I. Latar Belakang.
Sindrom Raynaud adalah sekelompok gangguan kejang arteri perifer paroksismal yang disebabkan oleh disfungsi saraf vaskular, meskipun mudah didiagnosis karena perubahan siklik “pucat – sianotik – memerah – normal” pada warna kulit ekstremitas yang disertai rasa sakit. Meskipun mudah didiagnosis karena tanda dan gejala yang khas, terapi obat konvensional sering kali tidak efektif.
Mengingat hasil yang buruk dari perawatan medis konvensional, perawatan bedah sekarang lebih disukai. Metode pembedahan yang umum dilakukan meliputi blok saraf simpatis suprathoraks torakoskopik, simpatektomi toraks kimiawi, blok ganglion bintang, dan simpatektomi ekstra arteri. Perawatan bedah secara signifikan dapat memperbaiki gejala iskemia terminal, mempercepat penyembuhan ulkus, meredakan nyeri, mengurangi kejadian gangren dan amputasi jari tangan (kaki), serta meningkatkan kualitas hidup pasien.
Simpatektomi toraks kimiawi mudah diterima oleh pasien karena trauma yang minimal, pemulihan yang cepat, dan kemanjuran yang tahan lama. Namun, lokasi rantai saraf simpatis toraks sangat dalam sehingga mudah menyebabkan pneumotoraks dan bahkan berisiko merusak sumsum tulang belakang dengan operasi tanpa bantuan. Meskipun teknik blok rantai simpatis toraks di bawah panduan sinar-X dari mesin C-arm telah diperkenalkan di Cina, namun masih sulit untuk digunakan secara luas dalam perawatan klinis karena ambiguitas dan ketidaktepatan posisi sinar-X, yang berisiko.
Kami memiliki proyek kota yang berjudul “Blok simpatis toraks perkutan yang dipandu CT untuk pengobatan keringat di tangan” yang sedang diselidiki, dan karena penyebab penyakit Raynaud mirip dengan penyebab keringat di tangan, kami telah memperluas proyek saya ke pengobatan penyakit Raynaud.
II. Metodologi.
Keluarga pasien diberikan penjelasan rinci mengenai fitur-fitur operasional, hasil yang diharapkan dan kemungkinan komplikasi dari teknik “CT-guided transcutaneous puncture untuk diseksi rantai simpatis toraks kimiawi” dan menandatangani formulir persetujuan.
Pasien ditempatkan tengkurap di atas meja CT, kisi-kisi pemosisian ditempatkan pada kulit punggung yang sesuai dengan vertebra toraks 3 dan 4, ruang intervertebralis T34 secara akurat ditempatkan menggunakan pencitraan CT, dan vertebra atas dan bawah dipindai dengan ketebalan lapisan 3 mm, dan tingkat yang terpapar di atas tuberositas tengkorak tulang rusuk ke-4 (tidak ada tulang rusuk, proses artikular, atau lamina di luar foramen intervertebralis, yang dapat digunakan sebagai tingkat CT untuk pungsi) ditemukan dan ditargetkan sebagai tingkat akses pungsi. Titik target adalah tepi atas sendi tulang rusuk ke-4 (sesuai dengan tepi luar bawah tubuh vertebral T3 di atas kepala kecil tulang rusuk ke-4), titik masuk kulit terbaik di kedua sisi dipilih, jarak antara titik masuk dan titik target (kedalaman masuk), sudut masuk dan jarak titik masuk dari garis tengah dicatat dengan penggaris alat CT, dan sudut serta jarak relatif antara tempat tidur CT dan bingkai yang ditunjukkan pada tingkat ini dicatat.
Nyalakan garis merah pemosisian dan tandai dengan spidol pada garis merah pemosisian, titik masuk tusukan pada setiap sisi sesuai dengan jarak yang diukur sebelumnya dari garis tengah. Setelah anestesi lokal di lokasi tusukan yang dipilih, jarum ditusuk dengan jarum frekuensi radio No. 7 di bawah panduan CT pada sudut dan kedalaman yang direncanakan, dan jarum dapat disesuaikan selama prosedur dengan pemindaian CT lagi atau beberapa kali hingga ujung jarum mencapai titik target tepat di atas tepi atas sendi iga ke-4.
Gambar CT digunakan lagi untuk mengonfirmasi bahwa jarum tusukan terletak di tepi luar badan vertebra T3 di atas ruang intervertebralis T34. Tangan pasien dikeringkan dari keringat, dan suhu telapak tangan diukur dan dicatat. Pencabutan bebas dari darah, cairan dan gas, dan 3 ml lidokain 1% (mengandung 0,3 ml zat kontras injeksi iodoforesis 30%) disuntikkan pada setiap titik. Pemindaian CT menunjukkan distribusi obat yang disuntikkan: jika tepi luar posterior badan vertebra T3 di kedua sisi dan alur tulang belakang di luar kepala kecil iga ke-4 tercakup, tepi atas obat tidak melebihi dinding di luar pleura setinggi sendi tulang belakang iga ke-2.
