Abses otak biasanya disebut sebagai ensefalitis septik, abses otak dan pembentukan membran abses otak yang disebabkan oleh infeksi bakteri septik, dan pada tingkat yang lebih rendah, abses otak yang disebabkan oleh invasi jamur dan protozoa pada jaringan otak. Abses otak dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada orang dewasa muda dan merupakan 1-2% atau sedikit lebih banyak dari pasien rawat inap bedah saraf. Pembentukan abses otak adalah proses yang berkelanjutan, dibagi menjadi tiga tahap: (1) tahap ensefalitis akut; (2) tahap nanah; dan (3) tahap pembentukan perikardium. Abses otak umumnya bersifat soliter, tetapi dapat juga berupa abses yang terdiri dari beberapa ruang atau beberapa abses. Presentasi klinisnya dapat berupa meningitis, atau hipertensi intrakranial yang mengakibatkan kompresi batang otak dan kematian. Penggunaan obat antibakteri baru yang meluas, teknik diagnostik yang lebih baik, dan pengembangan teknik bedah saraf telah menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat kesembuhan abses otak, dengan tingkat kematian yang menurun tajam dari 23,6% pada tahun 1960-an menjadi sekitar 4%. Prognosis untuk anak-anak lebih buruk daripada orang dewasa, dengan prognosis yang buruk untuk abses otak yang kolaps atau hernia, dan prognosis yang baik untuk abses tunggal dengan amplop yang utuh.
Klasifikasi penyakit
Abses otak dapat diklasifikasikan ke dalam lima kelompok utama menurut asal bakteri.
Abses otak otogenik
Abses otak otogenik adalah yang paling umum, mencakup sekitar 2/3 abses otak, dan merupakan penyebab sekunder dari otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Infeksi terjadi dengan dua cara: (1) peradangan mengikis tutup timpani dan dinding timpani dan menyebar ke otak melalui pembuluh darah dural dan konduksi, sering kali di lobus temporal, tetapi jarang di lobus parietal atau oksipital; (2) peradangan menginvasi otak kecil melalui bagian atas tuberkulum mastoid, dinding lateral posterior tulang batu, melalui pembuluh darah dura atau sinus lateral.
Abses otak yang berasal dari hidung
Abses otak nasogenik disebabkan oleh infeksi septik pada sinus paranasal yang berdekatan dengan tengkorak. Misalnya, pada sinusitis frontal, sinusitis septum, sinusitis maksilaris, atau sinusitis pterigoid, infeksi menyebar secara intrakranial melalui pembuluh konduksi di dasar tengkorak, dan abses biasanya terletak di bagian anterior lobus frontalis atau di dasar.
Abses otak kriptogenik
Ketika fokus utama infeksi tidak terlihat jelas atau tersembunyi dan daya tahan tubuh lemah, bakteri yang tersembunyi di parenkim otak secara bertahap berkembang menjadi abses otak. Abses otak kriptogenik pada dasarnya adalah bentuk terselubung dari abses otak hematogen.
Abses otak yang membahayakan
Paling sering terjadi akibat cedera otak terbuka, terutama cedera otak tembus pada masa perang atau operasi debridemen yang tidak sempurna. Abses otak terbentuk akibat invasi langsung bakteri patogen melalui luka atau masuknya benda asing atau fragmen tulang ke dalam tengkorak. Abses otak dapat terjadi lebih awal setelah cedera, atau gejala abses otak dapat muncul berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah cedera karena rendahnya virulensi organisme penyebab.
Abses otak hematogen
Abses otak menyumbang sekitar 1/4 dari semua abses otak dan paling sering terbentuk akibat infeksi di bagian tubuh lain, dengan emboli bakteri yang menyebar ke otak melalui aliran darah arteri. Fokus utama infeksi umumnya ditemukan pada infeksi septik paru-paru, pleura, bronkus, penyakit jantung bawaan, endokarditis bakteri, bisul dan bisul pada kulit, osteomielitis, infeksi organ perut dan panggul, dll. Abses otak sebagian besar terletak di area suplai arteri serebral tengah, lobus frontal dan parietal, dan beberapa di antaranya merupakan beberapa abses kecil.
Patogenesis
Agen penyebab yang umum adalah Staphylococcus aureus, Aspergillus, Escherichia coli, dan Streptococcus. Staphylococcus aureus paling sering terjadi pada infeksi hematogen; Streptococcus pyogenes pada infeksi rhinogen; Streptococcus anaerobicus, Streptococcus pyogenes, dan Enterobacter spp. pada infeksi otogen; Staphylococcus aureus dan Enterobacter spp. paling sering terjadi pada infeksi traumatik.
