Nonunion adalah salah satu komplikasi umum pasca operasi fraktur tulang, juga dikenal sebagai non-union, yang merupakan manifestasi dari berhentinya fungsi penyembuhan ujung fraktur di bawah pengaruh kondisi tertentu, pada tahun 1986, FDA AS mendefinisikan nonunion sebagai “setidaknya 9 bulan setelah cedera dan patah tulang, tanpa kecenderungan penyembuhan lebih lanjut selama 3 bulan”, tetapi tidak ada definisi yang diterima secara universal. Pada tahun 1986, FDA AS mendefinisikan nonunion sebagai “setidaknya 9 bulan setelah cedera atau patah tulang dan 3 bulan setelah patah tulang terjadi tanpa ada kecenderungan penyembuhan lebih lanjut”, tetapi tidak ada definisi yang diterima secara universal untuk nonunion. Terlepas dari beragamnya perawatan untuk patah tulang dan kematangan tekniknya, nonunion masih terjadi pada 5-10% pasien patah tulang. Pada tahun 1976, Weber-Cech mengklasifikasikan nonunion tulang menjadi nonunion Hipertrofik, nonunion Oligotrofik, dan nonunion Atrofi. Perawatan untuk nonunion atrofi meliputi fiksasi internal dan eksternal, transplantasi tulang dan sumsum tulang, fisioterapi dan bioterapi, dll. Lebih dari 90% nonunion atrofi dapat diobati dengan prosedur bedah tunggal dan 80% kasus memiliki prognosis yang baik, yaitu fraktur sembuh dengan baik dan tidak ada tungkai yang tidak sama panjangnya atau keterbatasan fungsional tungkai. Dengan kemajuan teknologi ortopedi yang berkelanjutan, metode pengobatan nonunion tulang telah secara bertahap ditingkatkan dan ditingkatkan, yang dirangkum sebagai berikut: 1. Terapi biofisik awal 1.1 Stimulasi listrik Sejak penelitian fenomena piezoelektrik tulang dimulai pada tahun 1950, ada banyak penelitian eksperimental dan klinis yang menunjukkan bahwa stimulasi listrik memiliki nilai terapeutik untuk nonunion tulang, dan pengamatan klinis menunjukkan bahwa stimulasi listrik memiliki efek yang jelas pada tipe hipertrofi nonunion tulang, dan kurang efektif untuk tipe atrofi nonunion tulang dan cacat tulang. Scott dkk. merawat 21 kasus osteochondromas tulang panjang melalui uji coba terkontrol tersamar ganda, semua pasien menggunakan stimulator listrik yang sama, tetapi kelompok kontrol tidak memiliki pelepasan arus, dan 6 dari 10 pasien pada kelompok uji sembuh, sedangkan 11 kasus pada kelompok kontrol tidak sembuh. Karena stimulasi listrik tidak memperbaiki kelainan bentuk dan pemendekan tungkai, sekarang ini terutama digunakan pada pasien dengan disostosis metafisis hipertrofik tanpa kelainan bentuk, cacat tulang, dan pemendekan tungkai. 1.2 Stimulasi ultrasonik Ultrasonografi intensitas rendah merangsang penyembuhan tulang dengan menghasilkan tekanan tingkat rendah pada jaringan melalui gelombang suara frekuensi tinggi, dan Nolte PA menemukan bahwa ultrasonografi intensitas rendah dapat mempercepat penyembuhan patah tulang dengan mendorong pengerasan tulang rawan dan pembentukan keropeng tulang. menggunakan ultrasonografi berdenyut intensitas rendah untuk menangani 17 kasus keterlambatan penyembuhan tulang atau penyatuan tulang yang tertunda setelah pemanjangan tungkai, dan semuanya disembuhkan dari 3 hingga 12 bulan. Hasilnya semuanya sembuh dalam waktu 3-12 bulan. Ada berbagai penjelasan mengenai mekanisme kerjanya, yang mendukung keterlibatan beberapa mekanisme secara bersamaan, tetapi mekanisme spesifiknya masih perlu diteliti lebih lanjut. 