Kanker payudara tetap merupakan tumor yang paling umum di kalangan wanita. Insidensinya terus meningkat dalam beberapa tahun terakhir, tetapi tingkat kematian telah menurun, dikaitkan dengan diagnosis dini kanker payudara dan perbaikan dalam teknik bedah dan radioterapi.
Selain itu, pengobatan obat baru yang ditargetkan telah secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien kanker payudara. Meskipun ada kemajuan signifikan dalam teknologi pengobatan, kanker payudara tetap menjadi penyebab utama kedua kematian akibat kanker pada wanita. Artikel ini mengulas kemajuan terbaru dalam pengobatan kanker payudara, dengan fokus pada bagaimana mengindividualisasikan pengobatan sesuai dengan biologi tumor pasien dan subtipe molekuler di era terapi kanker payudara yang ditargetkan.
Kanker payudara stadium awal
Diagnosis
Pedoman untuk diagnosis kanker payudara stadium awal sejauh ini belum banyak berubah. Program Skrining Payudara NHS di Inggris merekomendasikan skrining mamografi rutin untuk orang berusia antara 47 dan 73 tahun. Baik pria maupun wanita harus mengunjungi spesialis payudara setempat sesegera mungkin (biasanya dua minggu) untuk menghindari penundaan pengobatan, dan mammogram, USG payudara dan biopsi biasanya harus dilakukan sesuai kebutuhan.
Pengobatan lokal
Perawatan bedah harus menyeluruh. Terapi radiasi yang diikuti dengan operasi konservasi payudara dan mastektomi total pada dasarnya akan memberikan waktu bertahan hidup yang sama bagi pasien. Untuk perawatan bedah kanker payudara, luas eksisi harus setidaknya 1mm dari tepi benjolan dan harus memiliki hasil kosmetik yang baik. Mastektomi dianjurkan dalam kasus berikut: jika ukuran benjolan tidak cocok untuk operasi konservasi payudara, jika benjolan multifokal, jika benjolan terlalu besar untuk mencapai hasil kosmetik yang baik bahkan dengan operasi konservasi payudara, atau jika pasien menginginkannya. Perawatan ajuvan pra-operasi untuk mengurangi ukuran benjolan semakin direkomendasikan dan dapat meningkatkan peluang operasi konservasi payudara.
Pembedahan kelenjar getah bening aksila
Bersamaan dengan diagnosis kanker payudara, pemeriksaan ultrasonografi kelenjar getah bening aksila ipsilateral atau biopsi kelenjar getah bening yang dicurigai harus dilakukan untuk menentukan stadium kanker payudara. Jika kelenjar getah bening aksila negatif, biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB) dilakukan, biasanya bersamaan dengan operasi payudara. Sebelumnya, pada pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif, diseksi kelenjar getah bening aksila total (ALND) juga dilakukan. Tujuan utama ALND adalah untuk mengurangi kekambuhan aksila. Faktanya, pada 50% pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif, tidak ada invasi kelenjar getah bening aksila lainnya yang terdeteksi setelah ALND. Haruskah pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif menjalani ALND lebih lanjut? Studi klinis Z0011 menjawab pertanyaan ini.
Studi ini adalah studi terkontrol acak fase 3 dengan lebih dari 800 pasien kanker payudara. 891 pasien diacak ke kelompok SLNB saja (446) atau kelompok ALND lebih lanjut (445). Semua pasien menjalani mastektomi segmental dan radioterapi payudara dengan terapi ajuvan sistemik sesuai indikasi. Pada median tindak lanjut 6,3 tahun, tingkat kekambuhan payudara 5 tahun masing-masing adalah 3,7% dan 2,1% pada kelompok ALND dan SLNB, dan tingkat kekambuhan kelenjar getah bening 5 tahun masing-masing adalah 0,6% dan 1,3%.
Hasil uji coba Z0011 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan, kelangsungan hidup bebas penyakit, dan tingkat kekambuhan lokal untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening anterior positif dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila, yaitu dalam hal ini, pasien dengan kanker payudara kelenjar getah bening anterior positif tidak mendapat manfaat dari diseksi kelenjar getah bening aksila lebih lanjut.
