Latar belakang: Prosedur Cotton, yang juga dikenal sebagai implan osteotomi medial cuneiform dorsal sparing osteotomy, sangat kompeten dalam mengoreksi pronasi kaki depan yang persisten atau kaku karena flatfoot. Peran utamanya adalah untuk membawa kolom medial ke plantarfleksi dan memperbaiki deformitas pronasi residual kaki depan setelah koreksi kaki belakang pada pasien dengan sindrom flatfoot. Selain itu, ia memiliki tingkat pemulihan lengkung longitudinal medial. Prosedur ini juga meningkatkan panjang kolom medial yang sebenarnya, yang dikombinasikan dengan fungsi plantarfleksi, memiliki efek stabilisasi pada sendi cuneiform metatarsal pertama dari sudut pandang biomekanik. Saat ini, prosedur ini juga digunakan untuk mengobati penyakit koalisi tarsal, koreksi berlebihan pada kaki melengkung tinggi, deformitas elevasi metatarsal pertama, deformitas posterior rotasi kaki depan, dan kekakuan bunion. Meskipun studi biomekanik pada prosedur ini kurang dilaporkan, sebagian besar ahli menganggap prosedur ini, aman, andal, dan korektif. Tujuan dari artikel ini adalah untuk merangkum prosedur klasik ini dan untuk memahami latar belakang, indikasi, dan teknik pembedahannya: Riedl berpendapat pada tahun 1908 bahwa osteotomi cuneiform medial dapat digunakan untuk mengobati kelainan bentuk bunion, dan dia juga berpendapat bahwa osteotomi baji tertutup dari cuneus medial dapat digunakan untuk mengobati kelainan bentuk retrolateral cuneus. Dua tahun kemudian, Young menerbitkan laporan tentang penggunaan osteotomi hemat cuneiform medial untuk pengobatan bunion. Cotton melaporkan osteotomi dan implan cuneiform dorsal cuneiform medial pertama di New England Journal of Medicine, dan menyimpulkan bahwa prosedur ini dapat digunakan pada pasien dengan kaki datar yang tidak dapat menahan beban pada kepala metatarsal pertama (meskipun dia telah mempresentasikan ide ini di Konferensi Bedah New England pada 28 September 1935). Cotton menulis bahwa prosedurnya sederhana, tidak menimbulkan rasa sakit, dan dapat menahan beban dalam waktu 1 bulan. Setelah beberapa kasus dicoba dan ditindaklanjuti, tidak ada kesulitan dalam operasi dan tidak ada kehilangan hasil ortopedi sejak saya menyarankan prosedur ini. Lebih lanjut disarankan bahwa kelainan bentuk kaki lainnya, seperti kontraktur tendon Achilles, dapat berpengaruh pada valgus kaki dan bunion. Selain itu, ia menggunakan tuberositas medial yang direseksi dari metatarsal pertama sebagai cangkok tulang dan menyimpulkan bahwa tuberositas yang direseksi adalah sumber tulang yang baik untuk pencangkokan.