Patogenesis dan patofisiologi
Pembentukan abses otak merupakan proses yang berkelanjutan dan dapat dibagi menjadi tiga fase.
(1) Fase meningitis akut dan ensefalitis: Setelah bakteri septik menyerang parenkim otak, pasien menunjukkan reaksi infeksi sistemik yang jelas dan perubahan patologis meningitis terbatas akut dan ensefalitis. Bagian tengah ensefalitis secara bertahap melunak dan nekrotik, dengan banyak area kecil yang mencair dan edema pada jaringan otak di sekitarnya. Mungkin terdapat reaksi peradangan meningeal bila lesi bersifat dangkal.
(2) Fase supuratif: Fokus ensefalitis yang melunak menjadi nekrotik dan mencair, menyatu membentuk abses, dan secara bertahap bertambah besar. Jika rongga nanah kecil yang menyatu diberi jarak, maka akan menjadi abses otak multi-kompartemen dengan edema jaringan otak di sekitarnya. Tanda-tanda infeksi sistemik pasien membaik dan stabil.
(3) Periode pembentukan selubung: Umumnya, setelah 1 hingga 2 minggu, jaringan granulasi di pinggiran abses pada awalnya dibentuk oleh proliferasi jaringan fibrosa dan neuroglia, dan selubung abses terbentuk sepenuhnya dalam 3 hingga 4 minggu atau lebih. Kecepatan pembentukan selubung terkait dengan jenis dan virulensi organisme penyebab serta daya tahan tubuh dan respons tubuh terhadap pengobatan antimikroba.
Presentasi klinis
Gejala infeksi akut
Pasien datang dengan demam, sakit kepala, kelemahan umum, nyeri otot, denyut nadi cepat, kehilangan nafsu makan, mengantuk dan lesu. Resistensi leher atau peradangan meningeal, yang biasanya tidak berlangsung lebih dari 2-3 minggu, dan sebagian besar gejala ini membaik dan menghilang karena penggunaan antimikroba spektrum luas.
Gejala peningkatan tekanan intrakranial
Ketika abses otak terbentuk dan bertambah besar, pasien mengalami gejala peningkatan tekanan intrakranial, dengan berbagai tingkat sakit kepala, yang menetap dan memburuk secara paroksismal, disertai dengan muntah, terutama yang sering terjadi pada abses otak kecil. Hal ini dapat disertai dengan berbagai tingkat gangguan mental dan kesadaran. Tanda-tanda seperti denyut nadi yang lambat, peningkatan tekanan darah, tekanan nadi yang melebar, dan pernapasan yang melambat, dan separuh dari pasien mengalami papilloedema optik.
Gejala lokalisasi otak
Jika abses terletak di belahan otak, mungkin terdapat kelumpuhan wajah sentral kontralateral, hemianopia ipsilateral kontralateral, atau hemianopia kuadranal, hemiparesis tungkai kontralateral, atau tanda fasikulus kerucut positif; pada belahan otak yang dominan, mungkin terdapat afasia, dan mungkin terdapat kejang. Posisi kepala yang dipaksakan, nistagmus, gaya berjalan yang tidak stabil, ataksia dan hipotonia pada tungkai ipsilateral terlihat pada kasus-kasus di mana abses terletak di otak kecil.
Hernia serebral dan pecahnya abses
Seiring dengan perkembangan penyakit, peningkatan tekanan intrakranial menjadi cukup parah sehingga menyebabkan herniasi otak dan pasien meninggal karena koma dan gagal napas. Jika abses dekat dengan permukaan otak atau ventrikel dan pecah secara otomatis atau melalui tusukan ke dalam ruang subaraknoid atau ventrikel, kondisinya akan memburuk dengan cepat, dengan demam tinggi yang tiba-tiba, koma, kejang, peningkatan dramatis dalam leukosit darah dan cairan serebrospinal, dan kematian yang cepat jika tidak segera ditangani. [1] Diagnosis dan diagnosis banding
Dasar diagnostik
(1) Pasien memiliki sumber infeksi septik: misalnya otitis media kronis, mastoiditis, sinusitis paranasal, infeksi paru. Riwayat cedera tengkorak terbuka, penyakit jantung bawaan, dan sumber infeksi lain di bagian tubuh lainnya.
(2) Tanda-tanda infeksi sistemik.
