Manajemen Perioperatif Penggantian Katup Jantung pada Lansia Dengan peningkatan teknik bedah jantung, perlindungan miokard, dan manajemen perioperatif yang berkelanjutan, tingkat kematian penggantian katup jantung telah menurun dari tahun ke tahun, dan usia penggantian katup telah meningkat dari tahun ke tahun. Dari Januari 1990 hingga Desember 1995, kami melakukan 43 kasus penggantian katup prostetik untuk pasien berusia di atas 60 tahun, yang merupakan 4% dari penggantian katup jantung pada periode yang sama. Pengalaman perawatan perioperatif dilaporkan sebagai berikut: 1. Data klinis Ada 43 kasus dalam kelompok ini, 26 pria dan 17 wanita. Usia pasien adalah 60 ~ 67 tahun, dan berat badan mereka 44 ~ 75kg. Berat badan berkisar antara 44 hingga 75 kg. 28 kasus penyakit jantung rematik, 2 kasus penyakit jantung bawaan, 10 kasus katup jantung degeneratif, 3 kasus endokarditis infektif. Terdapat 29 kasus hipertensi, 2 kasus penyakit jantung aterosklerosis koroner (PJK), 1 kasus sindrom pra-eksitasi, 3 kasus diabetes melitus dan 1 kasus trombosis otak. Durasi penyakit berkisar antara 1 hingga 43 tahun. Terdapat 11 kasus dilatasi tertutup sambungan mitral. Terdapat 11 kasus dengan riwayat gagal jantung dan 2 kasus keganasan kardiogenik. 2, pengobatan perioperatif 2.1 pengobatan pra operasi: persiapan pra operasi harus didasarkan pada sifat lesi katup jantung, tingkat kerusakan miokard, serta perubahan hemodinamik pada karakteristik terapi obat jantung, diuretik, vasodilator. Disfungsi hati yang dibius dapat dioperasi setelah 1 minggu fungsi hati normal. Jika fungsi hati masih belum normal dengan terapi hepatoprotektif yang berkepanjangan, tetapi gagal jantung telah diperbaiki, pembedahan dapat dilakukan. Stasis saluran cerna yang disebabkan oleh malnutrisi, hipoproteinemia, atau anemia, pasien diberikan elemen pra-operasi atau diet khusus, sejumlah kecil hormon oral, dan sejumlah kecil infus intravena plasma, albumin, atau darah segar selama beberapa kali. 2.2 Metode pembedahan: Pembedahan dilakukan dengan anestesi umum, hipotermia, dan sirkulasi ekstrakorporeal. Perlindungan miokard dilakukan dengan perfusi intermiten atau terus menerus dari cairan henti jantung yang mengandung darah secara hilir atau retrograde. Reperfusi terkontrol dilakukan dengan darah hangat rendah kalium yang mengandung manitol (37,C) sebelum membuka aorta pada pasien yang parah. Pada kelompok kami, 21 kasus penggantian katup mitral (MVR), 5 kasus penggantian katup aorta (AVR) dan 17 kasus penggantian katup ganda (DVR) dilakukan. Valvuloplasti trikuspid dilakukan pada 30 kasus. Terdapat 5 kasus pelipatan atrium kiri, 4 kasus trombektomi atrium kiri, 2 kasus penutupan foramen ovale paten, dan masing-masing 1 kasus pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) dan pemutusan berkas konduksi anomali. 2.3 Perawatan pasca operasi: dopamin dan dobutamin dimulai setelah sirkulasi ekstrakorporeal dihentikan. Volume darah dan cairan koloid ditambahkan di bawah pemantauan tekanan vena sentral (CVP), tekanan baji kapiler paru (PCWP), tekanan atrium kiri (LAP), dan volume tekanan eritrosit (HCT). Dan vasodilatasi dengan nitrogliserin atau natrium nitroprusside. Amrinon atau epinefrin ditambahkan untuk meningkatkan kontraktilitas miokard pada mereka yang mengalami sindrom curah jantung rendah. Batasi dengan ketat jumlah asupan cairan kristal, injeksi intermiten atau infus intravena urin cepat, sesegera mungkin untuk mengeluarkan kelebihan air. 3. Hasil 39 kasus (90,7%) selamat lebih awal pada kelompok ini; 17 kasus mengalami berbagai komplikasi dan 4 kasus (9,3%) meninggal dunia; komplikasi awal dan penyebab kematian ditunjukkan pada tabel. Tidak ada kematian dini pada kelompok ini. 39 kasus ditindaklanjuti selama 7 bulan hingga 6 tahun, 1 kasus diberi alat pacu jantung permanen karena sindrom nodus sinus patologis, dan 2 kasus insufisiensi jantung kanan membaik setelah tonisitas jantung dan pengobatan diuretik. 39 kasus mengalami pemulihan fungsi sentral menjadi kelas I pada 28 kasus dan kelas II pada 11 kasus. 4, Diskusi 4.1 Pemeriksaan pra operasi: pasien berusia di atas 60 tahun mulai mengalami penurunan fungsi semua organ tubuh. Selain lesi katup jantung, sering dikombinasikan dengan penyakit jantung, serebrovaskular, hati, ginjal, dan pernapasan lainnya. Pada kelompok ini, terdapat 25 kasus yang menggabungkan lebih dari 2 penyakit, yaitu 58,14%. Selain itu, perjalanan penyakit yang panjang, bersama dengan operasi kedua, meningkatkan risiko pembedahan dan kesulitan manajemen pasca operasi. Oleh karena itu, riwayat pra operasi harus ditanyakan dengan cermat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan hati-hati. Selain pemeriksaan rutin, angiografi koroner harus dilakukan pada semua pasien usia lanjut sebelum pembedahan jika tersedia. Angiografi koroner harus dilakukan pada mereka yang telah didiagnosis menderita PJK atau mereka yang menderita hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus tanpa nyeri dada tetapi dengan perubahan iskemik pada segmen ST dan gelombang T pada elektrokardiogram, dan mereka yang menderita angina pektoris secara klinis tetapi dengan blok cabang berkas tanpa perubahan iskemik yang jelas pada elektrokardiogram. 