Pengantar diagnosis dan ide pengobatan vaskulitis Vaskulitis kulit mengacu pada sekelompok penyakit inflamasi yang terjadi pada pembuluh darah kulit, yang etiologinya kompleks dan sering kali terkait erat dengan reaksi alergi tipe III. Selain manifestasi kulit, sebagian besar disertai dengan kerusakan sistemik pada saat yang bersamaan. Ini adalah sekelompok penyakit yang layak mendapat perhatian dan penelitian oleh dokter kulit. Pertama, sebelum pengobatan harus membuat diagnosis klinis yang jelas dari penyakit ini sejauh mungkin vaskulitis kulit adalah sekelompok penyakit, masing-masing manifestasi klinis vaskulitis, patogenesis, pilihan pengobatan dan prognosis, meskipun ada beberapa kesamaan, tetapi lebih banyak yang berbeda. Seperti vaskulitis kulit, meskipun manifestasi klinisnya beragam, namun beberapa jenis lesi memiliki ciri-ciri tertentu, seperti lesi atrofi putih yang lebih dalam, terutama terjadi pada pergelangan kaki, setelah penyembuhan bercak atrofi putih; purpura alergi, lesi purpura berpigmen kronis yang dangkal, sebagian besar pada tungkai bawah, bekas manifestasi petekie atau petekie, dan ruam yang terakhir tampak seukuran ujung jarum, merica seperti tersebar atau distribusi padat; vaskulitis nodular dan Poliarteritis nodosa terutama menyerang dermis dalam dan arteri kecil dan menengah subkutan, sebagian besar lesi berdistribusi asimetris, umumnya unilateral, meskipun bilateral, lesi berat di satu sisi dan ringan di sisi lain; sebaliknya, eritema nodosum dan lesi vaskulitis alergi sangat simetris; vaskulitis krioglobulinemia sering disertai nekrosis pada jari tangan dan kaki, fenomena Raynaud, trombosis, seperti tromboflebitis migrasi dangkal, antibodi antifosfolipid, dan trombosis vena dalam; dan trombosis vena dalam. Koeksistensi histopatologis pustula dan vaskulitis diperlukan untuk diagnosis vaskulitis pustular; vaskulitis paraneoplastik terlihat pada penyakit limfoproliferatif, terutama purpura yang teraba, vaskulitis seperti urtikaria dan eritema yang meningkat secara terus-menerus lebih sering terjadi; granulomatosis limfomatosa terutama menyerang paru-paru, kulit, dan sistem saraf, dan manifestasi penyakit yang paling umum termasuk batuk, dispnea, dan nyeri dada; selain kombinasi organ dalam dan kerusakan sistemik serta vaskulitis kulit sederhana, masih banyak bentuk vaskulitis lainnya. Prognosis vaskulitis kulit sangat bervariasi dari kerusakan sistemik hingga vaskulitis kulit saja, dan pilihan rejimen terapeutik tidak sama. Oleh karena itu, dokter kulit yang terlatih dengan baik harus memanfaatkan keahlian dan kekuatan profesi dermatologis untuk menganalisis dan mengidentifikasi lesi kulit, menggabungkannya dengan perubahan dermatopatologis dan tes eksperimental lain yang relevan, dan memilih rencana perawatan yang sesuai setelah membuat diagnosis yang jelas sejauh mungkin, dan kemudian melakukan perawatan rutin dan tindak lanjut. Meskipun jenis obat yang digunakan dalam pengobatan vaskulitis tidak rumit, pandangan bahwa apa yang disebut salah diagnosis bukanlah pengobatan yang salah tidak diinginkan oleh dokter kulit. Kedua, perhatikan keterkaitan antara perubahan patologis dan manifestasi klinis Meskipun perubahan patologis vaskulitis kulit memiliki karakteristik yang jelas, sulit untuk membuat diagnosis klinis yang akurat tanpa menggabungkan manifestasi klinis, dan hasilnya pasti akan mempengaruhi pengobatan lanjutan. Perlu dicatat bahwa perubahan patologis vaskulitis adalah peradangan vaskulosentris, dan infiltrat perivaskular dan peritubular tidak boleh disalahartikan sebagai vaskulitis. Ada dua perubahan histopatologis utama pada vaskulitis kulit, 1, vaskulitis penghancuran leukosit, seperti vaskulitis kulit alergi, vaskulitis urtikaria, eritema bulosa persisten, purpura anafilaksis, poliarteritis nodosa, dan leukoaraiosis. 