Di antara berbagai penanganan fraktur pasca-trauma, penanganan osteonekrosis tetap menjadi salah satu tantangan yang dihadapi oleh ahli bedah ortopedi di seluruh dunia. Menurut statistik, dari sekitar 6 juta patah tulang yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahun, sekitar 5-10% mengalami penyembuhan tertunda atau osteonekrosis [1]. Pengobatan osteochondrosis dapat dibagi menjadi terapi bedah, biologis dan fisik, dll. Saat ini, fiksasi internal bedah dengan pencangkokan tulang autologus masih merupakan pengobatan utama, sementara terapi biologis dan terapi fisik secara bertahap menjadi metode pengobatan baru yang efektif. Cangkok tulang mendukung pembentukan tulang baru melalui osteogenesis, osteokonduksi dan osteoinduksi. Cangkok yang umum digunakan meliputi jaringan tulang autologus, jaringan tulang alogenik, bahan pengganti tulang dan faktor pertumbuhan yang baru dikembangkan dan terapi gen. Tulang kanselus autologus masih lebih disukai karena manfaatnya sendiri, dan tulang alogenik lebih banyak digunakan. Perbaikan cacat yang kompleks tersebut dapat dicapai dengan cangkok flap komposit fibular autologus dengan suplai darah, tetapi pembedahannya invasif, meningkatkan rasa sakit pasien, secara teknis menuntut dan ada risiko nekrosis flap jaringan emboli vaskular yang dianastomosis secara pembedahan. Bahkan, jika cangkok berhasil, maka diperlukan periode pembentukan yang lebih lama untuk mengakomodasi fungsi fisiologis tibia. Metode pencangkokan tulang yang umum digunakan: (1) Pencangkokan tulang bebas: adalah metode pencangkokan tulang konvensional. Untuk cacat tulang yang kecil, digunakan implan tulang kortikal kanselus, yang dapat mengisi dan menyangga tulang. Untuk fusi tibia dan fibula pada defek tulang, selain pencangkokan tulang antara tibia dan fibula, pencangkokan tulang harus dilakukan pada saat yang sama pada defek. (2) Cangkok tulang dengan ujung vaskularisasi: memberikan sirkulasi darah yang baik ke cangkok dan memfasilitasi penyembuhan. Fiksasi internal yang kuat secara langsung berhubungan dengan penyembuhan tulang. Penerapan fiksasi pelat kompresi dapat membawa ujung fraktur ke dalam kontak dekat, meningkatkan kompresi longitudinal, menghilangkan stres pada ujung fraktur, memfasilitasi pertumbuhan kapiler dan creep, dan meningkatkan penyembuhan. Pelat kompresi dapat diterapkan tanpa fiksasi eksternal, sehingga memungkinkan pergerakan sendi dan otot lebih awal, sedangkan penerapan pelat normal memerlukan periode pengekangan dalam gips. Penting untuk selalu ingat untuk melestarikan sebanyak mungkin jaringan hidup selama operasi, bersikap lembut dalam pendekatan Anda, dan berhati-hati dalam melestarikan fragmen tulang yang terfragmentasi dari fraktur yang hancur bersama dengan jaringan lunak apa pun yang memiliki aliran darah, karena percobaan telah menunjukkan bahwa suplai darah ke tulang panjang terkait erat dengan waktu perbaikan jaringan tulang mereka [2-3]. marti [4] et al. melaporkan 51 pasien dengan osteochondral nonunion batang humerus yang diobati dengan pelat kompresi seragam ditambah cangkok tulang autogenous, tetapi ada tanaman yang hampir lengkap dari lengan atas sayatan dengan diseksi yang ekstensif, kerusakan serius suplai darah dan tingginya tingkat cedera saraf radial. Shen Hongxing dan Zhang Chuncai dkk [5] merawat 50 kasus diskontinuitas tulang humerus dengan aplikasi Swan Memory Joiner (SMC) dan mencapai tingkat kesembuhan 98%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam literatur saat ini di rumah dan di luar negeri. Mereka menyimpulkan bahwa segmen tetap SMC bebas dari masking stres dan membentuk bidang memori dinamis tetap tiga dimensi, dan bahwa diskontinuitas tulang menunjukkan “tipe anatomis” selama 3-5 bulan. Penggantian tulang seperti pelat “anatomis” terjadi pada 3-5 bulan, “melewatkan” periode pembentukan. Pada pasien dengan diskontinuitas tulang, eksisi bedah bekas luka di antara ujung fraktur dan pencangkokan tulang harus dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan fraktur, karena tulang sklerotik jangka panjang tidak dapat bertahan lama dan pencangkokan tulang autologus dapat mengaktifkan kembali efek osteogenik dan merangsang penyembuhan fraktur. 