Dalam beberapa tahun terakhir, kejadian persistent vegetative state (PVS) setelah cedera otak traumatis berat terus meningkat. Sejumlah penelitian telah menyimpulkan bahwa telah menjadi fakta yang tak terbantahkan bahwa pasien dengan PVS mampu terbangun. Sampai hari ini, orang masih kurang memiliki pemahaman yang komprehensif tentang sifat PVS dan patogenesisnya, artikel ini hanya membahas penelitian domestik dan internasional saat ini tentang PVS yang dirangkum sebagai berikut. Penelitian klinis Dalam 20 tahun terakhir, PVS setelah cedera otak traumatis telah menerima lebih banyak perhatian di dunia internasional, dan ada semakin banyak laporan tentang PVS. Menurut statistik, tingkat kejadian PVS di beberapa negara barat adalah antara 0,01%-0,03%, dan sekitar 0,168% di AS. PVS berbeda dengan kematian otak dan koma, dan ini adalah jenis gangguan kesadaran khusus. Untuk diagnosis PVS, kriteria diagnostik bervariasi di berbagai negara. The criteria of the American Multidisciplinary PVS Study Group (1994) are: ① Lack of awareness of self and surroundings and inability to talk to others; ② Lack of sustained, repeatable, purposeful or random behavioural responses to visual, auditory, tactile or noxious stimuli; ③ Lack of verbal comprehension and expressiveness; ④ Sleep-wake cycle; ⑤ Autonomic function of the hypothalamus and the brainstem is well maintained, and survival can be maintained through treatment and care; ⑥ Urinary and fecal defecation and urination can be maintained through treatment and care; and ⑤ Autonomic function of the hypothalamus and brainstem is well maintained, and survival can be maintained through treatment and care. (vii) Refleks saraf kranial (pupil, mata-kepala), kornea, vestibulo-okular, dan refleks muntah dipertahankan dalam berbagai tingkatan. Kriteria Kongres Kedokteran Rehabilitasi Amerika (1995): (1) Pembukaan mata secara otomatis atau terstimulasi; (2) Ketidakmampuan untuk melaksanakan perintah; (3) Ketidakmampuan untuk berbicara atau menghasilkan kata-kata yang dapat dimengerti; (4) Ketidakmampuan untuk melaksanakan perintah (aktivitas seperti mengubah postur tubuh, menghindari rasa sakit, atau senyum yang tidak disengaja mungkin terjadi); (5) Kurangnya aktivitas pelacakan mata secara berkelanjutan ketika mata disangga dengan tangan, dengan gerakan mata tidak lebih dari 45° ke segala arah. Kriteria Masyarakat Pengobatan Darurat dari Asosiasi Medis Cina (Kriteria Nanjing 2001): (1) Hilangnya fungsi kognitif, tidak ada aktivitas sadar, ketidakmampuan untuk melaksanakan perintah; (2) Pembukaan mata secara otomatis atau pembukaan mata di bawah rangsangan; (3) Siklus tidur-bangun; (4) Aktivitas pelacakan mata yang tidak memiliki tujuan; (5) Ketidakmampuan untuk memahami dan mengekspresikan bahasa; (6) Pemeliharaan pernapasan sukarela dan tekanan darah; (7) Pelestarian dasar fungsi hipotalamus dan batang otak. Saat ini, belum ada konsensus mengenai standar waktu PVS[6] , Jepang percaya bahwa PVS (VS) harus lebih dari 3 bulan untuk mendiagnosis PVS, sedangkan negara Inggris dan Amerika menganjurkan lebih dari 1 bulan. Sekarang para ahli kami juga mendefinisikan waktu PVS sebagai 1 bulan. Menurut statistik database trauma koma, PVS dalam waktu 3 bulan pemulihan kesadaran sekitar 33%, 3-6 bulan 9%, 6-12 bulan hanya 10% pasien yang pulih kesadarannya. Penyebab PVS termasuk cedera kraniocerebral, hipoksia serebral akut, penyakit serebrovaskular, berbagai macam keracunan, ensefalitis dan sebagainya. Kerusakan dapat berupa kerusakan yang luas pada korteks serebral dan materi putih, atau kerusakan yang tidak lengkap pada mesensefalon, hipotalamus atau pembentukan retikuler batang otak, sementara medula oblongata secara struktural dan fungsional masih utuh. Baru-baru ini, telah ditemukan bahwa kerusakan sel saraf yang disebabkan oleh sebab apa pun, dalam kondisi tertentu, cabang samping baru dapat terjadi melalui akson, membentuk koneksi sumbu sinaptik baru, sehingga fungsi saraf dapat