Hingga saat ini, tidak ada konsensus internasional tentang apakah pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif pada kanker payudara harus menjalani ALND lebih lanjut. Pedoman terbaru menunjukkan bahwa untuk pasien yang menjalani operasi konservasi payudara setelah radioterapi, jika satu atau dua kelenjar getah bening sentinel positif, ALND lebih lanjut mungkin tidak diperlukan.
Terapi ajuvan berdasarkan subtipe patologis dan molekuler kanker payudara
Pada pasien reseptor estrogen-positif dengan stadium konvensional yang buruk, terdapat heterogenitas dalam stadium molekuler dan sensitivitas terhadap kemoterapi dan responsif terhadap terapi endokrin. Prognosis stadium yang lebih buruk karena stadium T yang tinggi dan kelenjar getah bening yang positif dapat dipengaruhi oleh sejumlah fitur biologis molekuler yang baik, seperti kepositifan reseptor hormon, ekspresi Ki-67 yang rendah, dan risiko rendah untuk gen 21.
Tes profil tunggal dan multigene dapat memberi kita lebih banyak informasi ketika ada ketidakkonsistenan dalam pementasan dan stadium, tetapi keuntungan dari pengujian multigene saat ini terutama dalam prediksi prognosis, dan prediksi hasil pengobatan belum terbukti lebih lanjut.
Kemoterapi standar harus dihindari pada pasien dengan patologi stadium buruk yang memiliki responsif hormon yang baik, Her2 negativitas dan proliferasi rendah (risiko rendah untuk ekspresi gen 21 atau 70). Yang paling penting adalah membedakan antara pasien yang reseptor estrogennya positif dan yang negatif, karena pengobatan dan prognosis untuk kedua kelompok pasien ini sangat berbeda.
Kemoterapi ajuvan untuk kanker payudara stadium awal
Tujuan dari 5 tahun pertama terapi hormonal adjuvan adalah untuk meningkatkan peluang penyembuhan dengan menghilangkan lesi mikrometastatik. Sekitar 80% pasien kanker payudara adalah reseptor estrogen positif dan untuk pasien-pasien ini, pengobatan tamoxifen ajuvan selama lima tahun mengurangi tingkat kekambuhan sebesar 41% dan tingkat kematian sebesar 31%. Untuk pasien kanker payudara pra-menopause, tamoxifen tetap menjadi standar perawatan.
Untuk pasien kanker payudara pasca-menopause, penelitian telah menunjukkan bahwa aromatase inhibitor lebih unggul daripada tamoxifen. Data dari dua penelitian besar, ATAC dan BIG1-98, menunjukkan bahwa anastrozole dan letrozole lebih efektif daripada tamoxifen.
Penting untuk memantau kepadatan tulang pada pasien yang diobati dengan aromatase inhibitor; jika osteoporosis berkembang, suplemen kalsium dan vitamin D harus ditambahkan, bersama dengan bifosfonat dan Prolia (denosumab) jika perlu. Pada pasien dengan diagnosis kanker payudara pra-menopause, penggunaan aromatase inhibitor pasca-menopause (efek fisiologis atau kemoterapi) tetap bermanfaat.
Terapi adjuvan hormonal setelah 5 tahun
Pasien dengan kanker payudara reseptor estrogen-positif cenderung kambuh setelah 5 tahun. Pada pasien menopause yang telah diobati dengan tamoxifen selama 5 tahun, pengobatan dengan inhibitor non-aromatase letrozole mengurangi risiko relatif sebesar 42%. Untuk pasien yang telah diobati dengan tamoxifen selama 5 tahun dan tidak menopause, atau yang tidak dapat mentolerir inhibitor aromatase, pasien mungkin mendapat manfaat dari penggunaan tamoxifen yang berkelanjutan.