(3) Sebagian besar riwayat meningitis dengan tanda-tanda progresif peningkatan tekanan intrakranial dan tanda-tanda kerusakan otak atau otak kecil pada bagian yang sesuai dari abses otak.
(4) Pungsi lumbal: efek pendudukan abses sebagian besar menyebabkan peningkatan tekanan pada cairan serebrospinal, dan pungsi lumbal harus dikontraindikasikan pada kasus papiloid optik. Pada fase akut ensefalitis, jumlah sel cairan serebrospinal sering kali meningkat dan gula serta klorida berkurang. Namun, setelah pembentukan abses, jumlah sel sering kali turun menjadi normal. Kuantifikasi protein dalam cairan serebrospinal mungkin sedikit meningkat.
(5) Studi pencitraan.
a) Radiografi sefalometri: Radiografi ini membantu mendeteksi fokus utama abses, misalnya abses otak otogenik yang dapat dilihat sebagai osteosklerosis atau penghancuran batuan tulang temporal dan ruang udara mastoid. Abses otak nasogenik sering terlihat sebagai perubahan inflamasi pada sinus frontal, septum, atau maksila. Abses traumatik dapat dilihat sebagai fragmen tulang intrakranial atau sisa-sisa benda asing. Abses otak kronis juga dapat menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dan kadang-kadang kalsifikasi dinding abses.
b) Pemeriksaan CT: Gambaran pencitraan CT pada abses otak bervariasi sesuai dengan tahap perkembangan lesi. Pada tahap pembentukan amplop, dinding abses dapat terlihat pada zona oedema hipodens pada 5% pasien pada pemindaian polos, dan setelah injeksi, cincin yang jelas dengan peningkatan yang lengkap, jelas, dan tebal secara seragam dapat terlihat. Dengan adanya infeksi anaerobik, pembentukan bidang cairan-gas di dalam rongga abses dapat terlihat, dan dengan adanya efek pekerjaan yang signifikan, pembesaran atau kompresi sistem ventrikel dapat terlihat.
c) MRI: Presentasi bervariasi tergantung pada waktu pembentukan abses. Sebelum terbentuknya amplop, tampak sebagai bayangan sinyal T2 yang panjang dengan batas yang tidak jelas dan pita edema yang tidak beraturan dengan efek oklusi yang jelas, yang perlu dibedakan dari glioma dan metastasis dalam hubungannya dengan riwayat medis. Setelah pembentukan amplop, pemindaian tambahan menunjukkan peningkatan annular berdinding tipis dengan batas yang jelas, dan dinding abses sebagian besar berbentuk nodular tanpa tonjolan internal.
d) Angiogram serebral: diagnosis dapat dibuat secara lokal berdasarkan pergeseran pembuluh darah normal dan tidak adanya distribusi pembuluh darah di area abses, yang hanya dapat ditandai dengan riwayat.
e) Pencitraan rongga abses: pada kasus yang sangat kritis, pungsi dan aspirasi abses dengan panduan CT dapat dilakukan, bersamaan dengan injeksi minyak yodium atau resin iodobenzena untuk mengamati ukuran dan luasnya abses.
(6) Tusukan otak eksplorasi untuk menemukan abses.
Diagnosis banding
(1) Meningitis septik: demam tinggi, denyut nadi cepat, tanda-tanda iritasi meningeal tetapi tidak ada tanda-tanda lokalisasi saraf yang terbatas, peningkatan leukosit dan protein cairan serebrospinal, ultrasonografi otak normal, angiografi otak dan CT scan.
(2) Akumulasi nanah epidural atau subdural: sering kali dikombinasikan dengan abses otak, jarang terjadi secara terpisah. Angiografi serebral menunjukkan area avaskular pada permukaan otak dan CT menunjukkan bayangan hipodens semilunar pada permukaan otak.
(3) Infeksi sinus trombotik: emboli bakteri terlepas dan menyebar di sepanjang sinus vena, bermanifestasi sebagai sepsis septik periodik, menggigil tidak teratur, demam lembek, denyut nadi cepat, peningkatan granulosit darah tepi, tetapi tidak ada perubahan cairan serebrospinal.
(4) Labirinitis septik: disebabkan oleh otitis media septik, dengan gejala yang mirip dengan abses serebelum, tetapi dengan sakit kepala yang lebih ringan, muntah, vertigo berat, nistagmus campuran spontan tipe horizontal dan rotasi, ataksia bilateral atau tidak jelas, tidak ada tanda-tanda iritasi meningeal, tidak ada edema papil optik, pungsi lumbal yang normal.
