Song Kun Kong Beihua (Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong, Jinan, Shandong, 250012, Cina) Tumor ovarium dalam kehamilan bukanlah hal yang jarang terjadi dalam praktik klinis. Di masa lalu, tumor ini biasanya didiagnosis selama pemeriksaan obstetrik, deteksi insidental selama operasi caesar, atau pada perut akut karena torsi tumor atau ruptur. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penggunaan umum USG dalam pemeriksaan prenatal, lebih banyak pasien yang didiagnosis selama kehamilan, sehingga kejadian penyakit ini dilaporkan lebih tinggi dari sebelumnya, terhitung sekitar 1% hingga 2% dari semua wanita hamil. Keganasan ovarium yang dikombinasikan dengan kehamilan bukanlah hal yang jarang terjadi dan merupakan keganasan kedua yang paling umum dari sistem reproduksi wanita dalam kehamilan, umumnya terhitung 2% hingga 3% dari semua tumor ovarium dalam kehamilan, yang kejadiannya sangat bervariasi dalam literatur. Mayoritas massa adneksa pada kehamilan adalah kista fungsional (fisiologis) tanpa gejala, seperti kista korpus luteum dan kista folikel, yang sebagian besar sembuh secara spontan pada pertengahan kehamilan. Teratoma dewasa (kista dermatomatosa) adalah yang paling umum dari tumor jinak kehamilan, terhitung sekitar 50% kasus, diikuti oleh kistadenoma plasmacytic dan mucinous. Tumor ganas terutama adalah kanker ovarium epitel dan tumor sel germinal. Insiden tumor sel germinal sama atau sedikit lebih rendah daripada karsinoma epitel, dengan tumor sel aseksual yang paling umum. Tumor junctional merupakan proporsi yang signifikan dari karsinoma epitel, dan karsinoma invasif sebagian besar lebih awal dan sangat terdiferensiasi, sehingga prognosis keseluruhan untuk pasien kanker ovarium dalam kehamilan adalah baik. Ultrasonografi adalah alat diagnostik yang penting untuk tumor ovarium dalam kehamilan dan dapat menentukan sifat tumor dan memandu penanganan lebih lanjut; MRI dapat digunakan dalam kasus-kasus di mana diagnosisnya tidak jelas dengan ultrasonografi. CEA tidak meningkat selama kehamilan dan memiliki beberapa nilai diagnostik. Song Kun, Departemen Ginekologi, Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong, mengatakan bahwa pengobatan tumor ovarium dalam kehamilan adalah kompleks dan memerlukan pertimbangan komprehensif dari manifestasi klinis, patologi tumor dan prognosis janin ibu. Khususnya untuk pasien dengan tumor ganas, pengobatan penyakit ibu pasti akan mempengaruhi perkembangan janin dalam kandungan, yang menyebabkan keguguran, kelahiran prematur atau bahkan cacat bawaan, yang melibatkan masalah etika dan moral, oleh karena itu diperlukan evaluasi kondisi yang komprehensif ketika memilih opsi pengobatan, sambil sepenuhnya menghormati pilihan ibu dan anggota keluarganya. Insiden tumor ovarium pada kehamilan relatif rendah dan penelitian sebagian besar bersifat retrospektif dengan sampel kecil. Ketika tumor ovarium terdeteksi selama kehamilan, langkah pertama adalah menentukan jenis histologis tumor berdasarkan ukuran, morfologi dan karakteristik aliran Doppler, dan untuk memutuskan modalitas pengobatan. Lerner dkk. mengembangkan sistem penilaian ultrasound untuk memprediksi risiko keganasan tumor, yang rendah untuk tumor kistik, unicompartmental dengan diameter <5cm; sedang untuk struktur kistik, multikompartemen, kompleks dengan septa intra-tumor halus; dan tinggi untuk septa intra-tumor yang padat, multinodular, dan tebal dengan diameter >5cm. Tinggi. Sistem penilaian ini memiliki nilai prediksi negatif sebesar 99,6% dan berhasil mendiagnosis tumor jinak. Namun demikian, diagnosis tumor tergantung pada patologi dan sistem penilaian hanya untuk referensi klinis dan belum dapat digunakan sebagai standar universal. Pasien dengan tumor ovarium asimptomatik dalam kehamilan dengan risiko keganasan yang rendah dapat diobati secara konservatif (terapi hamil), dan lebih dari 90% massa adneksa secara spontan sembuh atau mengecil seiring dengan perkembangan kehamilan hingga pertengahan kehamilan (sekitar 16 minggu). Jika tumor tetap ada, sebagian besar penulis percaya bahwa pembedahan elektif harus dilakukan pada pertengahan