Meskipun banyak kemajuan yang telah kami capai dalam teknik pencitraan, diagnosis laboratorium, terapi antibiotik, dan pembedahan, abses otak tetap menjadi masalah klinis yang menantang dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Abses otak dapat disebabkan oleh bakteri, mikobakteri, jamur dan parasit (protozoa dan cacing), dengan angka kejadian yang dilaporkan berkisar antara 0,4 hingga 0,9 kasus per 100.000 orang. Insiden ini meningkat pada pasien yang mengalami gangguan imun.
Sebuah tinjauan terbaru yang diterbitkan oleh NEJM merangkum patogenesis, presentasi klinis, terapi antibiotik yang direkomendasikan, kemajuan dalam perawatan bedah dan prognosis klinis abses otak.
Patogenesis dan epidemiologi
Pada sebagian besar pasien, abses otak disebabkan oleh faktor kerentanan seperti penyakit yang mendasari (misalnya riwayat infeksi HIV), pengobatan dengan obat penekan imun, gangguan pada penghalang pelindung alami di sekitar otak (misalnya trauma yang diakibatkan oleh pembedahan, trauma, mastoiditis, sinusitis, atau infeksi mulut) atau infeksi sistemik (misalnya endokarditis atau bakteremia). Pada separuh pasien, bakteri masuk ke otak dengan menyebar melalui jaringan yang berdekatan, dan pada sepertiga kasus melalui penularan melalui darah (Gambar 1).
Patogenesis infeksi tergantung pada status kerentanan organisme. Pasien yang mengalami gangguan kekebalan akibat pengobatan dengan obat penekan kekebalan akibat transplantasi organ padat atau sel punca hematopoietik biasanya mengalami tuberkulosis atau infeksi non-bakteri seperti infeksi jamur atau parasit.
Abses otak pada pasien yang terinfeksi HIV biasanya disebabkan oleh infeksi Toxoplasma gondii, tetapi HIV juga dapat membuat pasien rentan terhadap infeksi Mycobacterium tuberculosis. Pasien yang telah menerima transplantasi organ padat tidak hanya rentan terhadap abses otak Nocardia, tetapi juga terhadap infeksi jamur seperti infeksi Aspergillus atau Candida. Sembilan puluh persen dari pasien-pasien ini memiliki infeksi jamur.
Abses otak juga dapat terjadi setelah bedah saraf atau setelah trauma kepala. Infeksi pada pasien ini biasanya disebabkan oleh bakteri permukaan kulit seperti Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis atau basil Gram negatif. Abses otak yang disebabkan oleh penyebaran jaringan yang berdekatan (misalnya otitis media, sinusitis, mastoiditis) biasanya disebabkan oleh streptokokus, tetapi juga dapat muncul sebagai abses stafilokokus dan abses infeksius multibakteri (baik basil anaerobik maupun basil gram negatif).
Penularan bakteri yang ditularkan melalui darah biasanya dikaitkan dengan penyakit jantung yang mendasari (misalnya endokarditis atau penyakit jantung bawaan), penyakit paru (misalnya fistula arteriovenosa) atau infeksi pada lesi yang jauh (kulit, sinus paranasal, dan gigi). Abses otak yang ditularkan melalui darah terutama disebabkan oleh stafilokokus dan streptokokus. Infeksi yang ditularkan melalui darah yang disebabkan oleh sinus paranasal dan gigi biasanya bersifat polimikroba.
Tahap pertama abses otak biasanya muncul sebagai ensefalitis dini, yang disebabkan oleh reaksi inflamasi di sekitar pusat nekrotik dan peningkatan edema pada materi putih di sekitarnya. Selanjutnya, pusat nekrotik mencapai ukuran maksimum dan menghasilkan rongga kistik melalui mekanisme seperti proliferasi fibroblas dan neovaskularisasi. Rongga kistik menebal dengan peningkatan kolagen aktif, tetapi ukuran peradangan dan edema melebihi ukuran rongga kistik. Gambar 2 menunjukkan presentasi patologis abses otak.
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang paling umum dari abses otak adalah sakit kepala dan, jarang, demam dan tingkat kesadaran yang berubah. Tanda-tanda neurologis tergantung pada lokasi lesi abses dan mungkin hanya ringan selama beberapa hari atau minggu sebelum abses berkembang. Pasien dengan abses otak di lobus frontal atau temporal kanan dapat menunjukkan perubahan perilaku. Abses otak pada batang otak dan otak kecil dapat menyebabkan kelumpuhan saraf kranial, gangguan gaya berjalan, sakit kepala (akibat hidrosefalus), atau perubahan kondisi kesadaran.