(5) Tumor otak: onset lambat, tidak ada riwayat infeksi, hanya peningkatan tekanan intrakranial, sel cairan serebrospinal normal, tidak sulit dibedakan dengan foto polos transkranial, angiografi, dan CT scan.
Perawatan
Prinsip penanganan abses otak adalah: pengobatan antiinflamasi dan pengendalian oedema otak yang agresif harus diberikan sebelum abses benar-benar terbatas. Setelah abses terbentuk, pembedahan adalah satu-satunya pengobatan yang efektif.
Anti-infeksi
Antimikroba yang peka terhadap bakteri harus dipilih untuk organisme penyebab berbagai jenis abses otak. Jika situs primer belum terdeteksi oleh kultur atau negatif, maka antimikroba dengan spektrum antibakteri yang lebih luas dan yang dapat dengan mudah melintasi penghalang darah-otak harus digunakan sesuai dengan kondisinya. Penisilin, kloramfenikol, dan gentamisin biasanya digunakan.
Perawatan penurun tekanan kranial
Untuk peningkatan tekanan intrakranial akibat edema serebral, manitol dan larutan hipertonik lainnya sering digunakan untuk infus intravena yang cepat. Hormon harus digunakan dengan hati-hati untuk menghindari melemahnya sistem kekebalan tubuh.
Pembedahan
a) Tusukan dan aspirasi: Metode ini sederhana dan mudah dilakukan serta hanya menyebabkan sedikit kerusakan pada jaringan otak. Tindakan ini cocok untuk abses yang besar, abses dengan dinding tipis, abses yang berada jauh di dalam atau terletak di area fungsional otak yang penting, bayi, lansia atau mereka yang terlalu lemah untuk menjalani operasi, serta mereka yang kondisinya kritis dan memerlukan tindakan aspirasi tusukan sebagai penanganan darurat.
b) Drainase terus menerus dengan kateter: Untuk menghindari penusukan berulang atau penyebaran peradangan, tabung karet lunak dengan diameter internal 3-4 mm ditinggalkan di rongga abses saat abses pertama kali ditusuk, dan abses secara teratur dipompa, disiram dan disuntik dengan agen antimikroba atau media kontras untuk mengetahui pengecilan rongga abses, biasanya selama 7-10 hari. Saat ini, teknik aspirasi stereotaktik CT atau drainase kateter lebih menguntungkan.
c) Insisi dan drainase: untuk abses otak yang traumatis, saluran yang terinfeksi, pengangkatan abses yang sulit atau adanya benda asing di dalam tengkorak, benda asing sering kali diangkat bersamaan dengan pengurasan abses.
d) Eksisi abses: metode pembedahan yang paling efektif. Alat ini cocok untuk pengangkatan abses dengan amplop yang terbentuk dengan baik dan terletak di area fungsional yang tidak kritis; abses otak dengan banyak ruang atau beberapa ruang; abses otak traumatik yang mengandung benda asing atau fragmen tulang. Prognosis reseksi abses otak dan penyakit reseksi tumor otak secara umum
(1) ketepatan diagnosis dan pengobatan; kematian sering terjadi akibat kompresi batang otak atau pecahnya abses pada pasien dengan penyakit lanjut
(2) Virulensi organisme penyebab, khususnya morbiditas dan mortalitas abses otak yang tinggi yang disebabkan oleh streptokokus anaerob, yang mungkin terkait dengan virulensinya dalam menghancurkan jaringan otak.
(3) Prognosis yang buruk untuk abses kardiogenik, paru, dan otak multipel.
(4) Prognosis untuk bayi dan anak-anak lebih buruk daripada orang dewasa.
Pencegahan penyakit
Abses otak adalah penyakit infeksi intrakranial yang serius, sebagian besar merupakan ensefalitis septik akut pada tahap awal, dengan tingkat kematian 30-50% yang dilaporkan dalam literatur asing. Jika pasien memiliki sumber infeksi fokal dan menunjukkan tanda-tanda infeksi sistemik dan peradangan intrakranial, pasien harus diperiksa oleh dokter spesialis dan pemindaian CT atau MRI kepala harus dipilih untuk mendiagnosis penyakit ini berdasarkan presentasi klinisnya. Jika ditangani dengan segera, sebagian besar kasus dapat disembuhkan; jika tidak, hipertensi intrakranial menyebabkan herniasi otak, kompresi batang otak, serta kegagalan pernapasan dan peredaran darah dan kematian.