kehamilan untuk menghindari torsi, ruptur atau obstruksi jalan lahir karena rahim tumbuh seiring dengan kehamilan; yang lain memilih untuk mengikuti pasien tanpa gejala hanya untuk observasi, dengan pembedahan elektif setelah melahirkan atau operasi caesar untuk mengangkat tumor pada saat yang sama, dan pembedahan darurat jika tumor tersebut menyulitkan perut darurat. Kedua opsi manajemen ini menghasilkan hasil kehamilan yang baik. Perawatan bedah diindikasikan apabila: (i) USG menunjukkan struktur tumor yang kompleks, kecurigaan tinggi akan keganasan dan/atau tumor berdiameter >6cm, atau tumor yang tumbuh dengan cepat; (ii) komplikasi tumor, seperti torsi, ruptur, infeksi, pendarahan, atau obstruksi jalan lahir, mengganggu persalinan; dan (iii) tumor tetap ada selama kehamilan. Penting untuk dicatat bahwa meskipun tumor ovarium kompleks atau berdiameter besar pada ultrasonografi, risiko keganasan masih belum tinggi. Jika pasien juga mengalami asites atau penebalan omental yang lebih besar, keganasan harus sangat dicurigai dan memerlukan penyelidikan bedah yang agresif. Dalam kasus kehamilan yang dikombinasikan dengan tumor yang muncul dengan manifestasi abdomen akut seperti torsi atau ruptur, nyawa ibu mungkin berisiko dan pembedahan darurat diindikasikan kecuali dalam beberapa kasus remisi spontan. Untuk kista sederhana yang besar, beberapa penulis telah melaporkan hasil yang baik dengan menggunakan aspirasi jarum halus untuk menghilangkan cairan kistik, yang dapat mencegah komplikasi seperti torsi kista dan ruptur dan menyelamatkan pasien hamil dari operasi, sehingga menghasilkan hasil ibu dan anak yang baik. Pendekatan pembedahan dan waktu pembedahan Dalam beberapa tahun terakhir, pembedahan laparoskopik telah menjadi prosedur standar untuk tumor ovarium jinak. Untuk pasien yang sedang hamil, bedah laparoskopi dapat dilakukan jika risiko keganasan tumor rendah dalam penilaian pra-operasi dan ahli bedah memiliki pengalaman yang luas dalam bedah laparoskopi. Komplikasi tumor yang menyebabkan abdomen akut bukan merupakan kontraindikasi untuk bedah laparoskopi. Keuntungan dari bedah laparoskopi adalah invasif minimal, pemulihan pascaoperasi yang cepat, waktu operasi dan rawat inap yang singkat, dan rendahnya insiden komplikasi pascaoperasi seperti penyembuhan insisional yang buruk, perlengketan panggul dan perut, dan penyakit trombotik, yang telah menyebabkan peningkatan pengobatan laparoskopi tumor jinak pada kehamilan dalam beberapa tahun terakhir. Namun, karakteristik fisiologis kehamilan membuat pembedahan laparoskopi secara teknis lebih sulit: rahim yang membesar perlu dihindari ketika menempatkan trocar untuk mencegah perforasi rahim dan kerusakan pada dinding rahim, karbon dioksida pneumoperitoneum dapat menyebabkan hiperkapnia dan hipoperfusi rahim yang dapat mempengaruhi janin, dan rahim yang membesar mempengaruhi bidang operasi. Oleh karena itu, pembedahan laparoskopi memerlukan penilaian pra-operasi yang menyeluruh untuk menyingkirkan keganasan, kolaborasi antara ahli anestesi dan ahli bedah yang berpengalaman, dan manajemen pasca-operasi. Apakah pembedahan laparoskopi meningkatkan tingkat kehilangan janin masih kontroversial, dan para penulis yang mendukung pembedahan laparoskopi adalah para ahli laparoskopi, jadi ada beberapa bias. Keuntungan dari pembedahan laparoskopi untuk tumor ovarium jinak pada kehamilan belum ditetapkan karena rendahnya insiden dan ketidakmampuan untuk mengumpulkan cukup banyak kasus untuk studi klinis terkontrol secara acak. Sayatan longitudinal di perut bagian bawah harus dipilih untuk pembedahan terbuka untuk memungkinkan pemaparan yang memadai dari daerah adneksa dan untuk memungkinkan ruang lingkup pembedahan yang lebih luas jika patologi intraoperatif mengkonfirmasi keganasan. Iritasi rahim harus dihindari selama pembedahan terbuka atau laparoskopi untuk mencegah keguguran dan persalinan prematur. Kehamilan jangka menengah adalah waktu terbaik untuk mengoperasi pasien dengan tumor ovarium yang dikombinasikan dengan kehamilan. Secara umum dianggap lebih aman untuk dioperasi pada usia kehamilan 16 hingga 18 minggu, ketika