2. Fiksasi eksternal Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar kasus osteonekrosis telah diobati secara klinis dengan teknik fiksasi eksternal. Teknik pemanjangan kompresi osteokonjugat menawarkan pengobatan baru untuk cacat tulang yang terinfeksi. Dalam kasus cacat tulang yang terinfeksi, kompresi ujung yang cacat dan pemanjangan epifisis tibialis tibialis dalam satu fase atau secara bertahap (pemanjangan lokasi osteotomi dalam jarak 15cm dari lokasi yang terinfeksi) memecahkan tiga masalah cacat tulang, diskontinuitas tulang dan pemendekan tungkai dalam sekali jalan, tanpa pencangkokan tulang dan fiksasi internal. Mahaluxmivala J et al[6] menggunakan fiksator eksternal Ilizarov untuk memperpanjang batang tibialis pada 11 kasus osteonekrosis. Yusup Ahmat dkk[7] menerapkan teknik Ilizarov untuk mengobati 61 kasus nonunion tulang cacat kompleks tulang tubular panjang, 29 kasus tibia, 9 kasus femur, 11 kasus humerus, 7 kasus radius dan 5 kasus ulna. Panjang cacat tulang berkisar antara 4 sampai 14 cm, dengan rata-rata 6,4 cm. 30 pasien dengan cacat tulang 4 sampai 6 cm menjalani pemanjangan tungkai osteotomi Ilizarov, 21 pasien dengan cacat tulang 6 sampai 9 cm menjalani osteotomi segmental Ilizarov yang diikuti dengan pemanjangan transmisi, dan 10 pasien dengan cacat tulang lebih dari 9 cm menjalani transfer fibular ipsilateral yang dikombinasikan dengan fiksasi rangka Ilizarov. Rata-rata pemanjangan tulang adalah 4,8 cm; periode tindak lanjut berkisar antara 10 hingga 84 bulan, dengan rata-rata 47 bulan. Namun demikian, kelemahan teknik Ilizarov adalah bahwa teknik ini secara teknis menuntut dan kompleks, dan ahli bedah perlu memiliki landasan biologis dan keterampilan serta pengalaman yang cukup untuk memastikan penggunaan metode ini secara aman dan efektif. Fisioterapi (1) Low Intensity Pulsed Ultrasound (LIUS) adalah intervensi biofisik untuk penyembuhan patah tulang yang mempercepat penyembuhan patah tulang segar dan pembentukan keropeng tulang melalui mekanisme tertentu. Telah ditemukan bahwa LIUS dapat memengaruhi ekspresi sejumlah gen, termasuk gen yang mengekspresikan proteoglikan, yang berperan penting dalam osteogenesis dalam tulang rawan, dan sekresi faktor pertumbuhan transformasi tipe beta (TGF-b) oleh osteoblas, sehingga mempercepat angiogenesis dan meningkatkan aliran darah lokal ke lokasi fraktur. Mayr E et al [8] melakukan studi prospektif tentang peran ultrasound intensitas rendah berdenyut dalam penyembuhan fraktur pada 100 pasien (termasuk 64 dengan penyembuhan tertunda dan 36 dengan osteointegrasi) dan menyimpulkan bahwa 86% pasien yang dirawat dengan metode ini memiliki hasil yang positif. Dengan demikian, kita dapat melihat bahwa LIUS efektif sebagai tambahan non-invasif dalam pengobatan diskontinuitas osteochondral dan sebagai pengobatan pasca-bedah yang layak, dapat menyelamatkan pasien dari rasa sakit akibat operasi ulang; namun, waktu penyembuhan pasien yang diobati dengan LIUS lama (pada dasarnya lebih dari 5 bulan); LIUS sebagai pengobatan untuk diskontinuitas osteochondral telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS pada tahun 2000. LIUS sebagai pengobatan untuk osteochondrosis telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS pada tahun 2000. (2) Stimulasi listrik Ada dua jenis terapi, invasif dan non-invasif, dan meskipun jalur konduksi dan arusnya berbeda, semuanya menghasilkan arus berdenyut dengan intensitas rendah dalam