Kejang dapat terjadi pada 25% pasien. Ketika abses membesar dan edema di sekitar lesi meningkat, gambaran klinis menjadi lebih jelas. Namun, tanda dan gejala ini mungkin sulit dikenali karena penggunaan obat penenang atau pengaruh penyakit saraf yang mendasarinya. Pasien dengan abses otak yang ditularkan melalui darah akan muncul dengan manifestasi infeksi lesi asli.
Diagnosis banding abses otak mencakup berbagai penyakit neurologis dan infeksi otak seperti tumor, stroke, meningitis bakterialis, abses epidural, dan nanah subdural. pasien dengan infeksi HIV juga perlu dipertimbangkan untuk diagnosis banding limfoma sistem saraf pusat primer.
Pendekatan diagnostik
Pencitraan sefalometri harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai menderita abses otak. Enhanced CT adalah metode pencitraan cepat untuk mendeteksi ukuran, jumlah dan lokasi abses. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) yang dikombinasikan dengan DWI, sekuens ADC adalah alat diagnostik yang berharga untuk membedakan kista otak dari tumor primer, tumor kistik dan nekrosis tumor (Gambar 3).
Dalam sebuah penelitian prospektif terhadap 147 lesi kistik pada 115 pasien, 97 di antaranya adalah abses otak, pencitraan DWI sangat sensitif dan spesifik untuk membedakan abses otak dari tumor primer atau kanker metastasis (98% nilai prediksi positif, 92% nilai prediksi negatif). Pencitraan spektral resonansi magnetik magnetik proton (1hNMR) juga dapat digunakan untuk diagnosis banding, tetapi spesifisitas dan sensitivitasnya dalam kombinasi dengan DWI hanya sedikit meningkat dibandingkan dengan DWI saja.
Kultur darah dan cairan serebrospinal diperlukan untuk mengidentifikasi agen penyebab pada sekitar seperempat pasien. Pasien dengan meningitis gabungan mungkin lebih dapat menerima pemeriksaan cairan serebrospinal lumbal. Namun, risiko herniasi otak juga perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien ini.
Pungsi lumbal hanya boleh dipertimbangkan jika ada kecurigaan klinis meningitis atau abses yang masuk ke dalam sistem ventrikel dan tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal (pencitraan pergeseran belahan otak atau koagulopati). Kultur juga harus dilakukan untuk potensi infeksi pada gigi, sinus paranasal, telinga, area kulit dan perawatan bedah mungkin juga diperlukan untuk mengangkat fokus yang terinfeksi.
Perawatan bedah
Jika patogen tidak diketahui pada pasien dengan abses otak, bedah saraf dapat dilakukan pada pasien tertentu untuk mengidentifikasi patogen dan mengurangi ukuran lesi abses. Jika teknik bedah saraf stereotaktik modern digunakan, hampir semua abses otak yang berdiameter lebih besar atau sama dengan 1 cm dapat menjalani operasi penyedotan stereotaktik, di mana pun lokasinya.
Sistem navigasi stereotaktik dapat digunakan untuk drainase abses dan teknik pencitraan CT atau MRI volumetrik dapat digunakan untuk rekonstruksi tiga dimensi otak pasien. Lintasan kemudian perlu direncanakan dengan hati-hati untuk memilih titik tusukan yang paling optimal untuk menghindari kerusakan pada area otak yang berguna (misalnya, area yang bertanggung jawab atas bahasa, motorik, sensorik, visual, dan fungsi-fungsi lainnya).
Pembedahan stereotaktik di pusat lesi septik harus dilakukan untuk tujuan diagnostik dan dekompresi, kecuali jika jenis agen yang menginfeksi atau kondisi pasien tidak memungkinkan. Jika pencitraan kranial tidak menunjukkan adanya rongga abses, maka diperlukan pertimbangan yang cermat dan pilihan antara melakukan biopsi stereotaktik dan terapi antibiotik empiris.