1.3 Gelombang kejut energi tinggi ekstrakorporeal (ESW) Gelombang kejut energi tinggi ekstrakorporeal (ESW) adalah metode yang umum digunakan untuk mengobati batu saluran kemih, dan telah digunakan selama lebih dari 10 tahun untuk mengobati osteoartritis, mekanisme ESW mungkin terkait dengan stimulasi osteoblas sumsum tulang, Wang dkk. secara eksperimental menemukan bahwa ESW dapat meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi osteoblas sumsum tulang pada kelinci, dan menyarankan bahwa efek ini mungkin terkait dengan stimulasi osteoblas sumsum tulang. Wang dkk. secara eksperimental menemukan bahwa ESW dapat meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi osteoblas sumsum tulang kelinci dan menyarankan bahwa efek ini mungkin terkait dengan TGF-β1. Keuntungan terbesar dari ESW adalah non-invasif dan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Meskipun ada banyak literatur tentang efek terapeutik ESW pada osteogenesis imperfecta, Bieder-mann menganalisis literatur tersebut dan menemukan bahwa tidak ada bukti klinis yang mendukung efek terapeutik ESW pada osteogenesis imperfecta. 1.4 Terapi oksigen hiperbarik Pada tahun 1966, Coulson mengusulkan bahwa terapi oksigen hiperbarik (HBOT) dapat meningkatkan prognosis patah tulang melalui percobaan pada hewan. Ada banyak ahli melalui percobaan pada hewan yang mengusulkan bahwa oksigen hiperbarik dapat meningkatkan regenerasi tulang dan menghilangkan tulang yang sakit dan mati; Kerwin melalui studi model kelinci osteoartritis mengusulkan bahwa oksigen hiperbarik dapat meningkatkan pembentukan tulang, tetapi tidak dapat meningkatkan regenerasi pembuluh darah, dan tidak dapat meningkatkan sinar-X dan manifestasi histologis osteoartritis. Meskipun beberapa orang telah menyarankan bahwa oksigen hiperbarik dapat meningkatkan kemanjuran osteogenesis imperfecta melalui uji klinis, tidak ada uji coba terkontrol untuk mendukung atau menentang efek terapeutik oksigen hiperbarik. 2, terapi injeksi lokal 2.1 transplantasi sumsum tulang autologus perkutan Sejak tahun 1869 Conjon telah mengamati bahwa xenotransplantasi sumsum tulang autologus memiliki efek osteogenik, karena keterbatasan kondisi penelitian pada saat itu, penelitian ini tidak dilakukan secara mendalam, hingga tahun 1976 Friedenstein dkk. membuktikan bahwa sumsum tulang selain sel punca hematopoietik, tetapi juga mengandung unit pembentuk koloni fibroblas berbentuk gelendong yang tidak aktif dalam waktu yang lama secara in vivo. Pada tahun 1987, Friedenstein dkk. menemukan bahwa sel mononuklear berdinding yang dikultur dalam cawan petri plastik dapat dibedakan menjadi osteoblas, kondrosit, adiposit, mioblas, dan seterusnya dalam kondisi tertentu, dan sel mononuklear tersebut adalah Sel punca mesenkim sumsum tulang. Pada tahun 1986, Connolly dkk melaporkan untuk pertama kalinya penggunaan injeksi perkutan sumsum tulang autologus untuk menyembuhkan pasien berusia 31 tahun dengan nonunion tulang tibia yang terinfeksi, 85ml sumsum tulang diekstraksi dari krista iliaka superior posterior dan disuntikkan ke dalam fraktur tibia lateral posterior, dan fraktur dipastikan sembuh dengan pencitraan setelah 6 bulan. Kemudian, metode ini diterima secara luas oleh para ahli dan digunakan untuk mengobati berbagai jenis penyembuhan tulang yang tertunda, nonunion tulang, cacat tulang, pada tahun 1993, Garg dkk. menggunakan metode ini untuk mengobati 20 pasien dengan nonunion tulang pada tulang panjang, menyuntikkan 15-20ml sumsum tulang ke ujung fraktur, mengulangi prosedur satu kali setelah 3 minggu, dengan tungkai yang terkena tidak dapat digerakkan dengan gips, dan 17 pasien sembuh dalam 3-7 bulan. penyembuhan. 