Hasil studi ATLAS internasional (membandingkan terapi tamoksifen adjuvan jangka panjang versus jangka pendek) menunjukkan bahwa 10 tahun tamoksifen mengurangi tingkat kekambuhan dan kematian akhir pada pasien dengan kanker payudara ER + lebih baik daripada 5 tahun pengobatan tamoksifen standar. Manfaat tambahan yang paling signifikan dari terus mengkonsumsi tamoxifen adalah penurunan angka kematian pada dekade kedua setelah diagnosis kanker payudara.
Studi ini menghasilkan hasil yang sama. Menggabungkan hasil studi ATLAS dan studi ATTom, memperpanjang pengobatan tamoxifen adjuvan hingga 10 tahun, bukan 5 tahun untuk kanker payudara positif reseptor estrogen dapat mengurangi risiko kekambuhan lebih lanjut. Dibandingkan tanpa tamoxifen, 10 tahun pengobatan ajuvan dengan tamoxifen mengurangi risiko kematian setidaknya sepertiga.
Kemoterapi
Kemoterapi dapat mengurangi risiko relatif kematian akibat kanker payudara hingga sepertiganya, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup karena ada banyak pasien yang dapat disembuhkan dengan operasi dan terapi hormon saja. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui kelompok pasien mana yang memerlukan kemoterapi. Kita tahu bahwa tes molekuler, seperti Oncotype DX, dapat memprediksi prognosis pasien. Bahkan, tes yang sama dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang dapat disembuhkan dengan pembedahan dan terapi hormonal.
Studi ini menilai nilai klinis dari penambahan profil ekspresi gen pada pengujian klinikopatologi konvensional untuk memandu pilihan terapi ajuvan bagi pasien kanker payudara. Ini dirancang untuk menghindarkan lebih banyak pasien dari kemoterapi ajuvan dan mencapai kualitas hidup yang lebih baik.
Penelitian ini adalah upaya pertama untuk menggunakan klasifikasi pasien yang dipandu secara genetik untuk mengurangi biaya pengobatan onkologi, yang tidak hanya mencerminkan konsep pemberian pengobatan yang tepat kepada pasien yang tepat, tetapi yang lebih penting, menekankan bahwa pengobatan yang tidak perlu tidak boleh diberikan kepada pasien yang tidak cocok.
Tentu saja, di masa depan kita perlu mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk pengobatan yang lebih baik dan lebih memadai dan mengeksplorasi lebih lanjut bagaimana klasifikasi subkelompok tumor yang lebih baik dan penanda biologis yang memprediksi kemanjuran dapat digabungkan ke dalam pengobatan adjuvan kanker payudara. Bahkan ketika kemoterapi diperlukan untuk pasien kanker payudara, ada banyak hal yang bisa dipelajari tentang pengembangan rencana kemoterapi. Bagaimana merencanakan kemoterapi untuk mengurangi mortalitas pasien dan efek samping terkait kemoterapi merupakan masalah yang perlu dipertimbangkan.
Terapi yang ditargetkan
Terapi yang ditargetkan untuk kanker payudara telah memasuki era pengetikan molekuler, dengan reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2 (HER2) kanker payudara positif yang mencakup sekitar 20-30% dari semua pasien kanker payudara.
Pengenalan trastuzumab, antibodi monoklonal pertama yang dimanusiakan yang menargetkan HER2, telah mengubah prognosis pasien kanker payudara positif HER2. Semua studi klinis pengobatan ajuvan setelah kanker payudara menunjukkan bahwa pembedahan ditambah agen anti-HER2 trastuzumab meningkatkan tingkat DFS dibandingkan dengan pembedahan saja, dan sebagian besar uji klinis telah menunjukkan peningkatan tingkat OS.
Untuk pasien dengan massa besar yang tidak dapat menerima operasi konservasi payudara, kemoterapi ajuvan pra operasi, terapi bertarget HER2 atau terapi hormonal dapat digunakan untuk mengurangi beban tumor dan menciptakan kondisi untuk operasi konservasi payudara. Prognosis lebih baik bagi pasien dengan remisi patologis lengkap, terutama mereka yang menderita kanker payudara negatif reseptor estrogen.