2. Vaskulitis seksual limfositik, seperti dermatitis purpura berpigmen kronis. Kedua jenis vaskulitis ini dapat menunjukkan dua mekanisme patogenetik yang berbeda, yang menunjukkan bahwa jenis leukositoklastik dapat mewakili imunitas yang dimediasi oleh kompleks imun sedangkan jenis limfositik adalah respons imun yang terkait dengan imunitas seluler. Selain itu, kedalaman lesi vaskular dan ukuran pembuluh darah yang menyerang pada vaskulitis kulit penting untuk diagnosis klinis. Misalnya, vaskulitis alergi, vaskulitis urtikaria, eritema yang meningkat secara terus-menerus, purpura alergi dan atrofi putih, perubahan histopatologis pada kulit adalah vaskulitis kecil di bagian atas dan tengah dermis; patologi purpura berpigmen kronis menunjukkan perubahan kapileritis pada lapisan superfisial dermis; poliarteritis nodosa (tipe dermatologis), vaskulitis nodosa, yang terutama melanggar arteritis berukuran kecil dan sedang pada bagian dermis yang lebih dalam dan jaringan subkutan. Tidak ada keraguan bahwa kompleksitas manifestasi klinis vaskulitis kulit secara langsung berkaitan dengan kedalaman lesi vaskular dan ukuran pembuluh darah yang melanggar. Sebagai contoh, poliarteritis nodosa, karena kedalaman lesi, lesi kulit seringkali tidak terlalu jelas pada tahap awal, kecuali yang paling umum, seperti demam, kelemahan, dan nyeri hebat. Oleh karena itu, lebih banyak yang harus dilakukan dari sudut pandang klinis, dikombinasikan dengan perubahan patologis dan pemeriksaan tambahan terkait, untuk mendapatkan diagnosis yang lebih pasti sejak dini. Ketiga, pemahaman yang akurat tentang tanda-tanda cedera vaskular dan evaluasi laboratorium Tanda-tanda utama cedera sel endotel vaskular adalah: (1) sel endotel yang bersirkulasi (CEC): dianggap sebagai satu-satunya in vivo saat ini yang dapat secara spesifik dan secara langsung mencerminkan penanda dan indikator cedera sel endotel vaskular. (2) Faktor koagulasi VIII (F Ⅷ): Peningkatan aktivitasnya membantu membedakan vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah besar dan menengah dari penyakit pembuluh darah kecil. Berkorelasi dengan aktivitas penyakit dan dapat meningkat beberapa kali lipat pada vaskulitis sistemik seperti poliarteritis nodosa dan granulomatosis Wegener, dan menurun ketika pengobatan efektif. (3) Faktor vW (vWF): kadar vWF plasma meningkat secara nyata pada pasien dengan vaskulitis kulit, tetapi tidak ada hubungan yang signifikan antara hal ini dan tingkat keparahan vaskulitis. (4) Antibodi sitoplasma anti-neutrofil (ANCA) memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam diagnosis granulomatosis Wegener, mikroarteritis multipel, dan beberapa vaskulitis nekrosis. Telah ditetapkan bahwa ANCA, sekelompok autoantibodi yang ditujukan terhadap antigen sitoplasma neutrofil, memiliki spesifisitas yang nyata untuk granuloma Wegener, dan ANCA dianggap sebagai penanda serologis untuk penyakit-penyakit di atas. (5) AECA (antibodi sel endotel anti vaskular): Ditemukan pada granuloma Wegener, poliarteritis nodosa, mikropoliarteritis, arteritis temporal, dll. Vaskulitis sekunder yang positif AECA adalah vaskulitis nekrotikans pada SLE, RA, dan sindrom tumpang tindih. Evaluasi laboratorium secara klinis penting pada pasien dengan vaskulitis, dengan tujuan membantu menentukan penyebab yang mendasari, atau lesi yang berpotensi terkait; beberapa laporan telah menyarankan bahwa tes untuk koagulasi dan komponen sistem antikoagulan sangat membantu dalam memantau aktivitas vaskulitis pada pengaturan lupus eritematosus. Krioglobulin, faktor rheumatoid, dan komplemen harus diperiksa pada semua pasien yang mengalami vaskulitis alergi. AECA (antibodi sel endotel anti vaskular) dapat digunakan sebagai indikator aktivitas penyakit dan prognosis pada vaskulitis sistemik. Sebagai contoh, pada granulomatosis Wegener, poliarteritis nodosa, mikropolyarteritis, dan arteritis temporal, pengurangan imunosupresan pada pasien yang mengalami remisi harus dilakukan dengan hati-hati jika AECA positif secara terus-menerus. Jika AECA dan ANCA secara terus-menerus negatif, hal ini mengindikasikan kemungkinan kambuhnya penyakit yang rendah. Interaksi internal yang kompleks antara komponen protein plasma yang bersirkulasi, sel darah dan trombosit, serta sel endotel menentukan jenis patologi vaskular kulit. Penyakit