4.2 Pembedahan dan tindakan pencegahan: Karena usia pasien dan osteoporosis, pembuka dada harus digunakan untuk membuka tulang dada secara perlahan untuk menghindari perdarahan pasca operasi dan kesulitan dalam penyembuhan tulang dada yang disebabkan oleh fraktur tulang dada. Untuk pasien dengan aorta yang menebal dan dinding aorta yang tipis, heparinisasi dapat diberikan terlebih dahulu, dan setelah persiapan untuk penyedotan endokard, tabung drainase vena cava dimasukkan terlebih dahulu, dan kemudian pembuluh suplai aorta asendens. Ketika menyumbat aorta asendens, pengalihan kardiopulmoner untuk sementara waktu mengurangi laju aliran dan secara perlahan-lahan menyumbat aorta untuk mencegah kerusakan pada dinding aorta yang mengakibatkan perdarahan. Masih ada perdebatan tentang pilihan katup jantung prostetik. Katup biologis tidak memerlukan antikoagulasi jangka panjang dan memiliki insiden perdarahan dan komplikasi tromboemboli yang rendah. Namun, daya tahan katup biologis hanya 10-15 tahun, dan tingkat operasi ulang setelah penggantian katup tinggi, sehingga meningkatkan kesulitan pembedahan dan tingkat kematian pembedahan untuk orang tua. Oleh karena itu, banyak ahli baru-baru ini menganjurkan penggunaan katup mekanis, dan hasil tindak lanjut menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara tingkat kelangsungan hidup jangka panjang katup mekanis dan katup bioprostetik. Tingkat tromboemboli pada katup mekanis serupa dengan katup bioprostetik. Pada kelompok kami, semua katup mekanis dipilih, dan tidak ada perdarahan atau tromboemboli pasca operasi yang terjadi karena antikoagulasi. Antikoagulasi diberikan setelah pengangkatan saluran perikardial dan mediastinum 48 jam setelah operasi, dan antikoagulasi dapat ditunda jika terjadi trakeotomi dan dialisis peritoneal. Dosis pertama warfarin adalah 0,05 hingga 0,1 mg/kg, dan dosisnya kemudian disesuaikan dengan pengukuran waktu protrombin (PT) sehingga PT menjadi 1,5 hingga 2 kali lipat dari nilai kontrol. Setelah keluar dari rumah sakit, dosis obat antikoagulan disesuaikan dengan diet, adanya perdarahan gusi atau PT yang diperiksa ulang dalam 3~6 bulan. 4.3 Valvuloplasti trikuspid pada lipatan atrium kiri: Hipertensi pulmonal dan hipertensi ventrikel kanan keduanya menyebabkan dilatasi ventrikel kanan, sehingga katup trikuspid tidak dapat ditutup. Oleh karena itu, koreksi ketidakcukupan penutupan katup trikuspid memiliki dampak yang signifikan terhadap pemulihan fungsi jantung pada tahap awal dan akhir setelah penggantian katup. Kami memilih kay plasty untuk pasien dengan regurgitasi dominan di persimpangan katup septum posterior. Sebaliknya, annuloplasti DeVega digunakan pada pasien dengan ketidakcukupan penutupan katup trikuspid akibat pembesaran cincin perlekatan katup anterior dan posterior. Untuk pembesaran atrium kiri yang parah (volume atrium kiri) 300 ml), pelipatan atrium kiri Kawazoe digunakan untuk mengurangi komplikasi pernapasan dan peredaran darah. 4.4 Penatalaksanaan PJK gabungan: Pada pasien berusia di atas 60 tahun yang menjalani operasi penggantian katup jantung, pertama-tama, apakah PJK gabungan harus disingkirkan. Eksplorasi lebih lanjut intraoperatif terhadap arteri koroner, stenosis dan nodul, telah memutuskan apakah periode CABG yang sama. operasi harus dilakukan terlebih dahulu penggantian katup jantung, dan kemudian vena safena atau arteri mamaria interna untuk aorta asendens dan pencangkokan bypass arteri koroner. 5. Perawatan pasca operasi: Sesuai dengan karakteristik lansia, perhatian harus diberikan pada pengobatan penyakit jantung, serebrovaskular, hati, ginjal, dan pernapasan gabungan pada periode perioperatif. Memperkuat pengobatan kardiotonik, diuretik dan vasodilator untuk meningkatkan fungsi jantung dan paru-paru. Memantau perubahan fungsi hati dan ginjal, kreatinin darah selama 2 hari berturut-turut >200umol/d, harus dialisis peritoneal secara aktif untuk mencegah terjadinya gagal ginjal. Untuk pasien diabetes melitus, glukosa darah harus dikontrol dalam kisaran normal sejauh mungkin selama periode operasi, dan obat penurun glukosa dapat digunakan; asupan glukosa harus dibatasi secara ketat pada periode pasca operasi, atau 1 unit insulin harus disuntikkan secara intravena sesuai dengan 4 ~ 5g glukosa. Antibiotik harus diberikan secara teratur dan dalam jumlah yang cukup untuk mencegah infeksi pasca operasi.