jaringan, meningkatkan konsentrasi ion kalsium dan sitokin tertentu (misalnya IGF-2, TGF-B, PGE2, dll.) di lingkungan mikro di ujung fraktur, sehingga mendorong pertumbuhan jaringan tulang lokal dan mempercepat penyembuhan fraktur. [9] dalam sebuah tinjauan literatur membandingkan efektivitas terapi stimulasi listrik dengan perawatan bedah konvensional, dengan tingkat keberhasilan masing-masing 81% dan 82%. Dalam pengobatan diskontinuitas tulang yang terinfeksi, stimulasi listrik sedikit lebih efektif daripada perawatan bedah (tingkat kesembuhan masing-masing 81% dan 69%) dan untuk fraktur terbuka, perawatan bedah lebih unggul daripada stimulasi listrik (tingkat kesembuhan masing-masing 89% dan 78%). Indikasi untuk stimulasi listrik dapat berupa: diskontinuitas tulang, fusi tulang belakang yang gagal, pseudarthrosis kongenital, dan kasus-kasus lainnya. Durasi perawatan biasanya 3-9 bulan, dengan beberapa kasus kompleks membutuhkan waktu lebih lama [10]. Luna Gonzalez F et al [11] menemukan bahwa gelombang elektromagnetik berdenyut dapat meningkatkan pertumbuhan jaringan tulang dan mempersingkat waktu yang dihabiskan pasien dalam bingkai fiksasi eksternal dengan menerapkan gelombang elektromagnetik berdenyut pada 30 pasien yang menjalani pemanjangan ekstremitas bawah. Stimulasi listrik dan terapi gelombang elektromagnetik nyaman dan ekonomis dalam pengobatan diskontinuitas tulang. (3) Terapi oksigen hiperbarik Penerapan oksigen hiperbarik dapat dipertimbangkan dalam pengobatan crush injuries, sindrom kompartemen osteofascial, iskemia pasca-trauma akut dan osteomielitis kronis yang dikombinasikan dengan infeksi jaringan lunak, cacat kulit atau setelah flap kulit atau transplantasi flap tulang, dll. Atesalp et al [12] meninjau 14 kasus osteochondrosis tibialis yang terinfeksi. pengobatan. Baru-baru ini, Bennett MH et al [13] meninjau oksigen hiperbarik untuk pengobatan penyembuhan patah tulang tertunda dan osteonekrosis, menyatakan bahwa tidak ada cukup bukti yang menunjukkan bahwa oksigen hiperbarik saja efektif dalam pengobatan penyembuhan patah tulang tertunda dan osteonekrosis; namun, manfaat oksigen hiperbarik dalam mempromosikan pertumbuhan pembuluh darah lokal, membatasi infeksi, dan mempromosikan penyembuhan terbukti, dan oleh karena itu penggunaan oksigen hiperbarik yang masuk akal sebagai tambahan untuk pengobatan osteonekrosis dapat dilakukan. (4) Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal (4) Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal (ESWT) Penelitian telah menunjukkan bahwa gelombang kejut menyebabkan fraktur kominutif pada ujung sklerotik diskontinuitas tulang dan rekanalisasi rongga sumsum tulang. Karena jaringan lunak dan periosteum di sekitarnya masih utuh, fragmen-fragmen tulang yang terbentuk oleh gelombang kejut mengisi garis fraktur. Pada saat yang sama, hematoma segar dapat dihasilkan secara lokal. Hal ini menciptakan lingkungan biologis yang mirip dengan fraktur baru dan menyebabkan peradangan aseptik. Chooi et al [14] melakukan ESWT dengan terapi gelombang kejut ekstrakorporeal pada lima pasien dengan diskontinuitas tulang, dua di antaranya mencapai hasil yang signifikan dan rata-rata waktu penyembuhan tulang adalah 22 minggu. Meskipun terapi gelombang kejut ekstrakorporeal adalah pengobatan non-invasif dengan sedikit komplikasi, namun masih kurang hasil penelitian tentang efek dan mekanisme kerja yang tepat pada jaringan dan organ, dan hanya ada sedikit studi perbandingan, sehingga masih hanya digunakan sebagai tambahan dalam praktik klinis. 