Pada pasien HIV dengan kemungkinan infeksi Toxoplasma gondii, terapi antimikroba dugaan dapat diberikan jika IgG anti-Toxoplasma gondii positif tetapi diagnosis histologis kurang. Dalam kasus yang jarang terjadi, perawatan bedah mungkin bukan merupakan pilihan jika pasien dalam kondisi kesehatan yang buruk atau memiliki penyakit penyerta yang akan meningkatkan risiko pembedahan. Jika teknik stereotaktik tidak memungkinkan, drainase langsung abses dapat dilakukan dengan USG transkranial melalui lubang atau flap debridemen kecil, tetapi hal ini tidak disarankan untuk abses kecil yang berada jauh di dalam otak.
Penyedotan diagnostik bertujuan untuk mencapai drainase abses yang maksimal. Drainase terus menerus melalui kateter yang terhubung ke rongga abses digunakan sebagai metode untuk mengurangi kemungkinan operasi ulang, tetapi tidak direkomendasikan secara rutin. Beberapa ahli merekomendasikan penggunaan kateter drainase ini pasca operasi untuk memungkinkan antibiotik masuk ke rongga abses, karena terapi antibiotik sistemik memiliki akses terbatas ke rongga abses, tetapi karena data mengenai manfaat dan risiko pendekatan ini relatif langka, maka pendekatan ini juga tidak direkomendasikan secara rutin.
Eksisi total telah direkomendasikan sejak lebih dari 20 tahun yang lalu, tetapi perannya sekarang terlihat terbatas karena perkembangan terapi medis dan perawatan bedah saraf invasif minimal. Namun, perawatan eksisi juga dapat dipertimbangkan sebagai pengganti drainase jika abses dangkal dan tidak terletak di area otak fungsional yang vital, terutama jika dicurigai adanya infeksi jamur atau tuberkulosis atau mikobakteri yang bercabang (mis. Actinomyces atau Nocardia spp.).
Jika agen penyebab teridentifikasi, indikasi aspirasi abses tergantung pada ukuran dan lokasi lesi, kondisi klinis pasien dan kemungkinan untuk mencapai dekompresi yang bermakna dengan aspirasi. Dalam sebuah seri kasus kecil, pengobatan cenderung gagal ketika obat antibiotik saja digunakan.
Intervensi bedah saraf direkomendasikan untuk lesi abses yang berdiameter lebih besar dari 2,5 cm. Namun, karena kurangnya data dari studi banding, ukuran lesi tidak dapat digunakan sebagai indikasi mutlak untuk operasi tarik. Pada pasien dengan beberapa fokus abses kecil, aspirasi harus dilakukan pada fokus terbesar untuk memperjelas diagnosis; apakah aspirasi dilakukan pada fokus yang lain tergantung pada ukuran lesi, edema di sekitarnya, gejala pasien, respons terhadap terapi antibiotik, dll.
Untuk abses yang telah menyebabkan perpindahan hemisfer dan dapat menyebabkan herniasi otak, hal ini mungkin menunjukkan perlunya intervensi bedah saraf, terlepas dari ukuran abses. Untuk abses yang berdekatan dengan sistem ventrikel tetapi belum masuk ke dalam ventrikel, prosedur drainase dapat dipertimbangkan untuk mencegah pecahnya abses atau mengakibatkan peradangan ventrikel.
Evaluasi mikrobiologis cairan serebrospinal, darah, atau drainase abses harus mencakup pewarnaan Gram dan kultur dalam kondisi aerobik dan anaerobik. Pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan dan berisiko tinggi (misalnya mereka yang memiliki riwayat tuberkulosis atau infeksi oportunistik), kultur untuk Mycobacterium, Nocardia spp. dan jamur harus dilakukan, bersama dengan PCR untuk Toxoplasma gondii. Jika abses otak akibat bakteri dicurigai kuat tetapi kulturnya negatif, pengurutan DNA ribosomal PCR16 dapat dilakukan dan dapat mengklarifikasi diagnosis serta memandu langkah selanjutnya dalam terapi antibiotik.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa ketika saluran hisap dari 71 pasien abses otak diuji, hanya 30 pasien yang memiliki kultur bakteri positif dan 59 pasien dinyatakan positif memiliki DNA bakteri. Para peneliti mengidentifikasi 80 taksa bakteri yang berbeda, 44 di antaranya belum pernah ditemukan pada patogen abses otak sebelumnya, termasuk 37 yang belum pernah ditemukan pada kultur bakteri yang dilaporkan sebelumnya. Meskipun data ini menunjukkan tingkat variabilitas bakteri yang tinggi pada abses otak, namun tidak jelas apakah genera ini terlibat dalam perkembangan abses otak dan apakah mereka memerlukan pengobatan.