plasenta menggantikan korpus luteum dan rahim kurang sensitif, sehingga tingkat kehilangan janin lebih rendah; janin telah menyelesaikan perkembangan organ-organ utamanya dan malformasi janin yang disebabkan oleh obat-obatan perioperatif dapat dihindari; kista fisiologis dapat sembuh dengan sendirinya pada saat ini, sementara yang bertahan lebih cenderung menjadi tumor berlebihan; dan rahim memiliki ukuran yang sesuai untuk memfasilitasi operasi. Beberapa penulis telah membandingkan hasil kehamilan pada pasien yang dioperasi sebelum atau setelah usia kehamilan 23 minggu, dengan tingkat kehilangan janin yang jauh lebih tinggi pada pasien yang terakhir. Pembedahan laparoskopi biasanya dilakukan pada kehamilan trimester awal atau pertengahan; rahim yang membesar pada akhir kehamilan menyulitkan untuk melakukan pembedahan laparoskopi. Ada bukti peningkatan angka persalinan prematur pada pasien yang dioperasi pada akhir kehamilan, jadi kecuali pada kasus yang dicurigai keganasan, akhir kehamilan dapat dioperasi pada tahap elektif ketika janin cukup matang untuk melahirkan, atau tumor dapat diangkat pada saat yang sama dengan operasi caesar. Komplikasi seperti pembalikan tumor atau ruptur pada tahap kehamilan apa pun harus ditangani sebagai upaya terakhir. Pada awal kehamilan, korpus luteum dihancurkan selama pembedahan atau setelah reseksi adneksa, dan suplementasi progesteron pasca-operasi diperlukan untuk menghindari insufisiensi luteal dan aborsi yang diinduksi. Pada kehamilan cukup bulan, operasi sesar merupakan pilihan, serta pengangkatan tumor ovarium, dan telah terbukti bahwa prognosis untuk ibu dan anak lebih baik dalam kasus operasi sesar. Namun demikian, dalam kasus di mana tumor sudah diangkat atau cukup kecil sehingga torsi, ruptur atau obstruksi jalan lahir diperkirakan kecil kemungkinannya, persalinan transvaginal harus ditawarkan. Prinsip-prinsip pengobatan untuk pasien dengan tumor ovarium ganas dalam kehamilan sama dengan pasien yang tidak hamil. Tumor ovarium dalam kehamilan yang dicurigai ganas harus secara aktif dieksplorasi secara terbuka. Jika tumor jelas-jelas kanker ovarium, penatalaksanaan lebih lanjut harus mempertimbangkan usia kehamilan pasien, jenis patologi tumor, stadium tumor, dan keinginan subjektif ibu dan keluarga. Penanganan tumor ovarium ganas dalam kehamilan melibatkan masalah etika dan moral dan memerlukan pertimbangan baik bagi ibu maupun janin. Prinsip umumnya adalah mengobati penyakit ibu dan tidak menunda pengobatan untuk mempertahankan kehamilan, yang mengakibatkan prognosis yang buruk bagi ibu. Untungnya, sebagian besar tumor pada pasien hamil adalah tumor sel germinal dan penggunaan USG antenatal telah memungkinkan sebagian besar pasien didiagnosis pada tahap awal dengan prognosis yang baik untuk penyakit ini. Dalam literatur yang tersedia, kecuali tumor telah secara signifikan merambah rahim, rahim biasanya dipertahankan sampai kematangan janin dan hasil kehamilan yang baik tercapai, dengan prognosis ibu yang mirip dengan pasien yang tidak hamil. Seperti halnya keganasan ovarium yang tidak hamil, pembedahan dan kemoterapi adalah pengobatan andalan untuk kanker ovarium pada kehamilan. Pembedahan stadium penuh adalah landasan pengobatan kanker ovarium dan semua pasien harus menjalani stadium pembedahan untuk menentukan pilihan pengobatan selanjutnya. Pada pasien stadium awal, pembedahan konservatif diindikasikan, dengan reseksi adneksa yang terkena, mempertahankan ovarium kontralateral (tumor ovarium bilateral perlu disingkirkan) dan uterus yang hamil, bersama dengan pembedahan pementasan: pemeriksaan sitologi dari pencucian abdomen, biopsi peritoneal pelvis, reseksi omentum yang lebih besar, pengambilan sampel kelenjar getah bening panggul dan para-aorta, dan kemoterapi pasca operasi tergantung pada stadiumnya. Prognosisnya sama seperti pada stadium tidak hamil. Kebanyakan pasien dapat diobati dengan reseksi tumor atau reseksi adneksa, dan bahkan jika tumor kambuh lagi, operasi ulang dapat dilakukan dengan hasil yang baik. Pasien dengan kanker ovarium epitel invasif memiliki prognosis terburuk, dengan pasien stadium awal yang