Dan setelah 15 menit, pasien tidak mengalami mati rasa dan gangguan gerakan pada tungkai bawah, tidak ada sindrom Horner di kedua sisi, dan telapak tangan kedua tangan berubah dari basah dan dingin menjadi kering dan hangat (lebih dari 2 ° C lebih tinggi dari sebelum pemberian obat). Sisi kiri dan kanan masing-masing disuntik dengan 2,5 ml alkohol anhidrat (masing-masing 1 ml mengandung 0,9 ml alkohol anhidrat dan 0,1 ml injeksi iodoforesis 30%), dan CT diulangi setelah penarikan jarum untuk memastikan bahwa alkohol berada di luar dinding pleura yang membungkus kepala kecil iga ke-3 dan ke-4 serta sisi lateral badan vertebra T3 dan 4, dan tepi atas obat tidak melewati tepi atas badan vertebra T2 (seperti pada Gambar 3 dan 4). CT mengamati jendela paru untuk mengetahui terjadinya hemotoraks dan pneumotoraks. Oksimetri nadi, tekanan darah, dan detak jantung pasien dipantau selama perawatan. Kemanjurannya ditindaklanjuti pasca operasi.
III. Hasil
Sejak Juni 2010, kami telah menyelesaikan pengobatan enam kasus penyakit Raynaud dan mencapai hasil yang diharapkan tanpa komplikasi. Pada tindak lanjut pasca operasi 2-6 bulan, tidak ada fenomena Raynaud yang terjadi meskipun tangan pasien diletakkan di dalam air es selama 30 menit.
Makalah ini telah diserahkan ke Chinese Journal of Rheumatology untuk ditinjau karena ini adalah teknik yang orisinil.
I. Masalah dan langkah selanjutnya
1, penyakit Raynaud sering kali merupakan penyakit sekunder akibat berbagai penyakit autoimun, dalam pengobatan penyakit Raynaud pada saat yang sama, harus meminta disiplin ilmu saudara (reumatologi dan imunologi) untuk berkolaborasi dalam pengobatan penyakit aslinya.
2, meskipun media (Jiaxing TV, Nanhu Evening News, Jiaxing Daily) tentang teknologi invasif minimal kami untuk menyembuhkan penyakit Raynaud melakukan laporan, masih banyak pasien yang belum memahami informasi ini, masih kesakitan menahan siksaan penyakit Raynaud. Kami juga perlu melakukan lebih banyak publisitas melalui jaringan dan media terkait lainnya.
3, berusaha untuk publikasi awal makalah, dapat membuat teknologi ini di rekan-rekan domestik untuk mempromosikan aplikasi, agar lebih banyak pasien menghilangkan rasa sakit.
Lampiran 2: Makalah (dikirimkan ke Chinese Journal of Rheumatology dan diterima oleh.
Blok simpatis toraks perkutan yang dipandu CT untuk sindrom Raynaud
Sindrom Raynaud adalah sekelompok kejang arteri perifer paroksismal yang disebabkan oleh gangguan neurologis vaskular, meskipun mudah diobati dengan siklus paroksismal “pucat – sianotik – memerah – normal” dari warna kulit yang disertai nyeri. Meskipun diagnosis mudah dilakukan karena gejala dan tanda yang khas, terapi obat konvensional sering kali tidak efektif. Dalam makalah ini, blok simpatis toraks perkutan yang dipandu CT digunakan untuk mencapai hasil yang baik, yang dilaporkan di bawah ini.
Data klinis
1. Subjek: Enam pasien dengan sindrom Raynaud yang datang ke Rumah Sakit Pertama Kota Jiaxing, Provinsi Zhejiang, antara Oktober 2009 dan Juni 2010 untuk menerima terapi blok simpatis toraks perkutan yang dipandu CT digunakan sebagai subjek observasi setelah disetujui oleh komite etika rumah sakit dan informed consent diperoleh dari pasien: pria/wanita (1/5), usia 41-65 tahun, rata-rata 53,2 tahun, riwayat kesehatan 7-26 tahun, rata-rata 13,8 tahun. Semua pasien mengalami perubahan siklus “pucat – sianotik – memerah – normal” saat tangan mereka kedinginan, dan rasa sakit di jari-jari terasa parah selama perubahan ini, dengan serangan yang sering terjadi di musim dingin dan musim semi. Rasa sakit pada jari-jari tangan terasa intens selama periode ini dan sering terjadi selama musim dingin dan musim semi, dan kadang-kadang dapat dipicu oleh stres emosional, kegembiraan, atau memasuki ruangan ber-AC yang dingin di musim panas. Dua dari pasien memiliki kondisi yang sama di kedua kaki dan kedua tangan.
