III. Kanker payudara stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi: Stadium III (kecuali T3N1M0) Langkah-langkah pengobatan standar untuk kanker payudara stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi adalah sebagai berikut Langkah 1: Kemoterapi neoadjuvan: rejimen berbasis antrasiklin ± paclitaxel. Jika perkembangan terjadi selama pengobatan neoadjuvant pra-operasi, radioterapi payudara paliatif dapat digunakan untuk meningkatkan kontrol lokal. Langkah 2: Setelah beberapa keberhasilan klinis dengan kemoterapi neoadjuvan pra-operasi, sebagian pasien dapat menjalani pembedahan. Prosedurnya adalah “mastektomi total + diseksi kelenjar getah bening aksila tingkat I/II ± rekonstruksi payudara tertunda” atau “lumpektomi + diseksi kelenjar getah bening aksila tingkat I/II. Langkah 3: Kemoterapi ajuvan pasca-operasi dengan rejimen yang sama seperti untuk kanker payudara invasif dini yang dapat dioperasi. Langkah 4: Kedua pendekatan pembedahan membawa risiko tinggi kekambuhan lokal, oleh karena itu radioterapi pascaoperasi ke dinding dada dan kelenjar getah bening supraklavikula diindikasikan. Radioterapi juga harus diberikan jika kelenjar getah bening payudara internal terlibat. Langkah 5: Pasien reseptor estrogen-positif menerima terapi endokrin. Penggunaan tamoxifen jangka panjang pada pasien pasca-menopause dapat menyebabkan peningkatan risiko endometriosis, sehingga disarankan bagi pasien untuk menjalani terapi endokrin dengan pemeriksaan ginekologi tahunan. Stadium IV metastasis atau kanker payudara stadium IV yang kambuh 1. Kekambuhan lokal saja Pasien yang telah menjalani mastektomi total harus menjalani eksisi lesi lokal yang kambuh, diikuti dengan radioterapi ke area yang terkena dan kemudian kemoterapi sistemik atau terapi endokrin. Untuk lesi rekuren yang tidak dapat dioperasi di dada, radioterapi harus diberikan jika tidak ada radioterapi sebelumnya yang telah diberikan. Pasien dengan kekambuhan lokal setelah operasi konservasi payudara harus menjalani mastektomi total yang diikuti dengan kemoterapi sistemik atau terapi endokrin. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa untuk pasien dengan kanker payudara metastasis yang berulang secara lokal, remisi tumor lokal dan durasi kontrol tumor lokal lebih baik daripada radioterapi saja ketika dipanaskan di atas radioterapi, tetapi tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan. 2. Penyakit sistemik Untuk pasien kanker payudara dengan metastasis jauh, tujuan pengobatan adalah untuk memperpanjang waktu kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup, bukan untuk menyembuhkan. Oleh karena itu, opsi pengobatan yang tidak terlalu toksik harus dipilih. Terapi endokrin: Pasien yang reseptor estrogennya positif harus diobati dengan terapi endokrin. Untuk pasien pasca-menopause yang telah menerima terapi anti-estrogen dan bagi mereka yang berada dalam 1 tahun terapi anti-estrogen, inhibitor aromatase adalah pengobatan lini pertama pilihan. Pilihan pengobatan lini kedua yang lebih disukai adalah ovariektomi atau agonis hormon pelepas hormon luteinising (misalnya goserelin) yang dikombinasikan dengan terapi endokrin. Penghambat aromatase sedikit lebih efektif daripada tamoxifen jika tidak ada terapi anti-estrogen yang telah diterima dan jika terapi anti-estrogen sebelumnya telah diberikan selama lebih dari 1 tahun, tetapi perbedaannya tidak signifikan. Terapi endokrin pada pasien pascamenopause meliputi: penghambat aromatase non-steroid selektif (anastrozole dan letrozole), inaktivator aromatase steroid (exemestane), agen anti-estrogenik sederhana (fluvastatin), analog progesteron (megestrol), androgen (fluoxymesterone), dan estrogen curah (etinil estradiol). Untuk pasien pra-menopause yang belum pernah menerima terapi endokrin, ovariektomi atau penekanan ovarium farmakologis (goserelin) yang diikuti dengan terapi endokrin sebagai pasca-menopause; atau terapi tamoxifen. Terapi endokrin untuk pasien kanker payudara pra-menopause meliputi: agonis hormon pelepas hormon luteinising (goserelin dan luprolide), ovariektomi, analog progesteron (megestrol), androgen (fluoxymesterone), dan estrogen dalam jumlah besar (etinil estradiol). Kemoterapi: Pasien dengan kanker payudara stadium lanjut harus menerima kemoterapi untuk hal-hal berikut ini: (1) reseptor estrogen negatif (2) fokus yang tidak terbatas pada tulang atau jaringan lunak (3) dengan metastasis viseral yang bergejala (4) reseptor hormon positif tetapi resisten terhadap terapi endokrin. Dibandingkan dengan kemoterapi agen tunggal, kemoterapi kombinasi biasanya memiliki tingkat remisi objektif yang lebih tinggi dan waktu yang lebih lama antara remisi dan perkembangan penyakit. Namun, kemoterapi kombinasi dikaitkan dengan toksisitas yang lebih besar dan manfaat kelangsungan hidup yang lebih sedikit. Standar perawatan klinis adalah menerapkan rejimen lini pertama sampai perkembangan penyakit. Terapi bifosfonat pada pasien dengan metastasis tulang: Pada pasien kanker payudara dengan metastasis tulang, bifosfonat (misalnya ibant fosfat atau zolay fosfat) harus diberikan dalam kombinasi dengan terapi kalsium sitrat dan vitamin D. Bifosfonat harus diberikan sebagai tambahan untuk kemoterapi atau terapi endokrin. Dalam kasus metastasis kanker payudara osteolitik, zolay fosfat kemungkinan lebih efektif daripada pamiphos. Bifosfonat untuk metastasis tulang adalah tindakan paliatif dan pengobatan dapat menghasilkan pengurangan kejadian terkait tulang dan mengurangi kebutuhan radioterapi atau pembedahan untuk nyeri tulang. Iban fosfat atau zolay fosfat dapat diberikan dengan dosis 4 mg sekali setiap 3-5 minggu dalam kombinasi dengan terapi antineoplastik. Terapi bifosfonat memerlukan suplementasi kalsium dan vitamin D secara bersamaan dengan dosis masing-masing 1200-1500 mg/d kalsium dan 400-800 IU/d vitamin D3.