Pasien dengan kanker payudara stadium lanjut lokal paling baik diobati dengan kemoterapi ajuvan sebelum menjalani mastektomi radikal. Untuk pasien dengan kanker payudara inflamasi dengan gejala eritema dan oedema, pengobatan terbaik adalah kemoterapi ajuvan pra-operasi yang diikuti dengan pembedahan atau radioterapi yang sesuai. Hal ini karena pasien-pasien ini kemungkinan besar tidak memiliki reseptor hormon positif dan lebih mungkin memiliki gen HER2 positif.
Pengobatan kanker payudara stadium lanjut
Tujuan utama kemoterapi untuk kanker payudara stadium lanjut adalah untuk mengurangi gejala, mengendalikan perkembangan penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup. Dalam pemilihan rejimen kemoterapi, perhatian juga harus diberikan pada efek samping toksik yang disebabkan oleh kemoterapi untuk meminimalkan toksisitas pengobatan. Tergantung pada subtipe, median kelangsungan hidup setelah metastasis jauh dari kanker payudara bervariasi, umumnya antara enam bulan dan 2,2 tahun. Selama 30 tahun terakhir, kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk pasien kanker payudara telah meningkat secara signifikan, terutama untuk kanker payudara positif HER2. Kanker payudara metastatik masih belum dapat disembuhkan, tetapi pengobatan dapat digunakan untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien.
Terapi hormon
Untuk kanker payudara metastatik yang reseptor estrogen positif, terapi hormon tetap menjadi pilihan pertama. Pilihan rejimen pengobatan hormonal harus didasarkan pada respons pasien sebelumnya terhadap pengobatan dan apakah mereka menopause atau tidak. Resistensi obat adalah hal yang umum dan tidak dapat dihindari dalam terapi hormon untuk kanker payudara metastatik. Masalah bagaimana menghindari resistensi obat merupakan topik hangat penelitian saat ini. Jalur pensinyalan yang dimediasi mTOR sangat aktif pada kanker payudara dengan frekuensi tinggi, yang menyebabkan resistensi terhadap terapi hormon dan menjadi target penting untuk pengobatan kanker payudara.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kombinasi everolimus inhibitor mTOR dengan exemestane pada pasien kanker payudara stadium lanjut memperpanjang periode perkembangan bebas penyakit dan secara signifikan mengurangi risiko perkembangan kanker sebesar 57% dibandingkan dengan exemestane saja.
Everolimus bisa menghasilkan efek samping yang serius, termasuk: stomatitis, ruam, diare dan kelemahan, dan pneumonia juga umum terjadi. Efek samping ini harus dipantau selama pengobatan dan diobati lebih awal jika terjadi. Everolimus disetujui di Amerika Utara dan Eropa untuk pengobatan reseptor hormon positif, pasien kanker payudara HER2-positif.
Kemoterapi
Kemoterapi umumnya digunakan untuk jenis kanker payudara berikut ini: kanker payudara yang resisten terhadap terapi hormon, kanker payudara reseptor hormon-negatif, kanker payudara yang progresif dengan cepat, dan sebagian besar kanker payudara HER2-positif. Pilihan rejimen kemoterapi harus disesuaikan dengan kondisi fisik pasien dan sifat tumor (misalnya kanker payudara triple negatif, HER2-positif) serta respons sebelumnya terhadap kemoterapi. Kemoterapi biasanya merupakan pengobatan singkat, diselesaikan selama beberapa siklus. Tidak ada kesimpulan yang seragam mengenai berapa banyak rangkaian kemoterapi yang diperlukan.
Terapi yang ditargetkan HER2
Sebelum munculnya obat yang ditargetkan, pasien kanker payudara HER2-positif dianggap sebagai kategori dengan prognosis yang buruk. Dengan munculnya antibodi monoklonal yang dimanusiakan yang menargetkan HER2, prognosis untuk kelompok pasien ini telah meningkat secara signifikan. Trastuzumab yang dikombinasikan dengan paclitaxel secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup dalam terapi neoadjuvan untuk kanker payudara HER2-positif. Pasien dengan kanker payudara HER2-positif yang telah gagal dalam terapi trastuzumab dapat memilih inhibitor kinase molekul kecil, lapatinib. Lapatinib saat ini disetujui untuk penggunaan lini kedua dalam kombinasi dengan capecitabine untuk pengobatan kanker payudara HER2-positif.
