Arteri karotis adalah pembuluh darah utama yang membawa darah dari jantung ke otak dan bagian kepala lainnya. Stenosis karotis adalah penyempitan lumen karotis akibat plak ateromatosa di arteri karotis dan memiliki insiden yang tinggi. Sebagian lesi stenotik bahkan dapat berkembang menjadi lesi oklusif lengkap.
Etiologi
Penyebab utama stenosis karotis adalah aterosklerosis, aortitis dan displasia fibromuskular. Penyebab lain seperti trauma, torsi arteri, atresia arteri kongenital, tumor, arteri atau periarteritis dan fibrosis pasca radioterapi lebih jarang terjadi. Di Barat, sekitar 90% lesi stenotik karotis disebabkan oleh aterosklerosis. Di Cina, aortitis juga merupakan penyebab umum stenosis arteri karotis.
Diagnosis
1. Pria yang berusia lebih dari 60 tahun dengan riwayat merokok jangka panjang, obesitas, hipertensi, diabetes mellitus dan hiperlipidaemia, dan faktor risiko lain untuk penyakit kardiovaskular.
2, Murmur karotis terdeteksi pada pemeriksaan fisik.
3. Diagnosis dapat dibuat melalui analisis komprehensif dari hasil tes tambahan non-invasif.
Pencegahan
Menurut penelitian di luar negeri, risiko stroke dalam satu tahun untuk stenosis karotis berat tanpa gejala (>70%) adalah 2% hingga 5%, dan bagi mereka yang memiliki plak ulserasi, tingkat stroke tahunan adalah 7,5%. Stenosis arteri karotis dengan stroke dikaitkan dengan tingkat kekambuhan stroke sebesar 59% dalam waktu 1 tahun, dan sekitar 35% penyakit serebrovaskular iskemik di Eropa dan Amerika Serikat disebabkan oleh stenosis karotis.
Karena penyebab terpenting penyakit ini adalah aterosklerosis, aortitis, trauma dan cedera radiasi, pengobatan aktif dan pencegahan penyebab utama adalah kunci untuk mencegah penyakit ini.
2. Angioplasti transluminal perkutan karotis atau implantasi stenting karotis dapat dilakukan ketika stenosis karotis yang signifikan terdeteksi untuk menghilangkan sumber potensial emboli dan mencegah stroke.
Pengobatan
Pengobatan stenosis karotis ditujukan untuk meningkatkan suplai darah ke otak, memperbaiki atau menghilangkan gejala iskemia serebral dan mencegah TIA dan stroke iskemik. Pengobatan didasarkan pada derajat stenosis arteri karotis dan gejala pasien, serta mencakup pengobatan medis, bedah dan intervensi.
1. Perawatan internal
Tujuan perawatan medis konservatif adalah untuk mengurangi gejala iskemia serebral, mengurangi risiko stroke dan memberikan kontrol yang baik terhadap penyakit yang sudah ada, seperti hipertensi, diabetes, hiperlipidaemia dan penyakit jantung koroner. Perawatan medis konservatif mencakup hal-hal berikut ini.
(1) Mengurangi berat badan.
(2) Berhenti merokok.
(3) Membatasi konsumsi alkohol.
(4) Terapi agregasi anti-platelet: Sejumlah uji klinis multisenter prospektif acak yang besar telah menunjukkan bahwa obat agregasi anti-platelet dapat secara signifikan mengurangi kejadian penyakit iskemik serebral, dengan obat-obatan seperti aspirin dan tiklopidin yang biasa digunakan dalam praktik klinis.
(5) Untuk memperbaiki gejala iskemia serebral.
(6) Pemeriksaan ultrasonografi secara teratur untuk memantau perubahan kondisi secara dinamis.
2.Pengobatan bedah
Tujuan perawatan bedah stenosis karotis adalah untuk mencegah stroke dan, pada tingkat yang lebih rendah, untuk mencegah dan memperlambat timbulnya TIA. Prosedur bedah standar adalah endarterektomi karotis (CE). Endarterektomi karotis diperkenalkan pada tahun 1954, dengan beberapa upaya awal yang menunjukkan hasil yang buruk, tetapi seiring dengan teknik yang terus membaik, komplikasi menjadi lebih jarang terjadi dan pada pertengahan 1980-an sekitar 100.000 orang di AS menjalani CE setiap tahun.
