Insiden dan deteksi nodul tiroid telah meningkat secara dramatis, menjadikannya kondisi klinis yang umum. Penggunaan teknik pencitraan modern secara luas, terutama ultrasound frekuensi tinggi, telah menyebabkan deteksi sejumlah besar nodul tiroid fisiologis (misalnya kista retensi glial), nodul jinak (misalnya adenoma, adenoma, peradangan) dan nodul ganas (bahkan kanker tiroid mikroskopis subklinis dengan ukuran beberapa milimeter). Peningkatan kejadian dan deteksi ini pasti disertai dengan peningkatan permintaan untuk pengobatan, terutama karena konsep pengobatan untuk melindungi fungsi tiroid dan menghilangkan bekas luka bedah telah memenangkan hati pasien, dan pengobatan yang beragam dan minimal invasif untuk nodul tiroid adalah jalan ke depan. Panduan gambar ultrasonografi dan teknologi koagulasi ablasi termal adalah teknologi utama untuk mencapai pengobatan yang beragam dan invasif minimal.
Di Tiongkok, setelah 11 tahun eksplorasi dan penelitian, ablasi termal perkutan yang dipandu ultrasound untuk nodul tiroid telah memasuki tahap utama pematangan dan berkembang secara bertahap, dengan puluhan ribu pasien nodul tiroid mendapat manfaat dari efek multipel dan minimal invasif dari pengobatan ablasi termal. Meskipun jumlah kasus yang direseksi dengan pembedahan masih mendominasi komposisi, karena keragaman dan kompleksitas nodul tiroid dalam hal jumlah, ukuran, sifat dan usia onset, menjadi semakin sulit untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan pendekatan bedah tunggal untuk nodul tiroid. Penelitian ilmiah, praktik terstandardisasi dan promosi yang teratur adalah sikap yang harus dipegang untuk mempromosikan perkembangan teknologi ablasi termal yang sehat.
I. Indikasi dan kontraindikasi untuk ablasi termal nodul tiroid
(A) Indikasi
1. Nodul tiroid jinak: adenoma, adenoma nodular, kista retensi glial lebih dari 2 cm, inflamasi Hashimoto seperti massa.
Pengobatan nodul jinak mengikuti prinsip-prinsip dasar pembedahan dan menekankan pentingnya nodul “simtomatik, menonjol (estetika) dan fungsional” sebagai tiga tolok ukur untuk pengobatan. Empat nilai khusus dari kondisi fisik khusus, usia khusus, perkembangan khusus dan riwayat perawatan khusus diprioritaskan.
2. Hipertiroidisme: Reseksi bedah adalah pengobatan penting untuk hipertiroidisme, dan ablasi termal dapat digunakan sebagai alternatif pembedahan untuk hipertiroidisme. Namun demikian, urutan pengobatan untuk hipertiroidisme harus “medis pertama, bedah kedua”, dan begitu penyakit telah memasuki tahap bedah, pendekatan pengobatan “ablasi pertama, reseksi kedua” harus dieksplorasi. Risiko “ablasi termal tanpa memandang penyakit dan stadium” harus ditolak.
3. Nodul tiroid ganas: terutama untuk karsinoma terdiferensiasi dengan diagnosis yang jelas.
(1) Karsinoma mikroskopis (TMC) berdiameter kurang dari 1cm, tunggal atau multipel, dapat direkomendasikan untuk intensitas A.
(2) Diameter lebih besar dari 1cm atau bahkan melekat pada selubung tetapi tanpa infiltrasi dengan struktur sekitarnya.
(3) dengan tidak lebih dari tiga metastasis kelenjar getah bening regional pada sisi yang sama.
(4) Tidak direkomendasikan jika terdapat beberapa metastasis kelenjar getah bening regional di leher secara bilateral.
4. Karsinoma yang dibedakan dengan metastasis kelenjar getah bening di leher
Jika metastasis kelenjar getah bening muncul kembali setelah tiroidektomi total, diseksi kelenjar getah bening serviks, atau perawatan pembersihan kuku yodium, ablasi termal diindikasikan kecuali jika lesi tidak jelas pada pencitraan ultrasound.