Trastuzumab emtansine (T-DM1) adalah obat yang digabungkan dengan antibodi-obat untuk pengobatan kanker payudara positif HER2. studi EMILIA menunjukkan bahwa obat baru eksperimental T-DM1 lebih dapat ditoleransi dibandingkan dengan kombinasi capecitabine / lapatinib (XL) pada 978 pasien dengan kanker payudara metastasis positif-HER2, dan secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Sebagai hasil dari obat-obatan baru ini, median kelangsungan hidup pasien dengan kanker payudara metastatik positif HER2 telah meningkat secara signifikan selama tiga tahun terakhir.
Penatalaksanaan metastasis tulang dari kanker payudara
Metastasis tulang dapat terjadi pada kanker payudara stadium lanjut. Kejadian yang terkait dengan tulang meliputi: nyeri tulang, patah tulang, dan kompresi sumsum tulang belakang. Asam zoledronik telah ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya untuk mengurangi risiko komplikasi dari metastasis tulang dari kanker payudara, berdasarkan kemampuannya untuk menghambat resorpsi tulang yang dimediasi osteoklas.
(XGEVA) adalah antibodi monoklonal yang disuntikkan secara subkutan ke XGEVA yang berikatan dengan RANKL, protein penusuk membran atau protein terlarut yang penting untuk pembentukan, fungsi, dan kelangsungan hidup osteoklas. Pada tumor padat dengan metastasis tulang, aktivitas osteoklas distimulasi oleh RANKL dan XGEVA memblokir aktivasi RANKL, mencegah kejadian terkait sumsum tulang melalui prinsip ini.
Dalam studi terkontrol acak baru-baru ini, XGEVA terbukti lebih efektif dalam mengurangi kejadian kejadian yang berhubungan dengan sumsum tulang dibandingkan dengan asam zoledronik. baik XGEVA dan asam zoledronik dapat menyebabkan hipokalsemia dan harus berhati-hati dengan kalsium dan vitamin D. Insiden osteonekrosis rahang pada pasien yang diobati dengan XGEVA dan asam zoledronik adalah 0,5-1%. Oleh karena itu, harus berhati-hati untuk menjaga kebersihan mulut dan sebisa mungkin menghindari prosedur yang berhubungan dengan gigi saat mengonsumsi obat-obatan ini.
Penatalaksanaan metastasis otak dari kanker payudara stadium lanjut
Insiden metastasis otak pada kanker payudara positif HER-2 lebih tinggi daripada kanker payudara negatif HER-2 karena sebagian besar obat kemoterapi, seperti trastuzumab, tidak melintasi sawar darah-otak.
Adanya metastasis otak pada pasien kanker payudara sebagian besar menunjukkan prognosis yang buruk. Untuk pasien dengan metastasis otak multipel, radioterapi seluruh otak adalah standar perawatan. Untuk pasien dengan metastasis otak soliter atau penyakit oligometastatik, operasi pengurangan tumor atau radioterapi stereotaktik dapat dipertimbangkan. Sebagian pasien dengan metastasis otak dari kanker payudara juga dapat diobati dengan hasil yang baik.
Outlook
Kanker payudara adalah penyakit yang sangat heterogen pada tingkat genetik. Untuk pasien dengan kanker payudara HER2-positif, pengenalan trastuzumab menawarkan harapan untuk prognosis yang buruk ini. Era pengobatan kanker payudara di masa depan akan menjadi era terapi yang ditargetkan secara molekuler. Selama beberapa dekade terakhir, pengobatan kanker payudara telah bergeser dari pembedahan kanker payudara radikal tradisional dan radioterapi ke pengobatan individual multimodal. Seiring dengan kemajuan medis yang terus berlanjut, diyakini bahwa kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien kanker payudara akan meningkat secara signifikan.