Pada awal 1990-an, beberapa uji klinis multisenter besar dilaporkan yang secara objektif mengevaluasi efektivitas dan keamanan CE, tiga yang paling berpengaruh adalah ECST, NASCET dan Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). Baik ECST dan NASCET dilakukan pada pasien dengan stenosis arteri karotis berat simtomatik dan temuan dari kedua uji coba tersebut konsisten.
(i) CE lebih efektif daripada terapi medis untuk stenosis karotis simtomatik, dan pasien dengan stenosis karotis 70% hingga 99% mendapat manfaat yang signifikan dari CE;
(ii) Pasien dengan stenosis 0% hingga 29% lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami stroke dalam waktu 3 tahun, dan risiko CE jauh lebih besar daripada manfaatnya, sehingga menjadi kontraindikasi;
Hasil studi ACAS terhadap pasien dengan aterosklerosis karotis asimtomatik yang diacak untuk CE dan pengobatan obat menunjukkan bahwa stroke kumulatif dan tingkat kematian untuk pasien dengan stenosis karotis ≥ 60% masing-masing adalah 5,1% dan 11,0%, dan bahwa CE jauh lebih efektif daripada pengobatan obat. Komplikasi CE meliputi stroke perioperatif dan kematian; cedera saraf otak, infeksi hematoma luka, hipertensi pascaoperasi dan sindrom hiperperfusi pascaoperasi; insiden infark miokard dan hipotensi rendah.
3.Pengobatan intervensi
(1) Angioplasti transluminal perkutan karotis Angioplasti transluminal perkutan (PTA) adalah teknik rekanalisasi pembuluh darah yang relatif matang, yang terutama dilakukan dengan mengisi balon untuk menekan bagian stenotik pembuluh darah dari dalam ke luar, menyebabkan dinding pembuluh darah retak dan rusak untuk mencapai tujuan pelebaran. Teknik ini sekarang banyak digunakan pada berbagai penyakit vaskular di seluruh tubuh, seperti arteri ginjal, arteri iliaka dan arteri koroner. Dibandingkan dengan penyakit vaskular lainnya, penggunaan PTA pada stenosis arteri karotis lebih lambat karena alasan teknis seperti kerumitan pendekatan PTA dan kekhawatiran tentang komplikasi seperti pecahnya pembuluh darah dan infark serebral akibat dislodgement emboli. Komplikasi utama PTA adalah restenosis pasca operasi, yang belum banyak dilaporkan dalam literatur, namun kejadian restenosis berkisar antara 5,0% sampai 16,0%, dengan perubahan patologis hiperplasia intimal berserat halus, yang cenderung menghasilkan emboli dan dapat diulang setelah restenosis. Komplikasi tambahan PTA meliputi TIA dan stroke akibat emboli yang terlepas, vasospasme, robekan intima, jebakan arteri dan pembentukan hematoma.
(2) Stenting arteri karotis PTA untuk stenosis telah efektif, tetapi masih ada masalah dengan robekan intimal intraoperatif, retraksi elastis pasca operasi pembuluh darah, dan restenosis karena.
(i) Pada plak eksentrik, penopang balon hanya berada di dinding arteri yang berlawanan dengan plak eksentrik, sehingga balon pengisi tidak dapat merobek plak eksentrik, dan akibatnya, segmen pembuluh darah yang melebar mengalami retraksi elastis setelah pelepasan balon pengisi;
(ii) Tingginya angka restenosis dengan pelebaran balon saja disebabkan oleh retraksi elastis pada tahap awal dan perkembangan lebih lanjut dari aterosklerosis pada tahap selanjutnya;
(iii) Pada plak kalsifikasi sirkumferensial yang parah, pelebaran memerlukan tekanan tinggi dan merupakan predisposisi pembentukan jebakan arteri. Sebaliknya, implantasi stent arteri karotis dapat menutupi dan mengencangkan dinding pembuluh darah segmen yang dirawat, menutup jebakan yang disebabkan oleh pelebaran balon dan membatasi kontak antara arteri dan bahan dalam sirkulasi darah yang menyebabkan hiperplasia intimal, sehingga meningkatkan kemanjuran prosedur dan mengurangi kejadian restenosis. Indikasi untuk stenting karotis Pada tahun 1998 American College of Cardiology mengusulkan prinsip-prinsip berikut untuk pengelolaan stenosis karotis, yang dapat digunakan sebagai referensi untuk stenting karotis.