2.2 Faktor pertumbuhan tulang yang disuntikkan Percobaan pada hewan menunjukkan bahwa beberapa sitokin dapat mendorong osteogenesis ketika disuntikkan ke dalam cacat tulang atau lokasi fraktur. Sitokin ini termasuk keluarga protein pembentuk tulang (BMP), keluarga TGF-β, faktor pertumbuhan trombosit (PDGF), faktor pertumbuhan (GF), dan sebagainya. Setelah Urist dkk. menemukan pada tahun 1965 bahwa matriks tulang mengandung Bone Morphogenetic Protein (BMP), yang dapat menginduksi osteogenesis ektopik, para peneliti telah mengkonfirmasi melalui sejumlah besar percobaan pada hewan dan studi aplikasi klinis bahwa BMP dapat menginduksi sel stroma mesenkim untuk berdiferensiasi secara ireversibel menjadi tulang, tulang rawan, ligamen, tendon, dan jaringan saraf. Saat ini, terdapat lebih dari 14 anggota keluarga BMP dan jumlahnya masih terus bertambah, di antaranya BMP-2 dan BMP-7 yang telah digunakan dalam aplikasi klinis. Dalam uji klinis yang dilakukan di 18 rumah sakit di Amerika Serikat, Friedlaender dkk. dikelompokkan untuk mengobati 124 kasus osteoartritis tibialis dengan cangkok tulang autologus dan protein pembentuk tulang-1 (OP-1, BMP-7), dan menemukan bahwa hasil keduanya sebanding, dan yang terakhir lebih tidak traumatis serta menghindari serangkaian komplikasi cangkok tulang autologus, seperti infeksi, cedera saraf, dll. Johnson dkk. menggabungkan cangkok tulang dan injeksi BMP untuk pengobatan 30 kasus osteoartritis tibialis. Johnson dkk. dikombinasikan dengan cangkok tulang dan injeksi BMP untuk mengobati 30 kasus osteogenesis imperfecta femoralis, 24 kasus sembuh, menurut mereka kombinasi ini tidak hanya dapat merangsang pertumbuhan tulang, tetapi juga meningkatkan pembentukan tulang. pecina dkk. merawat 20 kasus pasien osteogenesis imperfecta, hasilnya memuaskan. chen dkk. membuktikan melalui tes bahwa protein pembentuk tulang-1 pada cacat tulang yang terinfeksi juga memiliki efek stimulasi pada pembentukan tulang. 3, perawatan bedah Saat ini, pembedahan masih menjadi metode yang paling umum untuk cangkok tulang, dan telah terbukti sebanding dengan yang terakhir. 3, terapi bedah Saat ini, pembedahan masih merupakan metode yang paling penting dan efektif untuk mengobati osteogenesis imperfecta, termasuk eksisi lesi, fiksasi internal, fiksasi eksternal, cangkok tulang dan aplikasi gabungan berbagai metode. Pilihan pembedahan terutama didasarkan pada jenis osteoartritis dan kondisi umum dan lokal pasien. Secara umum, untuk nonunion tulang hipertrofik, karena ada sejumlah besar pembentukan keropeng di ujung fraktur, suplai darah di sekitarnya kaya, dan kemampuan penyembuhannya kuat, hanya fiksasi dan kompresi yang kuat di ujung fraktur yang diperlukan untuk mencapai tujuan penyembuhan; untuk nonunion tulang atrofi, hampir tidak ada pembentukan keropeng di ujung fraktur, ujung fraktur bersifat sklerotik, mengeras, dan cacat tulang terbentuk, suplai darah di sekitarnya tidak tersedia, dan potensi penyembuhan sangat kecil, dan lingkungan ujung fraktur harus diperbaiki, dan kombinasi cangkok tulang dan fiksasi diperlukan. Lingkungan ujung patah tulang harus diperbaiki, dan patah tulang harus ditangani dengan kombinasi pencangkokan tulang dan fiksasi. 3.1 Fiksasi internal dan eksternal Pilihan fiksasi internal dan eksternal tergantung pada jenis nonunion, kondisi tulang dan jaringan lunak, ukuran dan lokasi ujung fraktur, dan jumlah cacat tulang. Metode fiksasi internal terutama mencakup fiksasi pelat baja dan fiksasi paku intramedulla, yang keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan serta indikasi masing-masing: fiksasi pelat baja cocok untuk nonunion tulang hipertrofik, tetapi osteoporosis harus diterapkan dengan hati-hati, dan bila harus diterapkan, polimetilmetakrilat dapat disuntikkan ke dalam rongga medula untuk memperkuat fiksasi, tetapi akan meningkatkan kesulitan operasi; paku intramedula, terutama paku intramedula yang saling mengunci, cocok untuk nonunion tulang panjang, seperti humerus, tulang paha, dan tibia, tetapi harus diterapkan dengan hati-hati dalam perawatan nonunion tulang pediatrik. Perhatian harus diberikan ketika merawat osteogenesis imperfecta pediatrik karena dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan tulang. Fiksasi eksternal termasuk gips, fiksator eksternal Ilizarov, penyangga lengan tunggal, dll. Bost adalah orang pertama yang