Terapi antibiotik
Keterlambatan dalam memulai terapi antibiotik dapat menyebabkan prognosis yang buruk, seperti yang ditunjukkan dalam sebuah penelitian retrospektif di mana interval waktu rata-rata antara diagnosis definitif dan dimulainya terapi antibiotik adalah sekitar 2 hari. Para peneliti menyimpulkan bahwa pengobatan antibiotik harus diberikan segera setelah abses otak dicurigai secara klinis.
Karena pengobatan antibiotik sebelum penyedotan abses secara stereotaktik dapat mengurangi kemungkinan pengujian diagnostik cairan serebrospinal, maka masuk akal untuk menunda pengobatan antibiotik hingga setelah intervensi bedah saraf, asalkan kondisinya tidak terlalu parah, pasien stabil secara klinis, dan perawatan bedah dapat diselesaikan dalam waktu singkat. Namun, diperlukan kehati-hatian dalam menerapkan strategi ini, karena abses dapat berkembang dengan sangat cepat, terlepas dari tingkat keparahan awal penyakitnya.
Pilihan untuk memulai terapi antibiotik harus disesuaikan dengan organisme patogen yang paling mungkin menyebabkan penyakit, dengan mempertimbangkan mekanisme infeksi, kerentanan pasien sebelumnya, jenis terapi antibiotik yang rentan terhadap pasien, dan kemampuan antibiotik untuk menembus abses (Tabel 1 dan 2).
Pasien yang menjalani transplantasi organ harus menerima terapi antibiotik empiris seperti sefalosporin rangkap tiga (seftriakson atau sefotaksim) ditambah metronidazol untuk abses otak akibat bakteri, kotrimoksazol atau sulfadiazin untuk infeksi Nocardia spp, dan vorikonazol untuk infeksi jamur, terutama infeksi Aspergillus.
Untuk pengobatan awal pasien terinfeksi HIV, penambahan agen terapeutik untuk melawan Toxoplasma gondii (etanercept + sulfadiazine) direkomendasikan, tetapi hanya untuk pasien yang positif memiliki antibodi IgG terhadap Toxoplasma gondii. Terapi obat khusus TB (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) harus dipertimbangkan untuk pasien dengan infeksi HIV atau yang pernah bepergian ke daerah dan negara yang endemis TB, atau yang memiliki faktor risiko TB.
Untuk pasien dengan trauma pasca bedah saraf atau trauma tengkorak dengan patah tulang, obat pengobatan empiris mereka meliputi vankomisin ditambah sefalosporin generasi ketiga atau keempat (misalnya sefepim) dan metronidazol. Pada pasien dengan sumber ekstrakranial dan tidak memiliki riwayat pengobatan bedah saraf, pengobatan dengan seftriakson atau sefotaksim yang dikombinasikan dengan metronidazol harus digunakan.
Vankomisin dapat ditambahkan jika dicurigai adanya infeksi stafilokokus. Meropenem dapat digunakan pada pasien dengan kontraindikasi terhadap terapi sefalosporin atau metronidazol. Sebuah penelitian retrospektif di Spanyol menunjukkan bahwa prognosis pasien yang diobati dengan sefotaksim + metronidazol dan pasien yang diobati dengan meropenem serupa.
Untuk pasien dengan abses otak yang ditularkan melalui darah, agen terapeutik meliputi sefalosporin rangkap tiga yang dikombinasikan dengan metronidazol untuk mengatasi anaerob, ditambah vankomisin untuk kemungkinan infeksi stafilokokus, tergantung pada hasil pengujian mikrobiologis serta pengujian kerentanan in vitro.
Antibiotik adalah pengobatan yang paling efektif setelah patogen infeksi teridentifikasi (Tabel 2). Dilema muncul jika kultur darah menunjukkan infeksi patogen tunggal. Karena 27% abses otak bersifat multibakteri, pengobatan dengan antibiotik spektrum luas direkomendasikan sampai kultur abses bersih, atau kultur aerobik dan anaerobik tidak menunjukkan adanya infeksi patogen lain. Namun, jika infeksi berasal dari lesi yang berdekatan, terapi antimikroba spektrum luas harus digunakan untuk mencakup beberapa patogen (termasuk anaerob), meskipun tidak ada patogen lain yang diisolasi.