(ii) Kontraindikasi
1.Adhesi parah antara nodus dan esofagus, trakea dan saraf, yang tidak dapat dipisahkan.
2.Disfungsi koagulasi yang parah, atau mereka yang belum mencapai waktu standar penghentian obat pengaktif stasis darah jangka panjang.
3, nodul kalsifikasi yang parah, di mana diperkirakan akan terjadi kesulitan ekstrem dalam mengakses jarum dengan tusukan
4, mereka yang memiliki lokasi nodul yang abnormal, yang mengakibatkan rute akses tusukan yang sangat berbahaya
5. Mereka yang menderita batuk parah, asma, atau erupsi.
Perbandingan berbagai cara dan keuntungan pengobatan ablasi termal nodul tiroid
1.Ablasi gelombang mikro memiliki kecepatan pemanasan yang cepat, rentang pemanasan yang besar, rentang aplikasi yang luas, efek hemostatik yang kuat, dan risiko kerusakan jarum.
2.Ablasi frekuensi radio lebih lambat dari microwave, dan jangkauan ablasi lebih kecil dari microwave, tanpa risiko kerusakan jarum tetapi dengan risiko sengatan listrik.
3 . Ablasi laser lebih cepat dan dapat menyebabkan penguapan, dengan rentang ablasi terbatas, efek hemostatik yang lemah, dan risiko karbonisasi dan fraktur serat optik.
Keuntungan klinis dan masalah pengobatan ablasi termal nodul tiroid
(a) Keuntungan klinis terutama tercermin dalam ketepatan, invasif minimal, kemanjuran yang tepat, perlindungan fungsi, tingkat kekambuhan yang rendah dan pengulangan
1. Ini adalah alat pengobatan yang merespons kebutuhan pasien.
2. perlakuan ilmiah berarti didukung oleh dasar ilmiah dan teknologi
3. adalah perawatan dengan jaminan keamanan.
4. Ini adalah perawatan invasif minimal atau bahkan ultra-minimal invasif dalam arti sebenarnya.
(ii) Masalah utama terletak pada kurangnya standardisasi dalam proses pengembangan dan promosi. Penelitian ilmiah dasar klinis masih lemah.
1. Tingkat penyerapan di zona ablasi sangat bervariasi di antara individu, dan masalah mempromosikan penyerapan belum terpecahkan.
2. Nama-nama prosedurnya tidak seragam, dan sebagian judulnya kurang ilmiah dan bahkan jelas-jelas menyesatkan, seperti “superkonduktor” dan “empat dimensi”.
3. Tingkat teknis praktisi sangat bervariasi, dan kualifikasinya tidak cukup terbukti.
4.Standar tempat perawatan tidak seragam, atau bahkan terlalu sederhana.
5. Kurangnya perhatian yang diberikan pada manajemen anestesi ablasi, dan kurangnya tindakan manajemen anestesi profesional.
Bahaya keamanan dan tindakan pencegahan ablasi termal nodul tiroid
(I) Risiko keselamatan
1. Kerusakan termal pada struktur sekitar kelenjar tiroid terutama melibatkan saraf, trakea, esofagus dan kelenjar paratiroid.
2. Cedera akibat tertusuk jarum pada struktur peri-tiroid terutama yang melibatkan pembuluh darah, esofagus dan trakea.
3. Perdarahan intraoperatif dan perdarahan pasca operasi yang tertunda.
4. Ablasi yang tidak tepat dan tidak lengkap.
5. Lesi terlewatkan dan tidak sepenuhnya diobati.
(ii) Tindakan pencegahan
1.Metode isolasi cairan adalah tindakan yang sangat penting untuk mencegah cedera termal dan mencegah cedera tertusuk jarum. Isolasi sekaligus, isolasi dinamis, isolasi lindung nilai.
2, metode dayung batang jarum adalah teknik pelengkap yang penting untuk metode isolasi cairan.