vaskular kulit yang terkait dengan kelainan faktor protein plasma dapat diklasifikasikan sebagai: vaskulitis, trombotik, hemoragik, proliferatif, degeneratif, dan biasanya muncul dengan beberapa perubahan yang dapat saling tumpang tindih atau berubah. Keempat, mengenal dan memahami metode dan tren klasifikasi vaskulitis yang ada Metode klasifikasi vaskulitis kulit, meskipun tidak ada metode klasifikasi yang sempurna, tetapi sebagai dokter spesialis kulit harus mengenal dan memahami sedapat mungkin. (1) menurut klasifikasi etiologi dapat dibagi menjadi primer dan sekunder, faktor penyebab yang langsung bekerja pada dinding pembuluh darah yang disebabkan oleh yang disebut vaskulitis primer, etiologinya sering tidak diketahui; oleh lesi inflamasi jaringan tetangga yang menyebar ke dinding pembuluh darah yang disebabkan oleh yang disebut vaskulitis sekunder, sering ada penyebab penyakit yang jelas, seperti berbagai infeksi atau sekunder dari lupus eritematosus dan penyakit sistemik lainnya; (2) menurut mekanisme patogenik dibagi menjadi non-imun dan imun, seperti infeksi Neisseria, Tuberkulosis, sifilis, infeksi langsung virus herpes dari vaskulitis non-imun. Misalnya, vaskulitis kompleks imun yang diinduksi infeksi, vaskulitis lupus yang diperantarai imunoglobulin, vaskulitis krioglobulinemia, vaskulitis terkait keganasan dan vaskulitis cedera imun yang diinduksi oleh obat, dll. (3) Menurut keterlibatan sistemik atau tidak, dibagi menjadi jenis dermatologis dan sistemik. Jika hanya kulit atau selaput lendir yang terlibat, itu disebut vaskulitis dermatologis atau vaskulitis non-sistemik. Ketika organ dalam terlibat, gejala dan tanda organ atau jaringan terkait dapat muncul, yang disebut vaskulitis sistemik. Vaskulitis sistemik dan vaskulitis non-sistemik seringkali sulit dibedakan; (4) menurut ciri-ciri patologis dibagi menjadi fase inflamasi akut tipe degeneratif eksudatif, tipe nekrotik, dan tipe granuloma berbasis proliferasi; menurut sel infiltrasi utama dibagi menjadi neutrofilik, limfositik, dan histiositik. Selain itu, faktor-faktor ini mungkin tumpang tindih dalam patogenesis, sehingga nama yang berbeda digunakan untuk penyakit yang sama dan nama yang sama digunakan untuk jenis penyakit yang berbeda. Tren perkembangan masa depan klasifikasi vaskulitis yang ideal harus mempertimbangkan gejala klinis, jaringan dan organ yang terkena, sifat dan diameter pembuluh darah yang terlibat, dan mekanisme patofisiologis dan histopatologi vaskulitis, imunopatologi, dan karakteristik lainnya, agar lebih bermakna secara klinis untuk diagnosis dan pengobatan klinis. Kelima, perhatikan pengobatan klasifikasi dan manajemen tindak lanjut pasien vaskulitis Biasanya, menurut tingkat keparahan penyakit dan keterlibatan organ, pengobatan umumnya diklasifikasikan menurut vaskulitis ringan, sedang, berat dan sistemik, dan juga perlu untuk menggabungkan etiologi dan patofisiologi vaskulitis yang berbeda untuk memilih rencana pengobatan yang berbeda. Pada saat yang sama, karena vaskulitis mudah kambuh, sebagian besar pasien memerlukan pengobatan peralihan, sehingga perawatan lanjutan pasien sangat penting. 1 . Pengobatan umum: Langkah pertama adalah menghilangkan kemungkinan penyebab penyakit, termasuk zat alergen atau bahan kimia, infeksi, atau faktor lainnya. Jika dicurigai adanya infeksi bakteri, antibiotik yang efektif dapat dipilih. Jika penyakit kronis seperti diabetes melitus ada pada saat yang sama, tindakan pengobatan yang sesuai harus dilakukan secara aktif. Pengobatan suportif simtomatik juga harus diberikan, seperti NSAID untuk nyeri. Perhatian harus diberikan untuk beristirahat, terjadi pada tungkai bawah pasien untuk mengangkat tungkai bawah, hindari rangsangan dingin dan kenakan pakaian ketat. 