Hirose dan Johnson menyediakan 15 pasien anak-anak dan dewasa yang menjalani operasi Cotton (bersama dengan tambahan operasi tulang kaki belakang dan jaringan lunak lainnya) untuk tinjauan sejawat, menegaskan pernyataan Cotton sendiri: tidak ada nonunion atau malunion. Sudut lateral talus metatarsal pertama, sudut kemiringan tumit, dan jarak cuneiform medial dari tanah secara signifikan berubah dari posisi pra-operasi. Lebih lanjut dicatat bahwa prosedur Cotton juga lebih unggul daripada fusi metatarsocuneiform pertama, terutama karena prosedur ini mempertahankan mobilitas sendi metatarsocuneiform pertama, memprediksi hasil pembedahan dengan lebih baik, dan lebih baik dalam mengontrol derajat ortosis. Mereka juga menyimpulkan bahwa satu-satunya kelemahan prosedur ini adalah perlunya pencangkokan tulang. Dalam koreksi kelainan bentuk kaki datar, efek prosedur kapas pada ortosis kaki belakang tidak meyakinkan karena digunakan sebagai operasi tambahan, sehingga sulit untuk mengevaluasi hasil pembedahannya sendiri; namun demikian, direkomendasikan untuk menggunakan prosedur ini dalam kombinasi dengan osteotomi tumit. Pada saat yang sama, pembedahan jaringan lunak juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk prosedur Cotton. Selain itu, sulit untuk memutuskan sebelum operasi apakah akan menggunakan prosedur Cotton karena kriteria evaluasi untuk prosedur Cotton terutama didasarkan pada apakah ada kekakuan sisa kaki depan setelah koreksi kaki belakang. acobs dan Oloff telah merawat 8 pasien dengan prosedur ini dengan tindak lanjut rata-rata 18,4 tahun dan menunjukkan hasil yang sangat baik dalam 7 kasus. Studi terbaru seperti Lutz dan Myerson melaporkan 101 pasien yang menjalani prosedur Cotton untuk flatfoot yang kompleks dan tidak menunjukkan adanya nonunion atau malunion pada semua kaki yang terkena, sekali lagi mengkonfirmasi hasil penelitian sebelumnya dengan ukuran sampel yang besar. Sudut metatarsal pertama talus menurun dari -23° menjadi -1° sebelum operasi. Dalam hal studi biomekanik, pada tahun 2007 scott et al. menggunakan kaki kadaver untuk mempelajari perubahan tekanan plantar setelah osteotomi tumit yang tergeser secara medial, pemanjangan kolom lateral, dan prosedur Cotton dan menemukan bahwa prosedur Cotton memang meningkatkan tekanan plantar kaki depan medial rata-rata, tetapi tidak secara signifikan mengubah tekanan plantar lateral. Pada tahun yang sama Benthien dkk. menemukan dalam studi kaki kadaver bahwa Cotton tidak hanya meningkatkan tekanan plantar medial kaki depan tetapi juga mengurangi tekanan plantar lateral. pada tahun 2008 Alan C. League dkk. sampai pada kesimpulan yang sama dengan Benthien. Dalam hal komplikasi pembedahan, sebuah studi oleh Hirose dan Johnson menemukan satu pasien dengan gejala yang disebabkan oleh sekrup dan studi oleh Lutz dan Myerson menemukan 10 pasien dengan komplikasi atau terkait dengan prosedur kapas: tiga dengan gejala yang disebabkan sekrup, dua dengan kutil eksofitik, satu dengan nyeri tulang benih, satu dengan tendonitis metatarsophalangeal, dua dengan bantalan berat badan berlebih pada kolom lateral, dan satu kasus kambuhnya deformitas kaki datar.
Untuk meringkas, literatur tentang kapas terutama merupakan studi retrospektif klinis, studi biomekanik (tekanan plantar) dan studi dalam x-ray. Hanya ada selusin artikel, tetapi prosedur ini sangat dievaluasi, terutama karena kemampuannya untuk memperbaiki deformitas pronasi kaki depan, kemampuan penyembuhan tulang dan evaluasi berbagai parameter pada x-ray. Prosedur ini sering digunakan dalam kombinasi dengan prosedur lain sebagai tambahan untuk pengobatan deformitas kaki datar, seperti rekonstruksi otot tibialis posterior (bunion, jari kaki, atau tendon tibialis anterior) pelepasan gastrocnemius atau pemanjangan tendon Achilles, osteotomi perpindahan medial tumit, pemanjangan kolom lateral, dan pengereman sendi subtalar.