4. Terapi osteoinduksi Osteogenesis (osteoinduksi) adalah proses di mana sel-sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi mengalami mitosis terus menerus dan secara bertahap diubah menjadi osteoblas dengan kapasitas osteogenik di bawah aksi faktor pertumbuhan tulang. Proses osteoinduksi memerlukan tiga elemen: zat osteoinduktif, sel mesenkim yang diinterogasi, dan lingkungan suplai darah yang kondusif untuk pertumbuhan tulang. Faktor pertumbuhan adalah peptida kecil kimiawi yang mendorong transformasi mitosis sel interogatif yang tidak berdiferensiasi menjadi osteoblas dan berpartisipasi dalam pembentukan tulang. Faktor pertumbuhan memiliki efek osteoinduktif dan sekarang digunakan dalam pengobatan fraktur non-penyembuhan dan osteointegrasi. Faktor-faktor utama adalah TGF-β, BMP dan FGF untuk beberapa nama. Mario Rnonga dkk [15] melakukan penelitian observasional, retrospektif, dan tidak acak terhadap 105 pasien dengan osteonekrosis, membagi semua pasien ke dalam kelompok BMP-7 + cangkok tulang autologus dan kelompok pengobatan BMP-7 saja, dengan rata-rata tindak lanjut dari Colnot C et al [16] menyimpulkan dari penelitian pada hewan bahwa metalloproteinase 9 (MMP9) berperan dalam mempromosikan pembentukan tulang rawan dan diferensiasi osteoblas dalam perbaikan patah tulang, tetapi uji klinis lebih lanjut masih ditunggu. Ekspresi dan mediasi faktor pertumbuhan diperlukan untuk osteoinduksi, dan seiring dengan kemajuan penelitian tentang faktor pertumbuhan osteoinduktif, cara-cara baru untuk mempromosikan penyembuhan fraktur secara bertahap ditemukan. 5, transplantasi sumsum tulang merah autologus perkutan sumsum tulang merah autologus memiliki efek osteogenik, percobaan pada hewan telah melihat situs cacat tulang injeksi perkutan sumsum tulang autologus satu minggu setelah pembentukan komponen sumsum tulang sebagai pusat area cacat tulang. Sejumlah besar jaringan tulang rawan baru dengan proliferasi aktif terlihat pada bagian jaringan. Pada 2-3 minggu setelah penyuntikan, trabekula tulang muncul di dalam jaringan tulang rawan dan secara bertahap bergabung bersama untuk membentuk tambalan, dan pengamatan sinar-X reguler menunjukkan peningkatan bertahap dalam pembentukan tulang baru di area cacat tulang dan pengurangan kesenjangan antara cacat tulang, yang menegaskan efek osteogenik yang signifikan dari transplantasi sumsum tulang autologus di area cacat tulang. Sumsum tulang autologus memiliki keuntungan karena tersedia secara luas, mudah diambil, mudah dioperasi, komplikasi di area donor lebih sedikit, dan tidak dibatasi oleh kondisi jaringan lunak. 6. Terapi gen Terapi gen adalah teknologi yang baru dikembangkan. Gen target ditransfer ke situs tertentu melalui vektor khusus dan diekspresikan untuk menghasilkan protein terapeutik. Terapi gen dibagi menjadi perawatan lokal dan sistemik. Untuk pengobatan lokal fraktur non-penyembuhan, translokasi perkutan gen ke ujung fraktur non-penyembuhan oleh adenovirus dimungkinkan dan gen yang ditranslokasi diekspresikan secara lokal setidaknya selama satu bulan [17]. Sistem transfer gen adalah kunci terapi gen untuk penyakit apa pun dan merupakan faktor pembatas utama dalam pengembangan terapi gen. Tanpa sistem yang sesuai, terapi gen tidak mungkin menyebar untuk pengobatan klinis penyembuhan patah tulang dan ada juga potensi teknik rekayasa jaringan untuk menyediakan perancah untuk pertumbuhan sel rekayasa genetika untuk cacat tulang besar yang disebabkan oleh osteonekrosis. Kesimpulannya, terapi gen masih dalam tahap eksplorasi dan diyakini bahwa dengan perkembangan teknologi dan penelitian lebih lanjut, hasil yang memuaskan pada akhirnya akan tercapai. Singkatnya, untuk pengobatan diskontinuitas tulang, pencangkokan tulang autologus endoprostetik saat ini merupakan pengobatan utama. Dengan kemajuan penelitian dasar dan klinis tentang fraktur dan perkembangan teknologi bioteknologi, kemajuan besar telah dicapai dalam pengobatan osteointegrasi, tetapi kita harus memilih metode pengobatan yang tepat sesuai dengan situasi yang berbeda dan lokasi fraktur yang berbeda untuk mencapai hasil yang lebih baik.