dipulihkan. Oleh karena itu, banyak ahli yang telah menggunakan pembedahan, obat-obatan, oksigen hiperbarik, rehabilitasi neurologis, dan perawatan komprehensif lainnya telah mencapai hasil yang lebih baik. Penelitian telah menyimpulkan bahwa kerusakan pada jalur dopaminergik di hipotalamus dan lobus prefrontal merupakan penyebab penting PVS [8]. Mungkin karena iskemia dan hipoksia jaringan otak setelah trauma, tirosin hidroksilase terhambat, mengakibatkan pengurangan sintesis DA. Sekarang, para sarjana asing menggunakan prekursor metabolik DA dan agonis reseptor untuk mengobati PVS dengan kemanjuran yang lebih baik. 2.1 Elektroensefalogram (EEG) Awal Jennett et al. berpikir bahwa isoelektrik atau elektroensefalogram istirahat adalah fitur dasar dari perubahan EEG pada PVS, tetapi penelitian selanjutnya menemukan bahwa sebagian besar EEG adalah aktivitas δ atau θ yang menyebar luas dan polimorfik. Gelombang δ adalah jenis perubahan gelombang koma yang umum di klinik, yang terutama disebabkan oleh keterlibatan korteks serebral yang luas atau keterlibatan struktur retikulum batang otak. Seiring dengan membaiknya gejala klinis, gelombang δ atau e dari PVS juga dapat menurun, dan ritme α dapat muncul kembali. Meskipun EEG pada PVS tidak memiliki spesifisitas, pemantauan EEG pada pasien dengan PVS memiliki nilai yang tinggi dalam pengamatan efikasi dan penilaian prognostik. Sekitar 10% pasien datang dengan EEG normal pada tahap akhir, dan aktivitas epilepsi yang khas jarang terlihat pada PVS. 2.2 Potensi yang ditimbulkan terutama mengacu pada potensi yang ditimbulkan oleh pendengaran batang otak (BAEP) dan potensi yang ditimbulkan oleh somatosensorik (SEP), dan BAEP umumnya menunjukkan bentuk gelombang di atas gelombang-V yang menghilang atau tidak jelas. SEP adalah indeks elektrofisiologi yang paling sensitif dan dapat diandalkan untuk diagnosis PVS, yang terutama menunjukkan perpanjangan waktu transmisi sentral N13-N20 dan penurunan amplitudo gelombang N20, dan pemulihan kesadaran dapat diharapkan pada kasus bentuk gelombang SEP yang normal. 2.3 P300 (potensi terkait peristiwa, potensi terkait kesadaran) P300 adalah alat penting dalam studi PVS saat ini. Ini dapat digunakan sebagai indeks yang dapat diandalkan untuk menilai kemanjuran dan prognosis PVS, dan keberadaan P300 berarti pelestarian fungsi kognitif. Maruta dkk. menemukan bahwa P300 menghilang pada pasien PVS, dan pulih dengan peningkatan kesadaran. 2.4 Hemogram serebral menggunakan USG Doppler transkranial (TCD) menunjukkan bahwa aliran darah serebral secara keseluruhan dan lokal berkurang pada pasien PVS. Aliran darah di arteri serebral anterior jelas melambat, sedangkan aliran darah di sistem arteri basilar vertebralis relatif utuh, yang menunjukkan bahwa fungsi batang otak pasien dengan PVS relatif tidak terlalu terganggu. 2.5 Metabolisme otak ditemukan sekitar 1/2 hingga 1/3 lebih rendah pada pasien dengan PVS dibandingkan dengan subjek normal melalui pemindaian positron emission computed tomography (PET), dan metabolismenya tidak seragam tergantung pada lokasi pasien, yang mungkin terkait dengan perbedaan sensitivitas terhadap hipoksia jaringan otak di lokasi yang berbeda. 2.6 Perubahan patologis utama ①Nekrosis laminar kortikal difus: jenis perubahan ini sebagian besar terlihat pada ensefalopati iskemik-hipoksia, Doughety dkk. [15] melaporkan bahwa nekrosis laminar neokorteks, kehilangan neuron, dan gliosis dapat dilihat pada mikroskop otopsi. Selain itu, hipokampus, striatum, talamus, dan otak kecil juga dapat menunjukkan perubahan yang serupa. Kerusakan aksonal yang menyebar: umum terjadi pada cedera kraniocerebral akut, akibat kerusakan aksonal kortikal yang luas yang mengganggu hubungan antara korteks serebral dan bagian otak lainnya. Nekrosis thalamik selektif. 