujuh tahun. Oleh karena itu, penting untuk secara aktif menunda dan menghentikan pelebaran aorta. Perbaikan SG endoluminal awal dianggap memainkan peran penting dalam hal ini: pada tahap awal penyakit, ketika flap endoluminal belum hiperplastik dan hipertrofi serta mobilitas dan kepatuhannya baik, perbaikan endoluminal memiliki peluang lebih besar untuk menutup celah secara sempurna, membiarkan lumen prostetik terbuka dan memungkinkan terjadinya trombosis total, memfasilitasi transformasi DA akut menjadi ‘hematoma intermural’, menyembuhkan dan mencegah aneurisma jauh. Pembentukan aneurisma jauh dapat dicegah. Hal ini, tentu saja, perlu dikonfirmasi dalam penelitian terkontrol acak prospektif dengan pengobatan farmakologis.