Perawatan penyakit
Perawatan pra-operasi
a) Perawatan psikologis Memberikan dukungan psikologis yang tepat untuk memungkinkan pasien dan keluarga menghadapi kenyataan, menerima tantangan penyakit dan mengurangi rasa frustrasi. Memberikan instruksi yang benar dan mudah dipahami tentang jenis penyakit, rencana perawatan yang mungkin dan bagaimana cara bekerja sama, dan membantu keluarga mempelajari metode dan teknik perawatan khusus untuk pasien, sesuai dengan situasi spesifik pasien dan keluarga.
b) Perawatan diet Pasien yang terbaring di tempat tidur, demam, dan mengonsumsi banyak energi harus diberi makanan yang mudah dicerna, berserat tinggi, berprotein tinggi, dan berkalori tinggi. Jika perlu, berikan cairan intravena untuk meningkatkan status gizi pasien secara umum dan memperkuat kemampuan tubuh untuk melawan penyakit.
c) Observasi dan perawatan Perhatikan perubahan kondisi mental, pupil mata, dan tanda-tanda vital pasien. Amati tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Jika pasien mengalami peningkatan sakit kepala, sering muntah, tidak responsif, dan peningkatan kesadaran, waspadai terjadinya herniasi otak. Berikan antibiotik sesuai resep dokter dan pada waktu yang tepat.
d) Persiapan rutin pra-operasi Tes kulit antibiotik pra-operasi dan membawa obat intra-operasi di pagi hari sesuai resep dokter. Membantu penyelesaian pemeriksaan pra operasi yang relevan: EKG, USG, tes koagulasi, dll. Berpuasa dan tidak makan dan minum selama 8 jam sebelum operasi. Ganti dengan gaun bersih di pagi hari sebelum operasi. Cukurlah kepala di pagi hari sebelum operasi. Pemeriksaan pasien dan obat dengan staf ruang operasi pada pagi hari sebelum operasi dan pengiriman ke ruang operasi. Penempatan kateter kemih setelah pembiusan.
Perawatan pasca operasi
a) Pengamatan rutin terhadap tanda-tanda vital, kondisi kesadaran, pupil mata, gerakan anggota tubuh, dll. Daerah orbita frontal sering mengalami edema setelah operasi fosa kranial anterior dan kompres dingin dapat diterapkan untuk mengurangi ketidaknyamanan. Untuk mencegah infeksi intrakranial, gunakan perban steril untuk pembalut kepala dan handuk perawatan steril di atas bantal dan sering-seringlah menggantinya.
b) Perawatan nyeri Nyeri insisi biasanya terjadi dalam waktu 24 jam setelah pembedahan dan dapat diredakan dengan pemberian analgesik umum. Sakit kepala yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial biasanya terjadi 2-4 hari setelah pembedahan pada puncak oedema serebral, sering kali disertai sakit kepala berdenyut, dan pada kasus yang parah disertai dengan muntah.
c) Nutrisi dan rehidrasi Umumnya, diet cair dapat diberikan pada hari pertama setelah operasi tengkorak, diet semi-cair pada hari kedua dan ketiga, dan kemudian secara bertahap beralih ke diet normal.
d) Pengurasan rongga nanah Jaga agar tabung drainase tetap terbuka, jangan melipat, memelintir, atau menekan tabung. Kencangkan tabung drainase dengan benar, botol drainase (kantung) harus berada setidaknya 30 cm di bawah rongga abses dan pasien harus ditempatkan pada posisi yang memudahkan drainase. Untuk menghindari penyebaran infeksi intrakranial, irigasi intrakapsular tidak boleh dilakukan hingga 24 jam setelah operasi, setelah terbentuknya perlekatan di sekitar luka; pertama-tama suntikkan larutan natrium klorida 0,9% secara perlahan-lahan ke dalam rongga, kemudian tarik dengan lembut, berhati-hatilah agar tidak memberikan tekanan yang berlebihan, dan berikan antibiotik setelah irigasi. Tabung drainase kemudian dijepit selama 2 hingga 4 jam dan kantong drainase diganti setiap hari dalam kondisi aseptik. Amati sifat, warna dan jumlah cairan drainase. Posisi saluran pembuangan harus dijaga agar tetap berada di tengah rongga abses, sehingga harus disesuaikan dengan temuan sinar-X dan dikeluarkan ketika rongga sudah tertutup.