Semua pasien telah diobati dengan obat oral (nifedipine, lisinopril, prostaglandin, vitamin E dan herbal tonik hangat seperti salvia majemuk) oleh dokter penyakit dalam konvensional di beberapa rumah sakit, tetapi tidak ada perbaikan yang signifikan pada gejala-gejala yang dialami. Setelah pemeriksaan rawat inap, semua pasien didiagnosis menderita penyakit Raynaud primer, kecuali satu pasien yang positif terhadap antibodi anti-nuklir (ANA), antibodi DNA untai ganda (A-ss-DNA), dan antibodi anti-sinapsis (ACA), dengan disfagia dan jari-jari yang kaku. Pasien lainnya tidak memiliki penyakit autoimun dan memiliki penyakit Raynaud primer. Fenomena Raynaud yang khas dapat diinduksi dengan merendam kedua tangan dalam air es selama 30 menit.
2. Metode: Setelah pemeriksaan pra operasi berupa pemeriksaan darah rutin, waktu pembekuan, waktu protrombin, elektrokardiogram, serta radiografi dada frontal dan lateral dinyatakan normal, pasien dan keluarga diberikan penjelasan rinci tentang fitur operasi, efek yang diharapkan, dan kemungkinan komplikasi dari teknik “CT-guided percutaneous thoracic sympathic chain block” serta menandatangani formulir persetujuan. Setelah tes kulit alergi yodium negatif, kanula dipasang untuk infus intravena. Pasien diminta untuk berbaring tengkurap di atas meja CT dan elektrokardiogram (EKG), tekanan darah non-invasif (NIBP), saturasi oksigen nadi jari (SPO2), dan suhu telapak tangan (T) kedua tangan direkam dengan menggunakan monitor tanda-tanda vital multifungsi.
Ruang intervertebralis T34 secara akurat ditemukan dengan menggunakan gambar lokalisasi CT dan badan vertebra atas dan bawah dipindai dengan ketebalan lapisan 3 mm, titik masuk kulit terbaik di kedua sisi dipilih dan ditandai, titik tusukan yang dipilih ditusuk dengan jarum frekuensi radio No. 7 di bawah panduan CT sesuai dengan sudut dan kedalaman yang diukur setelah anestesi lokal, dan proses masuknya jarum dapat disesuaikan dengan pemindaian CT lagi atau beberapa kali hingga ujung jarum mencapai badan vertebra T3 anterior lateral tepat di atas tepi atas sendi iga ke-4. Rekonstruksi setelah CT scan menunjukkan bahwa larutan yang disuntikkan menutupi tepi luar posterior kedua sisi badan vertebra T3 dan alur tulang belakang di luar kepala kecil tulang rusuk ke-4, dan tepi atas larutan mencapai tepat di luar dinding pleura setinggi sendi tulang rusuk ke-3.
Pasien diobservasi selama 15 menit, tidak ada mati rasa atau gangguan gerakan pada tungkai bawah, tidak ada sindrom Horner secara bilateral, dan tangan menjadi hangat. 2,5 ml alkohol anhidrat (masing-masing 1 ml mengandung 0,9 ml alkohol anhidrat dan 0,1 ml injeksi iodoforesis 30%) disuntikkan ke masing-masing sisi kiri dan kanan. Setelah menarik jarum, CT scan lagi untuk mengamati aliran alkohol yang disuntikkan di luar dinding pleura, dan mengamati jendela paru-paru tanpa terjadinya hemotoraks atau pneumotoraks untuk mengakhiri operasi. Tanda-tanda vital pasien seperti oksimetri nadi, tekanan darah, denyut jantung, suhu telapak tangan, dan amplitudo gelombang volume nadi dimonitor selama perawatan. Pada hari kedua, minggu pertama, bulan pertama, ketiga dan keenam setelah operasi, tangan pasien kembali direndam dalam air es selama 30 menit untuk mengamati apakah fenomena Raynaud dapat ditimbulkan kembali.