menjalani pembedahan pementasan penuh dan pasien stadium akhir menjalani pembedahan cytoreductive tumor, semuanya memerlukan kemoterapi ajuvan setelah pembedahan. Jika ibu ingin mempertahankan kehamilannya, pembedahan + kemoterapi dapat digunakan untuk mempertahankan janin hingga matang pada pasien pertengahan hingga akhir kehamilan; pasien awal kehamilan harus disarankan untuk mengakhiri kehamilan, karena pembedahan dan kemoterapi dikaitkan dengan risiko keguguran yang jauh lebih tinggi, malformasi janin, dan hasil kehamilan yang merugikan lainnya. Semua tumor sel germinal ganas dan kanker ovarium epitel invasif memerlukan kemoterapi ajuvan pascaoperasi, kecuali untuk stadium awal, tumor yang sangat terdiferensiasi (stadium IA atau IB, G1, G2). Kemoterapi standar untuk tumor sel germinal adalah rejimen PEB/PVB; kemoterapi standar untuk kanker ovarium epitel adalah rejimen PT, tetapi sebagian besar penulis menggunakan kemoterapi berbasis platinum agen tunggal dalam kehamilan untuk mengurangi toksisitas, meskipun ada beberapa laporan kasus kemoterapi paclitaxel yang tidak menyebabkan hasil yang merugikan janin. Selain efek samping maternal, kemoterapi pada pasien hamil memerlukan perhatian khusus terhadap toksisitas agen kemoterapi terhadap embrio dan janin, terutama teratogenisitas, dan waktu kemoterapi harus dijadikan acuan. Kemoterapi harus dihindari pada tahap awal kehamilan, karena tingkat malformasi janin telah dilaporkan 10% dengan kemoterapi dosis tunggal, dan bahkan lebih tinggi dengan kemoterapi kombinasi, yang juga dapat menyebabkan keguguran dini; pada tahap pertengahan dan akhir kehamilan, organ janin berkembang sepenuhnya kecuali otak dan gonad, dan kemoterapi relatif aman. Sebagian besar literatur sekarang melaporkan bahwa kemoterapi pada kehamilan jangka menengah dan akhir menghasilkan hasil kehamilan yang baik, tanpa malformasi neonatal dan perkembangan fisik dan psikologis yang normal pada pengamatan jangka pendek. Tidak ada laporan yang dapat diandalkan mengenai komplikasi jangka panjang seperti keganasan pada keturunan, cacat bawaan atau perkembangan fisik dan mental jangka panjang. Penting untuk dicatat adanya “bias selektif” dan bahwa banyak penulis lebih suka mempublikasikan kasus dengan hasil yang baik. Hanya ada beberapa laporan cacat neonatal seperti spina bifida, gangguan pendengaran, dan komplikasi seperti pembatasan pertumbuhan janin dan myelosupresi sebagai akibat dari kemoterapi selama kehamilan. Fakta bahwa semua obat kemoterapi FDA memiliki grade C, D dan X membuat pilihan yang diinformasikan oleh ibu dan keluarga menjadi penting. Selain itu, waktu pengakhiran kehamilan harus dipilih setelah 2 minggu kemoterapi, karena ini adalah saat mielosupresi yang disebabkan oleh kemoterapi paling parah dan dapat menyebabkan komplikasi persalinan yang serius; plasenta membantu janin untuk memetabolisme obat kemoterapi, dan sirkulasi plasenta yang digugurkan dari bayi baru lahir setelah lahir akan memungkinkan obat beracun menumpuk pada bayi baru lahir jika dilahirkan sesaat setelah kemoterapi. Singkatnya, sebagian besar tumor ovarium gabungan dalam kehamilan adalah kista fisiologis yang dapat sembuh secara spontan seiring dengan perkembangan kehamilan dan dapat diobati secara konservatif. Tumor yang menetap, berdiameter besar dan memiliki struktur yang kompleks pada ultrasonografi menunjukkan tumor ganas yang harus ditangani secara agresif dengan pembedahan. Tumor jinak dapat diobati secara aman dan efektif dengan pembedahan laparoskopik; tumor ganas diperlakukan secara berbeda, tergantung pada stadium penyakit, jenis jaringan, usia kehamilan, dan keinginan subyektif ibu, sehingga memungkinkan “pengobatan individual”. Waktu terbaik untuk mengoperasi adalah pada pertengahan kehamilan, terutama antara usia kehamilan 16 dan 18 minggu; tumor ganas yang dicurigai harus dioperasi dengan tegas, terlepas dari jangka waktu kehamilan; operasi darurat harus dilakukan jika terjadi abdomen akut akibat komplikasi tumor. Pembedahan konservatif + kemoterapi ajuvan pasca-operasi digunakan untuk sebagian besar keganasan untuk mencapai hasil yang baik bagi ibu dan anak.