Infeksi bakteri Gram-negatif multi-resisten dengan abses otak telah dilaporkan setelah bedah saraf dan setelah trauma tengkorak yang kompleks. Abses otak akibat jamur tidak memberikan respons yang baik terhadap terapi antibiotik, meskipun satu studi menunjukkan penurunan angka kematian dengan pengobatan vorikonazol (65% vs 91% dari kontrol historis).
Durasi terapi antibiotik intravena pada pasien dengan abses otak akibat bakteri secara tradisional dianggap 6-8 minggu. Pengobatan jangka panjang dengan metronidazol dapat dikaitkan dengan perkembangan neuropati. Namun, dalam sebuah penelitian menunjukkan bahwa neuropati perifer membaik setelah penghentian pengobatan metronidazol.
Kelompok Kerja Terapi Antibiotik British Society for Antibiotic Therapy on Neurosurgical Infections merekomendasikan terapi antibiotik intravena selama 1-2 minggu untuk pasien dengan abses otak akibat bakteri, dan setelah itu jenis terapi antibiotik harus bervariasi dan disesuaikan dengan respons klinis. Pendekatan ini telah berhasil diterapkan pada sekelompok pasien tertentu yang merupakan pasien pilihan, tetapi bukan sebagai pengobatan standar. Terapi antibiotik oral pada pasien ini meliputi metronidazol, siprofloksasin, dan amoksisilin.
Kriteria penting untuk menilai pengobatan adalah gejala neurologis pasien dan ukuran abses yang terlihat dari pencitraan kranial. Jika terjadi kerusakan klinis, pencitraan kranial harus segera dilakukan. Jika tidak ada perbaikan, hal ini harus diulangi dalam 1-2 minggu dan dengan interval dua minggu selama 3 bulan setelahnya sampai resolusi klinis tercapai. Prosedur bedah saraf lebih lanjut diindikasikan ketika pencitraan kranial menunjukkan tanda-tanda lesi yang membesar dan kemunduran klinis meskipun telah mendapatkan pengobatan antibiotik.
Komplikasi dan prognosis
Jika pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran, pencitraan tengkorak segera diperlukan untuk memeriksa hidrosefalus atau herniasi otak yang akan terjadi. Pecahnya abses ke dalam sistem ventrikel menyebabkan ventrikulitis, yang menyebabkan hidrosefalus, dan dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi (27%-85%). Pada pasien dengan abses yang pecah, penempatan kateter ventrikel memungkinkan drainase ventrikel, aspirasi cairan serebrospinal untuk pemeriksaan, pemantauan tekanan intrakranial, dan rute intraserebroventrikular langsung untuk pemberian terapi antibiotik.
Hidrosefalus adalah komplikasi yang umum terjadi pada pasien dengan abses fosa kranial posterior. Tingkat kesadaran yang menurun dapat disebabkan oleh kejang dan epilepsi yang menetap. Tidak ada penelitian acak mengenai penggunaan obat antiepilepsi profilaksis pada pasien abses otak. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien dengan tumor otak, pengobatan profilaksis dengan obat antiepilepsi tidak mengurangi frekuensi kejang. Pengobatan antiepilepsi rutin pada pasien dengan abses otak tidak dianjurkan.
Defisit neurologis pada pasien dapat meningkat seiring dengan bertambahnya ukuran abses dan memburuknya edema perifer. Pengobatan tambahan dengan glukokortikoid dapat mengurangi edema serebral pada sekitar separuh pasien yang diobati dengan terapi ini.
Namun, karena kurangnya data dari penelitian acak dan fakta bahwa glukokortikoid mengurangi masuknya obat antimikroba ke dalam sistem saraf pusat, penggunaannya harus dibatasi pada pasien dengan edema otak yang signifikan dan risiko herniasi otak. Hanya beberapa laporan kasus kecil yang menyebutkan penggunaan oksigen hiperbarik sebagai pengobatan tambahan dan bukan sebagai pengobatan rutin.
Prognosis pasien dengan abses otak telah meningkat pesat selama 50 tahun terakhir karena peningkatan teknik pencitraan otak, peningkatan penggunaan terapi antibiotik dan pengenalan perawatan bedah saraf invasif minimal. Angka kematian telah turun dari 40% pada tahun 1960 menjadi 15% saat ini. Saat ini, 70% pasien abses otak memiliki prognosis yang baik, tanpa gejala sisa neurologis atau gejala minimal.