2.7 Neuroimaging Etiologi PVS sangat kompleks, dan perubahan pencitraannya (CT, MRA) sangat bervariasi, dengan sebagian besar menampilkan fokus lembut yang luas dan banyak di belahan otak dan batang otak, dengan belahan otak yang sebagian besar terdistribusi di daerah frontal, temporal, parietal, dan basal ganglia. Lesi batang otak terutama melibatkan otak tengah (80%) dan pontine (20%), sedangkan medula oblongata sebagian besar tidak terpengaruh. Andreas dkk. melaporkan 42 manifestasi MRI dari PVS pasca-trauma, dan semua kasus mengalami cedera aksonal difus, dengan fokus kerusakan pada materi putih, korpus kalosum, dan sisi punggung batang otak, dan daerah frontal dan temporal adalah lokasi kerusakan yang umum. Oleh karena itu, diyakini bahwa kerusakan aksonal yang menyebar merupakan bentuk utama kerusakan otak primer pada PVS traumatik. Pengamatan klinis menemukan bahwa pasien PVS juga mengalami atrofi otak yang luas dan perubahan demielinasi materi putih otak, hidrosefalus, dan manifestasi pencitraan lainnya. Dengan perkembangan ilmu kedokteran, pengobatan fase akut cedera otak traumatik telah membuat kemajuan besar, yang dimanifestasikan dalam penurunan mortalitas akut yang signifikan. Masalah selanjutnya adalah peningkatan bertahap dalam jumlah pasien dalam “keadaan vegetatif”, dan tingkat kecacatan cedera otak traumatis belum berkurang dengan kemajuan pengobatan. Banyaknya jumlah pasien dengan PVS telah menciptakan masalah medis dan sosial yang baru. Meskipun ada banyak pengobatan yang berbeda untuk PVS, masih ada kekurangan pengobatan yang sangat efektif. Bagaimana cara yang lebih baik untuk membantu pasien meningkatkan berbagai fungsi neurologis dari cedera mereka masih menjadi tantangan terapeutik di seluruh dunia. 3.1 Pengobatan farmakologis Penelitian tentang obat dan strategi pelindung saraf telah dilakukan selama beberapa tahun, namun, belum dapat memastikan bukti kemanjuran yang tepat dari satu obat dalam pengobatan klinis PVS. Ada dua kelas utama obat yang umum digunakan, yang pertama adalah untuk meningkatkan sirkulasi otak dan metabolisme otak, di antaranya obat yang lebih efektif dikenal sebagai agonis katekolaminergik dan agonis kolinergik, seperti amfetamin, levodopa, bromokriptin, sitarabin, dan obat antikolinesterase. Kelas lainnya adalah untuk meningkatkan fungsi obat pemulihan sel saraf, seperti monoamil kasein, cerebrolysin, faktor pertumbuhan saraf, gangliosida. Saat ini, ada juga beberapa obat yang digunakan di klinik untuk meningkatkan kesadaran, seperti meditasi pembangkitan otak, nalokson, obat tradisional Tiongkok dan sebagainya. 3.2 Terapi neurostimulasi yang umum digunakan saat ini: (1) Metode stimulasi otak dalam (deep brain stimulation, DBS): termasuk stimulasi listrik thalamus, stimulasi listrik batang otak tengah, stimulasi listrik otak kecil. Metodenya adalah melalui operasi stereotaktik elektroda DBS yang ditanamkan pada inti non-spesifik thalamus, inti cuneate dari formasi retikuler otak tengah, otak kecil dan bagian otak kecil lainnya, dan kemudian memberikan rangsangan terus menerus. Tsubokawa dkk. menerapkan DBS untuk mengobati 25 kasus pasien PVS, dimana 20% pasien dapat mengurus hidupnya sendiri, 28% pasien dapat berkomunikasi dengan bahasa orang lain, tetapi terbaring di tempat tidur dalam waktu yang lama. Stimulasi epidural tulang belakang leher: stimulator ditempatkan melalui pembedahan di tengah-tengah dura mater pada tingkat C2 dan C4 dan secara subkutan di dada bagian depan. Menurut intensitas dan frekuensi stimulasi tertentu; Kanno dkk. [12] menerapkan metode pengobatan ini pada 130 pasien, 56 kasus (43%) pemulihan kesadaran, 23 kasus lainnya skor GCS meningkat 5 poin; saat ini dianggap sebagai tingkat efektivitas keseluruhannya sebesar 20%-40%. Stimulasi saraf perifer: termasuk saraf median, saraf peroneal, stimulasi saraf vagus. ④ Lainnya: ada stimulasi sensorik terkontrol, metodenya adalah memberikan pasien stimulasi sensorik yang berbeda (stimulasi yang menyenangkan dan stimulasi yang tidak menyenangkan) di bawah kontrol yang ketat, literatur melaporkan bahwa metode ini juga memiliki efek tertentu. 