2, vaskulitis ringan: hanya kerusakan kulit terbatas, gejala sistemik ringan. Berdasarkan pengobatan umum, 1-3 jenis obat berikut ini dapat dipilih sesuai dengan kondisinya, baik secara tunggal maupun kombinasi. Obat terapeutik ini meliputi ① Amphetamine sulfone: efek antiinflamasi dan efek imunosupresif tertentu, 25mg-50mg / d awal, dan kemudian secara bertahap meningkatkan dosis. ②Reglan: efek imunosupresifnya mungkin merupakan salah satu mekanisme utama untuk pengobatan vaskulitis. Ini memiliki kemanjuran yang baik, tingkat kekambuhan yang rendah, dan masih efektif bila digunakan setelah kambuh. Dosisnya biasanya 20mg, 3 kali sehari, dan dosisnya dikurangi secara bertahap setelah kondisinya stabil selama 1 minggu; ③ hidroksiklorokuin: dapat mencapai efek antiinflamasi dengan menghambat pelepasan enzim lisosom, mengurangi sintesis mediator inflamasi dan menghambat kemotaksis neutrofil, dll. Dosisnya 200mg, 2 kali sehari. Dosisnya 200mg dua kali sehari, dan pengobatan tidak boleh kurang dari 4 minggu. Dipyridamole: Meningkatkan mikrosirkulasi melalui vasodilatasi, agregasi antiplatelet dan pelepasan 5-hydroxytryptamine, dan efek antitrombotik. Dosis biasanya 25 mg 3 kali sehari. ⑤ Kokain Hekseton: meningkatkan sirkulasi mikro dan mengurangi kekentalan darah. Dosisnya biasanya 400mg dua kali sehari. (6) Obat antiinflamasi nonsteroid: seperti indometasin, dapat menghambat sintesis prostaglandin E2 dan mediator inflamasi lainnya, serta memiliki fungsi antiinflamasi dan analgesik yang kuat. Dosisnya biasanya 25mg-50mg, 2-3 kali sehari. (7) Thalidomide: Menstabilkan membran lisosom dan menghambat peradangan, serta menghambat kemotaksis neutrofil, imunomodulasi, dan proliferasi sel anti-Langerhans. Dosisnya biasanya 25mg dua kali sehari. 3, vaskulitis sedang dan berat: episode berulang, lesi kulit dengan lecet, bisul, nodul dan manifestasi lainnya, dapat disertai gejala sistemik. Biasanya berdasarkan program pengobatan untuk vaskulitis ringan. Glukokortikosteroid: pilihan pertama untuk sebagian besar vaskulitis sedang hingga berat, tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya, prednison 20mg-40mg, dosis harian. Setelah ruam mereda dan kondisinya stabil selama seminggu, dosis harus dikurangi secara bertahap. Obat penekan imun: termasuk metotreksat 5mg-20mg per minggu untuk orang dewasa, dibagi menjadi 3 kali; azatioprin: dosis tergantung pada tingkat tiopurin metiltransferase (TPMT), dosis harian 0,5mg-5mg/kg; siklosporin A dua kali sehari, 5mg-5,0mg/kg, dibagi menjadi 2 kali secara oral; siklofosfamid 500mg-2g/kg per hari, secara oral. Saat menggunakan obat imunosupresif, perhatian harus diberikan pada penekanan sumsum tulang, infeksi sekunder, serta fungsi hati dan ginjal dan kerusakan fungsi organ penting lainnya. Pasien dengan vaskulitis sistemik memiliki keterlibatan organ dalam, dan kadang-kadang fungsi organ sangat terpengaruh oleh kerusakan yang terus-menerus, bahkan mengancam jiwa. Perlindungan fungsi organ harus menjadi prioritas utama dalam pengobatan, yang juga merupakan kunci untuk mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitas. Perhatian harus diberikan pada pencegahan reaksi toksik terhadap obat dan infeksi sekunder akibat penekanan imun. Berdasarkan vaskulitis sedang atau berat, dianjurkan untuk menggabungkan glukokortikoid dan imunosupresan. 4 . Perawatan lain ① Enzim fenolat (MMF) adalah penghambat selektif hipoksantin nukleotida dehidrogenase (IMP-DH), yang terutama menghambat proliferasi limfosit T dan B yang diaktifkan, sehingga efek imunosupresifnya memiliki tingkat selektivitas tertentu. Dalam beberapa tahun terakhir, telah dicoba untuk digunakan dalam pengobatan berbagai vaskulitis. ② Penghambat faktor nekrosis tumor (TNF-α) seperti Inasept dapat digunakan pada kasus vaskulitis refrakter dan telah menjadi pilihan baru untuk pengobatan vaskulitis. (iii) Antibodi anti-CD20 rituximab (rituximab) adalah antibodi monoklonal anti-CD20 yang dimanusiakan yang berikatan secara spesifik dengan antigen permukaan CD20 sel B manusia atau sel limfoma B, dan menemukan efek sitotoksik yang diperantarai oleh sitotoksisitas yang bergantung pada komplemen (CD-CC) dan sitotoksisitas yang diperantarai oleh sel yang bergantung pada antibodi (ADCC), sehingga menginduksi penghancuran sel B atau sel limfoma B dan menekan sel limfoma B dan menekan sel limfoma B. Sel limfoma B dan menekan respons imun.