Patogenesis: Pronasi kaki depan didefinisikan sebagai sudut antara garis kepala metatarsal pertama dan kelima dari kaki depan yang membuka ke dalam ke bidang horizontal setelah koreksi pasif kaki belakang ke posisi netral, juga disebut sebagai forefoot rotation posterior dalam literatur. Saat ini dalam operasi kaki dan pergelangan kaki, kedua istilah tersebut dapat menggambarkan deformitas yang sama. Deformitas pronasi kaki depan dapat diklasifikasikan sebagai fleksibel atau kaku dengan pemeriksaan klinis: pemeriksa memperbaiki kaki belakang dengan satu tangan dan memperbaiki tulang tumit dalam posisi netral, kaki depan tampak di pronasi atau diputar ke belakang, tangan lainnya mendorong kepala metatarsal kelima ke atas dari sisi metatarsal, jika garis antara kepala metatarsal pertama dan kelima sejajar dengan bidang horizontal, deformitasnya fleksibel, jika tidak, itu kaku. Jika deformitas tidak dikoreksi secara klinis, urutan medial pasien tidak dapat menyentuh bagian bawah setelah operasi ketika kaki ditempatkan datar, yang dapat dengan mudah menyebabkan kelemahan berjalan. Mengenai mekanisme pembentukan pronasi kaki depan pada pasien dengan flatfoot, sebagian besar sarjana percaya bahwa hal itu disebabkan oleh kompensasi pronasi kaki belakang yang berlebihan untuk mengakomodasi prinsip penahan berat tiga titik, tetapi pandangan ini hanya berlaku untuk fase perataan kaki. Penulis memiliki penjelasan tambahan lain untuk mekanisme kompensasi rotasi posterior kaki: pasien dengan kaki datar memiliki plantarfleksi karena valgus tulang tumit yang berlebihan. Pergerakan talus sehubungan dengan hal ini adalah plantarfleksi, pronasi, dan rotasi eksternal yang berlebihan. Untuk menghindari atau mengurangi terjadinya rasa sakit, kaki depan diputar dan dimajukan, dan otot-otot tibialis anterior mengkompensasi kontraksi, yang diperburuk oleh pemendekan tendon saat penyakit berkembang.
Indikasi untuk operasi: Menurut literatur sebelumnya, prosedur ini terutama digunakan untuk: penyakit koalisi tarsal, koreksi berlebih pada kaki tapal kuda, deformitas kaki depan medial yang tinggi, kekakuan bunion, dan penyakit lain di mana metatarsal pertama tidak dapat menahan beban. Saat ini, ini terutama digunakan pada pasien dengan insufisiensi tendon tibialis posterior stadium 2, deformitas pronasi kaki depan kaku yang persisten setelah koreksi deformitas hindfoot, dan pronasi kaki depan setelah fusi sendi tiga untuk insufisiensi tendon tibialis posterior stadium 3. Namun, untuk manifestasi pencitraan serial medial dengan tanda-tanda artritis dan ketidakstabilan sendi yang jelas (seperti tanda-tanda ketidakstabilan vertikal sendi cuneiform metatarsal pertama atau pembukaan yang membesar di bawah sendi cuneiform metatarsal pada x-ray lateral; ketidakstabilan horisontal sendi cuneiform metatarsal pertama dengan deformitas bunion; x-ray lateral menunjukkan: tanda-tanda ketidakstabilan yang jelas pada sendi cuneiform navicular). Namun, prosedur ini tidak mudah digunakan pada pasien dengan pronasi kaki depan >35° setelah koreksi kaki belakang. Yang pertama terutama disebabkan oleh kegagalan merawat pasien untuk etiologi dan mudah menggunakan fusi sendi cuneiform metatarsal pertama. Dalam kasus terakhir, jika prosedur Cotton digunakan sendiri, akan terjadi plantarfleksi berlebihan pada metatarsal pertama, yang akan mengurangi panjang efektif metatarsal pertama dan membuat urutan medial relatif pendek, sehingga hasil pembedahan yang diharapkan tidak dapat dicapai atau deformitas baru akan muncul. Fusi Hoke-Miller, dll.).