3.3 Terapi Oksigen Hiperbarik Oksigen hiperbarik adalah metode yang lebih dihormati di dalam dan luar negeri, yang memainkan peran yang jelas dalam mendorong pemulihan fungsi neurologis pada tahap akhir PVS. Oksigen hiperbarik dapat mendorong perbaikan dan regenerasi kerusakan aksonal yang menyebar pada PVS, dan membentuk koneksi sinaptik baru untuk mendorong perbaikan neuron yang rusak. Oksigen hiperbarik juga dapat mengaktifkan sistem pengaktifan retikuler ke atas, mempercepat terjaga dan meningkatkan pemulihan kesadaran. Saat ini diyakini bahwa semakin dini waktu perawatan oksigen hiperbarik dan semakin lama perawatan, semakin baik efeknya [18]. 3.4 Perawatan hidrosefalus untuk pasien setelah operasi dekompresi debridemen tengkorak, selama masa perawatan, jika tonjolan otak jendela dekompresi terlihat jelas, gejala klinis tidak membaik secara signifikan, pembesaran progresif sistem ventrikel pada pemeriksaan pencitraan, dan hidrosefalus terlihat jelas, operasi pirau cairan serebrospinal merupakan cara pengobatan yang penting untuk PVS. Operasi ini membantu mengurangi dan menghindari perburukan kerusakan otak akibat hidrosefalus, dan memiliki efek positif dalam meningkatkan kesadaran. 3.5 Terapi gen lainnya adalah pengobatan yang menjanjikan. Eksperimen telah mengkonfirmasi bahwa faktor pertumbuhan saraf yang diperoleh melalui rekayasa genetika dapat mengatur plastisitas saraf SSP mamalia dewasa dan dapat mendorong pemulihan fungsi kortikal setelah cedera. Oleh karena itu, harapan akan disematkan pada terapi gen. Transplantasi sel punca SSP juga merupakan topik hangat penelitian saat ini, dengan rute yang memungkinkan adalah melalui diferensiasi yang diinduksi dari sel punca hematopoietik perifer menjadi sel punca saraf yang diinginkan, yang kemudian ditransplantasikan ke dalam jaringan otak untuk menjalankan fungsinya. Transplantasi otak janin adalah teknik yang relatif baru, dan percobaan pada hewan telah mentransplantasikan neuron dopamin dan noradrenergik tikus janin ke dalam korteks serebral, hippocampus, dan nukleus kaudat tikus dewasa. Apakah teknik ini efektif pada pasien dengan PVS belum ditentukan. Tidak diragukan lagi, seiring dengan penelitian dasar dan klinis tentang PVS yang terus diperdalam, semakin banyak perawatan yang efektif akan diterapkan pada klinik. Prognosis PVS adalah sindrom klinis akibat cedera parah pada hemisfer otak, yang mengakibatkan hilangnya fungsi kortikal, sementara fungsi batang otak relatif utuh dan bertahan di subkorteks. Dalam pengobatannya, mendorong kebangkitan dan peningkatan fungsi kognitif adalah tujuannya. Hingga saat ini, belum ada kepastian kemanjuran pada PVS. Beberapa penulis telah menyarankan bahwa hal-hal berikut ini berguna dalam prognosis PVS: (1) MRI menunjukkan tidak ada infark hemoragik di daerah ganglia basal; (2) aliran darah peredaran darah otak di belahan otak yang diukur dengan xenon CT rata-rata lebih dari 25 ml per 100 g jaringan otak per menit; (3) laju peningkatan aliran darah peredaran darah otak di belahan otak 100 g jaringan otak lebih dari 5 ml per menit selama 20 menit setelah pengobatan asetazolamide; (4) saraf median somatosensori membangkitkan potensi dengan amplitudo gelombang N20 yang signifikan. Beberapa penulis juga percaya bahwa prognosis PVS juga terkait dengan faktor-faktor berikut: prognosis orang muda relatif lebih baik daripada orang tua; kerusakan otak traumatis lebih baik daripada kerusakan otak hipoksia dalam hal prognostik neurostimulasi, semakin dini semakin baik efeknya; bentuk gelombang EEG dan SEP normal pada mereka yang dapat diharapkan untuk pulih kesadarannya, dan mereka yang SEP-nya masih hilang satu minggu setelah cedera memiliki prognosis yang buruk; CT dan MRI menunjukkan bahwa atrofi korteks serebral yang meluas atau area fokus hipodensitas yang luas memiliki prognosis yang buruk; dan kurangnya respons terhadap DBS diperkirakan merupakan prognosis yang buruk untuk PVS. Kurangnya respons terhadap DBS memprediksi bahwa PVS tidak dapat dipulihkan.