II. Hasil
Keenam pasien dirawat di rumah sakit dan menjalani pemeriksaan tambahan rutin pra operasi yang normal. Semua pasien berhasil ditusuk ke titik target dengan panduan CT, dan tidak ada hemotoraks atau pneumotoraks yang terjadi. Setelah penyuntikan anestesi lokal, CT scan sebagian besar menunjukkan bahwa obat mengalir di luar dinding pleura di sepanjang sisi lateral badan vertebra T3 dan 4, sebagian membungkus kepala kecil iga ke-3 dan ke-4, dengan distribusi tertinggi ke atas ke tepi bawah kepala kecil iga ke-2. Lima menit setelah penyuntikan anestesi lokal, tangan pasien berubah dari “dingin” menjadi “hangat”, suhu telapak tangan meningkat rata-rata 3,1 ℃, amplitudo gelombang volume denyut nadi meningkat rata-rata lebih dari 55%, saturasi oksigen nadi jari juga meningkat secara signifikan, detak jantung dan tekanan darah tidak berubah secara signifikan. Tidak ada perubahan yang signifikan pada denyut jantung atau tekanan darah. Denyut jantung (HR), tekanan darah non-invasif (NIBP: sistolik SBP, diastolik DBP), saturasi oksigen nadi jari (SPO2), amplitudo gelombang volume denyut nadi (A), dan temperatur telapak tangan (T) kedua tangan berubah sebelum dan sesudah injeksi.
Tidak ada sindrom Horner yang terjadi pada pasien mana pun setelah injeksi alkohol anhidrat dan pasien berjalan kembali ke bangsal. Setelah operasi, kedua tungkai atas terasa hangat dan jari-jari kedua tangan berubah dari kaku menjadi lembut dan dapat mengepalkan tangan. Pada hari kedua, minggu pertama, bulan pertama, ketiga dan keenam, pasien diminta untuk merendam tangannya di dalam air es lagi selama 30 menit, dan tidak ada lagi fenomena Raynaud yang dapat ditimbulkan. Dalam satu kasus, disfagia sindrom CREST tidak membaik secara signifikan, dan dalam satu kasus, keringat pada punggung bawah, perut bagian bawah, dan kedua tungkai bawah meningkat setelah operasi dibandingkan dengan periode sebelum operasi.
Diskusi
Sejak tahun 1862, ketika dokter Raynaud dari Prancis pertama kali melaporkan 25 kasus penyakit iskemik episodik pada jari-jari tangan yang disebabkan oleh kejang arteri jari dan menamakannya sebagai penyakit Raynaud, orang-orang telah tertarik dengan warna khas paroksismal “pucat – sianotik – memerah – normal” pada kulit ekstremitas, yang dipicu oleh rangsangan dingin atau kegembiraan emosional. Sindrom ini ditandai dengan siklus “pucat – sianotik – memerah – normal” paroksismal yang disertai nyeri.
Saat ini diperkirakan bahwa patogenesis sindrom ini didasarkan pada kejang yang parah pada otot kecil dan arteri jari (kaki), menyebabkan iskemia jaringan (fase pucat), hipoksia dan akumulasi metabolit (fase sianotik), diikuti oleh vasodilatasi, pengisian jaringan dan reperfusi (fase memerah), perbaikan hipoksia dan penghilangan akumulasi metabolit (kembali normal) [1]. Penelitian telah menunjukkan bahwa saraf otonom dan sensorik perivaskular, sel endotel pembuluh darah dan otot polos pembuluh darah semuanya terlibat dalam regulasi vasodilatasi, dengan hipereksitabilitas simpatis toraks yang mungkin menjadi penyebab utama tanda ini.
Mengingat hasil yang buruk dari perawatan medis konvensional, perawatan bedah sekarang lebih disukai. Metode pembedahan yang umum digunakan termasuk blok saraf simpatis suprathoracic thoracoscopic, simpatektomi toraks kimiawi, blok ganglion stellata [5] dan reseksi ujung saraf simpatis ekstra arteri. Perawatan bedah secara signifikan dapat memperbaiki gejala iskemia terminal, mempercepat penyembuhan ulkus, meredakan nyeri, mengurangi kejadian gangren dan amputasi jari tangan (kaki), serta meningkatkan kualitas hidup pasien.
Simpatektomi toraks kimiawi mudah diterima oleh pasien karena trauma yang minimal, pemulihan yang cepat, dan kemanjuran yang tahan lama. Namun, lokasi rantai saraf simpatis toraks sangat dalam sehingga mudah menyebabkan pneumotoraks dan bahkan berisiko merusak sumsum tulang belakang dengan operasi tanpa bantuan. Meskipun teknik blok rantai simpatis toraks di bawah panduan sinar-X dari mesin C-arm telah diperkenalkan di Cina, namun masih sulit untuk digunakan secara luas dalam perawatan klinis karena ambiguitas dan ketidaktepatan posisi sinar-X.