3, metode menyeret batang jarum adalah teknik pelengkap yang penting untuk metode isolasi cairan.
4.Metode penyisipan jarum dengan panas adalah teknik yang sangat baik untuk meningkatkan kehalusan penyisipan jarum dan untuk menghindari kerusakan yang tidak disengaja oleh penyisipan jarum yang keras.
5. Metode biopsi jarum kasar setelah gangguan aliran darah adalah metode yang efektif untuk mengurangi perdarahan dari biopsi tusukan nodus dengan suplai darah yang kaya.
6. Ablasi setelah gangguan aliran darah adalah metode yang efektif untuk mengurangi perdarahan dalam ablasi nodul folikel lunak yang kaya darah, kaya koloid, dan lembut.
7. Ablasi termal pada lokasi perdarahan adalah metode yang paling efektif untuk menghentikan perdarahan dengan cepat selama prosedur
8. Penggunaan mode observasi aliran darah CDFI/CEUS yang efektif dapat mendeteksi area ablasi yang tidak tepat waktu dan memandu ablasi lengkap.
9. Pencitraan ultrasonografi definisi tinggi dan manajemen penomoran multi-nodul.
V. Fitur inti dan keuntungan dari ablasi termal nodul tiroid yang diikuti dengan biopsi tusukan
1. Sebuah studi sampel besar telah mengkonfirmasi bahwa kemampuan untuk melakukan biopsi tusukan setelah ablasi termal tanpa mempengaruhi kebenaran pembacaan patologi adalah fitur inti dari kemampuan untuk melakukan biopsi tusukan setelah ablasi termal.
2. Keuntungan biopsi tusukan pasca-ablasi: dapat secara efektif mengurangi perdarahan tusukan; dapat meningkatkan kualitas pembentukan spesimen nodul folikel yang longgar dan kaya gelatin dan memfasilitasi diagnosis patologis.
Perlindungan saraf serviks yang terkait dengan ablasi termal nodul tiroid
Tergantung pada lokasi nodul, sangat penting untuk melindungi saraf vagus, saraf laring berulang, saraf laring superior, saraf simpatis (terutama ganglion simpatis), saraf pleksus brakialis, saraf kolateral, saraf aurikularis mayor, dan saraf hipoglosus. Isolasi cairan adalah tindakan perlindungan utama.
VII. Pemilihan jalur untuk ablasi termal nodul tiroid
1. Rute jarum tusuk harus mengikuti prinsip pemilihan jarak yang paling nyaman, paling aman dan terpendek.
2. Isi bagian pencitraan ultrasound dari jarum tusukan harus mengandung nodul tiroid, trakea, esofagus dan pembuluh darah (setidaknya arteri karotis umum).
3. Pandangan melintang atau melintang miring dianjurkan untuk memandu jarum, dan pandangan longitudinal tiroid sangat dihindari.
4. Dua pendekatan utama adalah dari dalam ke luar dan dari luar ke dalam. Pilihan orientasi tergantung pada lokasi dan ukuran nodul. Secara umum, pendekatan luar-dalam lebih disukai untuk mengurangi cedera pada sternokleidomastoid dan otot menelan dan untuk menghindari cedera langsung pada trakea dan esofagus.
Delapan, posisi pasien pengobatan ablasi termal nodul tiroid dan pemilihan orientasi operator
1. Pasien harus ditempatkan dalam posisi terlentang, dengan atau tanpa benda lunak setinggi sekitar 5 cm di bawah bagian belakang bahu. Leher sedikit hiperekstensi. Lepaskan pakaian dalam (bra) jika memungkinkan.
2. Operator dapat duduk di sisi kepala pasien atau di sisi kiri atau kanan. Saat duduk di sisi kepala pasien, penting untuk dicatat bahwa orientasi probe ultrasound berbeda dengan duduk di kedua sisi untuk menghindari kebingungan antara orientasi kiri dan kanan gambar.