menggabungkan fiksasi internal dengan fiksasi eksternal pada satu sisi untuk memperpanjang tulang paha pada tahun 1956, dan metode ini kemudian digunakan untuk mengobati cacat tulang. Fiksasi internal dan eksternal yang dikombinasikan dapat mencapai pemanjangan tulang, terutama tulang paha dan tibia, ketika osteogenesis imperfecta disertai dengan cacat tulang yang parah. Paku intramedula yang tidak saling mengunci dapat mengontrol angulasi, tetapi fiksasi eksternal harus dilepas hanya setelah fraktur stabil; paku intramedula yang saling mengunci dapat mengimbangi kelemahan ini. Keuntungan utama dari fiksasi internal dan eksternal gabungan adalah mengontrol perpindahan sudut dan fraktur tulang baru, dan memperpendek durasi fiksasi eksternal pada pasien. Selain itu, untuk mengurangi infeksi saluran pin, kontak antara fiksasi internal dan eksternal harus dihindari. 3.2 Cangkok Tulang Cangkok tulang dapat berperan dalam menginduksi osteogenesis, perancah, dan menyediakan sel pembentuk tulang, dan berbagai cangkok tulang dapat merefleksikan satu atau beberapa peran ini. Cangkok tulang dapat diklasifikasikan menjadi tulang autogen, tulang alogen, tulang xenogen, dan tulang buatan sesuai dengan sumber bahannya. Tulang autogen adalah bahan terbaik untuk cangkok tulang karena memiliki aktivitas osteoinduktif dan efek perancah, dan mengandung sel sumsum tulang, yang memiliki efek osteogenik terbaik dan tidak menyebabkan reaksi kekebalan dan penularan penyakit, tetapi sumbernya terbatas dan pengangkatan tulang meningkatkan rasa sakit pada pasien, sehingga tidak cocok untuk anak-anak dan orang tua. Pencangkokan tulang alogenik juga merupakan sumber yang terbatas dan membawa risiko penularan penyakit menular seperti hepatitis dan AIDS, serta masalah etika. Transplantasi tulang alogenik telah mendapat perhatian dalam beberapa tahun terakhir, seperti transplantasi sumsum tulang merah autologus komposit tulang Kiel telah dilaporkan mencapai hasil yang memuaskan, pengembangan dalam negeri kombinasi ulang tulang alogenik untuk aplikasi klinis tulang alogenik telah membuka prospek baru. Tulang buatan, terutama kelas biokeramik dalam aplikasi ortopedi telah mendapat perhatian, tetapi implantasi tulang buatan murni hanya dapat berperan sebagai perancah, tetapi tidak dapat menginduksi aktivitas osteogenik. Cangkok tulang autologus dapat dibagi menjadi cangkok tulang non-vaskularisasi dan cangkok tulang vaskularisasi. Secara klinis, tulang autologus sebagian besar diambil dari ilium, tibia, dan fibula, yang masing-masing menghasilkan tulang kanselus, kortikal, dan tulang utuh. Cangkok tulang yang tidak bervaskularisasi tidak memiliki suplai darah dan sebagian besar selnya mati; cangkok tulang autologus yang bervaskularisasi memiliki sistem suplai darahnya sendiri dan tidak mengalami osteonekrosis dan resorpsi, tetapi hanya perlu sembuh dengan tulang penerima, dan proses perbaikannya mirip dengan fraktur baru tanpa perlu penggantian yang merayap. Cangkok tulang vaskularisasi dapat digunakan untuk mengobati osteochondrosis yang bandel dan terinfeksi parah, dan dapat memastikan suplai darah lokal ke lokasi fraktur, tetapi memerlukan dukungan bedah mikro. Aplikasi paling awal adalah cangkok tulang rusuk yang divaskularisasi, kemudian muncul fibula yang divaskularisasi, cangkok tulang iliaka, Crow dan Sawaizumi masing-masing dengan cangkok proksimal tulang metakarpal kedua yang divaskularisasi untuk pengobatan tulang navicular dan tulang radius distal yang tidak dapat disembuhkan yang tidak berhasil, dengan transplantasi flap osteomiosutaneus komposit yang divaskularisasi dapat berupa cacat kulit, otot, tulang dalam satu kali perbaikan. 