(i) Stenosis karotis (70%-99%) dengan gejala stenosis ipsilateral diindikasikan untuk CE;
Stenosis karotis (30%-69%) dengan gejala iskemia serebral ipsilateral terhadap stenosis dapat dipertimbangkan untuk CE, tetapi belum terbukti bermanfaat;
(iii) Pada stenosis karotis (0%-29%) dengan gejala ipsilateral terhadap stenosis, CE tidak bermanfaat;
(iv) Untuk stenosis karotis asimtomatik (60-99%), CE bermanfaat. Saat ini, tingkat keberhasilan teknis stenting karotis lebih besar dari 98%, dengan tingkat komplikasi 2% hingga 6% dan tingkat kematian <1%, menunjukkan bahwa stenting karotis mungkin aman dan efektif dalam pengobatan stenosis karotis. Namun, kemanjuran klinis stenting arteri karotis internal tidak hanya bergantung pada hasil langsung dan tingkat komplikasi, tetapi juga pada hasil jangka panjang untuk menentukan nilai stenting dalam pengobatan penyakit arteri karotis. Beberapa uji klinis multisenter, acak, prospektif terkontrol dari stenting karotis versus CE untuk pengobatan stenosis karotis saat ini sedang berlangsung dan diharapkan hasil yang lebih pasti akan segera tersedia. Komplikasi stenting karotis. (i) Tingkat restenosis pascaoperasi <5%; (ii) rendahnya insiden deformasi, keruntuhan dan perpindahan stent; (iii) komplikasi lain seperti vasospasme, stroke dan pembentukan hematoma mirip dengan PTA. Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir, untuk mengurangi kejadian TIA dan emboli serebral yang disebabkan oleh emboli yang copot selama pemasangan stent arteri karotis dan untuk meningkatkan keamanan prosedur, perangkat perlindungan serebral intraoperatif telah mulai digunakan dalam praktik klinis. Alat ini dapat mencegah puing-puing yang terlepas dari dinding pembuluh darah selama operasi memasuki tengkorak bersama aliran darah dan mengurangi insiden emboli serebral intraoperatif, dan kemanjuran jangka panjangnya memerlukan konfirmasi lebih lanjut. (3) Perbandingan PTA, stenting karotis dan CE Efektivitas CE telah ditunjukkan dalam beberapa uji klinis besar, tetapi memiliki keterbatasan tertentu. (i) Sebagian pasien memerlukan anestesi umum dan banyak yang tidak dapat mentoleransi prosedur ini; (ii) Prosedur ini hanya cocok untuk lesi yang terbatas pada segmen karotis ekstrakranial; (3) Ada beberapa komplikasi yang terkait dengan prosedur ini. PTA dan stenting arteri karotis memiliki keunggulan berikut ini dibandingkan CE. (i) Anestesi umum tidak diperlukan dan dapat ditoleransi oleh beberapa pasien dengan penyakit penyerta yang parah; (ii) Lesi mungkin tidak terbatas pada arteri karotis ekstrakranial; (iii) Kurang invasif dan waktu prosedur lebih singkat; (3) Waktu prosedur yang kurang invasif dan lebih singkat; (4) Perawatan arteri karotis, vertebral dan koroner secara simultan dapat dilakukan. PTA dan stenting arteri karotis juga memiliki beberapa masalah. (i) Meskipun stenosis membaik, namun sumber potensial embolus tidak dihilangkan; (ii) sebagian besar laporan PTA karotis dan stenting kecil, tindak lanjutnya pendek, dan hasil jangka panjang perlu divalidasi lebih lanjut dalam uji klinis skala besar secara acak. Kesimpulannya, masing-masing dari ketiga pendekatan pengobatan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri dan harus diselidiki lebih lanjut untuk memperkaya pilihan pengobatan untuk penyakit stenosis karotis.