9. Manajemen steril ablasi termal nodul tiroid
1. Harus dilakukan di ruang operasi yang layak atau ruang intervensi yang dilengkapi dengan fasilitas sterilisasi.
2. Pasien harus mengenakan topi bedah untuk menutupi rambut mereka
3. Desinfeksi leher harus cukup besar dan tidak terlalu terbatas pada area leher anterior
4. Lembaran handuk steril harus cukup besar untuk menutupi area leher anterior dan tidak boleh terlalu terbatas pada area leher anterior. Mulut, hidung, mata dan dada pasien harus ditutupi. Hindari handuk bedah tiroid yang berat sebanyak mungkin karena tidak ada bingkai kepala yang digunakan.
X. Manajemen anestesi untuk ablasi termal nodul tiroid
1. Pasien mengenakan masker oksigen atau tabung oksigen hidung untuk suplai oksigen secara terus-menerus.
2. Anestesi lokal direkomendasikan di area ablasi leher, dengan memperhatikan kontrol jumlah total lidokain; tidak diperlukan anestesi pleksus servikal atau anestesi intravena, tetapi sedasi dan tindakan lain harus digunakan sebagaimana mestinya.
3. Seorang ahli anestesi profesional harus membantu dalam manajemen di tempat, mengendalikan keadaan tekanan darah, denyut jantung dan pernapasan yang tidak stabil, dan menangani keadaan darurat.
Manajemen penomoran ablasi termal nodul tiroid
1. Harus ada tim ablasi khusus atau kelompok perawatan ablasi. Pasien harus diperiksa dengan cermat oleh operator utama sebelum prosedur untuk menentukan jumlah, lokasi, ukuran, sifat gambar USG, tingkat suplai darah, dan sifat patologis nodul yang akan diobati.
2. jalur tusukan yang telah ditentukan sebelumnya untuk setiap nodul, sehingga ada hitungan pra-operasi dan tidak ada kebingungan intraoperatif.
3. Mengadopsi manajemen penomoran nodal untuk beberapa nodul dan menandai perkiraan orientasi dan ukuran setiap nodul pada skema anatomi tiroid. Asisten ablasi segera mengingatkan operator tentang nodul yang di ablasi dan jumlah nodul yang belum di ablasi.
Penilaian intraoperatif segera terhadap efektivitas ablasi termal nodul tiroid
Ultrasonografi diandalkan untuk menilai kelengkapan dan kecukupan ablasi secara dinamis.
1. Ultrasonografi pra-ablasi segera.
2. Ultrasonografi langsung selama ablasi.
3 . Ultrasonografi pasca-ablasi segera.
Ablasi bertahap nodul besar
Penting untuk mengkomunikasikan dan menginformasikan kepada pasien sebelumnya untuk mengurangi kesalahpahaman dan perselisihan.
1.Nodul lebih dari 4 cm.
2.Nodul yang menonjol ke dalam sternum posterior.
3.Beberapa nodul yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang parah.
4. Hipertiroidisme.
XIV. Tindak lanjut pasien setelah ablasi
(i) Isi tindak lanjut
1. Pemeriksaan ultrasonografi kelenjar tiroid dan leher.
2. Indikator fungsi tiroid dan antibodi terkait.
3. Skala penilaian gejala klinis pasien.
(ii) Penilaian efikasi
1. Tingkat residu biopsi nodul.
2. Kelengkapan nekrosis di zona ablasi.
3 . Tingkat pengurangan volume di zona ablasi.
4. Tingkat pelestarian atau pemulihan jaringan kelenjar normal.
5. Fluktuasi indikator fungsi tiroid dan kebutuhan untuk manajemen klinis.
6. Insiden nodul neoplastik atau metastasis kelenjar getah bening.
XV. Disposisi kekambuhan setelah ablasi karsinoma terdiferensiasi
1.Identifikasi kanker berulang dengan pencitraan ultrasound + biopsi tusukan.
2.Pengelolaan kanker berulang dengan re-ablasi lokal.
3.Penggunaan eugenol secara rasional.