4, pengobatan osteoartritis anak-anak Anak-anak berada dalam masa pertumbuhan dan perkembangan, osteoblas dan osteoklas berlimpah dan aktif, sirkulasi darah kuat, penyembuhan patah tulang cepat, pembentukan keropeng lebih awal, osteoartritis sangat jarang terjadi, dan pengobatannya juga relatif mudah. Saat ini, literatur tentang osteoartritis pediatrik relatif langka, dan laporan kasus terutama didasarkan pada laporan kasus, dan kriteria diagnostik osteoartritis pediatrik biasanya bahwa fraktur belum sembuh selama 6 bulan setelah fraktur, dan osteoartritis anak-anak yang dilaporkan dalam literatur terutama pada tulang navicular tangan, tulang tubular panjang, dan klavikula, dll., dan ada juga laporan osteoartritis fraktur patologis. Selain itu, ada juga laporan tentang osteochondromas fraktur patologis. Osteochondromas navicular tangan lebih sering terjadi pada orang dewasa, dan fraktur navicular pada anak-anak menyumbang 0,4% dari fraktur lengan bawah dan 2,9% fraktur pergelangan tangan, dan terjadinya osteochondromas bahkan lebih jarang terjadi. osteochondromas bahkan lebih jarang terjadi. Garcia-Mata melaporkan bahwa empat kasus osteochondromas navicular pada anak-anak disebabkan oleh diagnosis yang buruk dari fraktur tulang navicular atau fiksasi yang buruk, dan menunjukkan bahwa ketika pusat pengerasan navicular belum sepenuhnya muncul, fraktur tulang rawan tulang navicular mudah untuk melewatkan diagnosis, yang menyebabkan keterlambatan pengobatan, dan pada akhirnya menyebabkan osteochondromas. Dia menunjukkan bahwa fraktur tulang rawan tulang navicular mudah terlewatkan ketika pusat osifikasi tulang navicular belum sepenuhnya muncul, yang menyebabkan keterlambatan pengobatan dan akhirnya menyebabkan nonunion, dan dia menggunakan pencangkokan tulang yang diikuti dengan fiksasi ulang untuk merawat empat anak dengan hasil yang baik, pergerakan sendi karpal yang baik, dan tidak ada gejala sisa yang ditemukan. Fujioka melaporkan bahwa pada kasus seorang anak dengan fraktur tulang navicular dan kaput pada saat yang sama, tulang navicular tidak menyatu setelah 2 bulan fiksasi plester, yang menunjukkan bahwa tulang navicular memang memiliki keanehan tersendiri. Chloros menggunakan cangkok tulang iliaka autologus dan sekrup Herbert untuk fiksasi internal untuk mengobati 12 anak dengan osteochondrosis navicular, dengan penyembuhan osteochondrosis yang baik dan fungsi pergelangan tangan yang baik. Nonunion tulang tulang tubular panjang juga jarang terjadi pada anak-anak, Liow merawat 9 kasus nonunion tulang tibialis, semuanya diangkat dengan operasi, 2 kasus diaplikasikan dengan braket fiksasi eksternal lengan tunggal, dan 7 kasus diaplikasikan dengan braket fiksasi eksternal melingkar, tindak lanjut rata-rata adalah 66 bulan, dan fraktur sembuh dan fungsinya bagus, Ropars melaporkan kasus nonunion tulang klavikularis berusia 13 tahun, yang menderita 3 fraktur klavikularis, dan akhirnya terjadi nonunion tulang, Ropars menggunakan pin tulang untuk mengobati nonunion tulang. Antara tahun 1998 dan 2001, Gebauer melakukan 112 operasi pemanjangan tungkai dengan stent Ilizarov, di mana 19 di antaranya mengalami penundaan penyembuhan atau nonunion tulang dan 17 di antaranya berhasil diobati dengan stimulasi ultrasound. Kesimpulannya, ada berbagai macam pengobatan untuk nonunion tulang dan pilihan pengobatan terbaik harus dipilih sesuai dengan jenisnya. Pembedahan masih merupakan metode pengobatan yang paling penting untuk osteogenesis imperfecta, dan dengan transplantasi sumsum tulang dan cangkok tulang, penerapan berbagai terapi biofisik dan faktor pertumbuhan tulang telah membuka cara baru untuk pengobatan osteogenesis imperfecta, tetapi mekanisme kerja dan efek terapeutiknya perlu diteliti dan dieksplorasi lebih lanjut; osteogenesis imperfecta pada anak-anak relatif jarang terjadi, dan hasil yang baik dapat dicapai melalui cangkok tulang atau fiksasi internal dan eksternal.