Prosedur bedah: Pasien ditempatkan pada posisi horizontal, dan tourniquet ditempatkan pada paha pasien dengan tekanan 300 mmHg Hg. Sayatan dipilih untuk memiliki sayatan kaki dorsal: sayatan longitudinal dibuat pada bidang sendi cuneiform medial, kulit diiris, dan subkutan dipisahkan secara tumpul untuk mengungkapkan tendon ekstensor ibu jari panjang dan otot ekstensor ibu jari pendek, yang ditarik masing-masing secara medial dan lateral, sambil memastikan integritas arteri kaki dorsal dan saraf peroneal dalam. Permukaan dorsal dari tulang cuneiform medial diekspos. Periosteum diiris secara longitudinal dan dipisahkan pada kedua sisi, di mana titik tengah tulang cuneiform medial ditentukan di bawah fluoroskopi dengan menggunakan forsep hemostatik, dan titik ini adalah posisi osteotomi. Osteotomi juga dapat dilakukan dengan gergaji ayunan mikro menggunakan jarum fluoroskopi yang digerakkan secara vertikal dari titik tengah dorsal cuneus medial ke sisi metatarsal sebagai pin pemandu, berhati-hati untuk tidak memotongnya sepenuhnya dan untuk menjaga integritas korteks metatarsal. Tulang dipotong kira-kira 1/2 dari jalan dan tulang dipotong sambil memiringkan tulang ke arah sisi metatarsal untuk melihat luasnya orthosis. Kemudian penyebar pin kerf khusus digunakan untuk menyebarkan kaki ke tingkat yang memuaskan (dengan dorsofleksi sendi pergelangan kaki untuk memeriksa bahwa kepala metatarsal pertama dan kelima berada pada bidang horizontal), terutama untuk mengembalikan dukungan tiga titik kaki. Derajat ortosis juga dapat diperiksa di bawah fluoroskopi. Dan kemudian luas dan kedalaman pembukaan dorsal cuneiform medial diukur. Lebar tepi bawah irisan biasanya 5 sampai 8 mm untuk tujuan ortopedi. Selanjutnya, cangkok tulang disiapkan. Meskipun beberapa jenis cangkok tulang tersedia, kami merekomendasikan penggunaan tulang iliaka dengan tulang kortikal tiga sisi sebagai sumber cangkok, baik yang homogen (iliaka, tumit, tibialis, atau kepala metatarsal medial) atau alogenik (iliaka beku atau kepala femoral). Menurut laporan klinis, tidak ada perbedaan yang signifikan di antara keduanya dalam hal hasil pasca operasi, dan penggunaannya tergantung pada kebiasaan ahli bedah. Cangkok dibuat menjadi segitiga dengan ukuran yang sesuai dengan menggunakan gergaji ayun miniatur sehingga sisi tulang kanselus cangkok menghadap ke sisi tulang terpotong dari tulang cuneiform medial, sedangkan sisi tulang kortikal ditempatkan di dorsal, medial dan lateral. Setelah penempatan graft, spacer pin kerf dilonggarkan sehingga permukaan osteotomi bersatu erat dengan graft, dan fiksasi internal umumnya tidak diperlukan. Sebagian besar dokter merasa nyaman dengan fiksasi internal, yang mencakup pin Kirschner, sekrup tulang kanselus, pelat kompresi, dll. Kami biasanya tidak menggunakan fiksasi internal. Kami biasanya tidak menggunakan fiksasi internal. Jika pin digunakan, pin akan dilepas sekitar 4 hingga 6 minggu setelah pembedahan. Baru-baru ini, pelat berbentuk baji telah muncul di klinik, dan ada berbagai ukuran baji yang dapat dipilih sesuai dengan kebutuhan ortopedi, yang mana kami memiliki sedikit pengalaman. Program rehabilitasi pascaoperasi tergantung pada jenis pembedahan tambahan. Secara umum, imobilisasi gips non-weight-bearing pasca operasi selama 6 minggu, dengan konfirmasi x-ray penyembuhan tulang dan tidak ada nyeri tekanan lokal. Pasien diperbolehkan menggunakan brace pelindung untuk menahan beban. Bantalan berat badan penuh biasanya diperbolehkan sekitar 10 minggu pasca operasi. Kesimpulannya, prosedur Cotton digunakan sebagai tambahan dan langkah operasi terakhir dalam pembedahan untuk kelainan bentuk pronasi kaki depan yang persisten atau kaku setelah koreksi kelainan bentuk kaki belakang tahap 2 dengan insufisiensi tendon tibialis posterior. Meskipun kurangnya studi prospektif dan studi biomekanik yang lebih mendalam, prosedur ini masih dianggap sebagai salah satu prosedur yang umum digunakan untuk perawatan koreksi pronasi kaki depan pada pasien dengan flatfoot karena kapasitas ortopedi yang tinggi, hasil yang baik, kesederhanaan operasi dan sedikit komplikasi.