Penyakit pernapasan terkait refluks gastroesofagus dan manajemen pembedahannya Abstrak: Penyakit pernapasan terkait refluks gastroesofagus (GER) adalah entitas penyakit multidisiplin yang melibatkan pencernaan, pernapasan, telinga, hidung dan tenggorokan, bedah mulut dan bahkan vaskular. Penelitian telah mengkonfirmasi tingkat komorbiditas GERD yang secara signifikan lebih tinggi pada asma, batuk kronis, penyakit radang telinga, hidung, dan tenggorokan kronis, dan penyakit pernapasan progresif dan bahkan lanjut tertentu termasuk fibrosis paru atopik, bronkiektasis, fibrosis kistik, penyakit paru obstruktif kronik, dan skleroderma daripada pada populasi umum, di mana aspirasi mikro juga lazim. Pengeluaran transpharyngeal refluks tingkat tinggi merupakan penyebab penting dari mikroaspirasi dan invasi pernapasannya, sehingga penyakit pernapasan yang berhubungan dengan GER dapat dianggap sebagai entitas penyakit yang dapat dikontrol secara efektif dengan terapi anti-refluks. Penelitian saat ini tidak menunjukkan kemanjuran yang signifikan dari penghambat pompa proton (PPI) dibandingkan plasebo dan masih direkomendasikan sebagai agen empiris atau eksperimental untuk pasien yang dipilih dengan baik. Perawatan bedah sebagai alat anti-refluks yang lebih komprehensif dan efektif telah menunjukkan hasil pembedahan yang baik pada sebagian besar penelitian untuk penyakit pernapasan terkait GER, dan dapat menghasilkan resolusi lengkap gejala pada beberapa pasien, yang mengarah ke hasil klinis seperti penyembuhan. Perawatan bedah memiliki masa depan yang menjanjikan dan juga menunjukkan hubungan yang kuat antara GER dan beberapa penyakit pernafasan, meskipun hubungan sebab akibatnya belum dijelaskan. Fakta bahwa sebagian pasien masih memberikan respons yang buruk terhadap pengobatan bedah atau tidak efektif, menunjukkan bahwa masih diperlukan banyak penelitian dan studi untuk secara akurat memilih pasien yang akan menjalani pembedahan, dan untuk lebih meningkatkan hasil. 关键词：胃食管反流病；哮喘；咳嗽；支气管扩张；肺纤维化；腹腔镜胃底折叠术；射频术 Gastroesophageal reflux related respiratory disease and anti-reflux surgical intervention Abstract：Gastroesophageal reflux (GER) related respiratory disease is an entity with multidiscipline affection, including gastroenterology, respiratory, otorhinolaryngology, stomatology, and even angiology. It has been identified that comparing with general population GERD has significantly higher prevalence in various chronic respiratory disease, such as asthma, chronic cough, chronic ENT diseases, and even some late stage respiratory disease including idiopathic pulmonary fibrosis，brochiectasis，cystic fibrosis， COPD and scleroderma, moreover, microaspiration is common in these patients. Trans-pharyngeal spraying of high lever reluxate is an important source for microaspiration and consequently the airway insult. Hypothetically, GER related respiratory disease could be considered as an anti-re GER adalah gangguan gastrointestinal yang umum terjadi dengan prevalensi 10-20% dari populasi di negara-negara Barat [1] dan 6-10% di Asia [2]. Gejala-gejala GER biasanya adalah refluks, nyeri ulu hati dan nyeri retrosternal dan ketidaknyamanan. Dalam studi klinis dan eksperimental GERD sejak tahun 2006, tim peneliti kami menemukan bahwa GERD juga merupakan penyakit heterogen dengan berbagai macam gejala yang dapat melibatkan gastroesophagus, telinga, hidung dan tenggorokan, saluran pernapasan bagian atas, saluran pernapasan bagian bawah dan rongga mulut [3]. Penyakit yang berhubungan dengan pernafasan yang diakibatkannya dapat diobati dengan memuaskan atau bahkan disembuhkan secara klinis melalui perawatan farmakologis dan bedah. Gambaran klinis dan perawatan bedah GER dan penyakit pernapasan terkait diulas dalam literatur di dalam dan luar negeri sebagai berikut. 1., Mekanisme kerusakan pernapasan GER 1.1 Mekanisme GER: Mekanisme GER sekarang relatif jelas dan terutama mencakup peningkatan relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah (TLESR), relaksasi kardia yang melebar, berkurangnya tekanan LES dan / atau insufisiensi fisura esofagus dan hernia fisura kanal [4]. Selain itu, sindrom arteri mesenterika superior dapat menyebabkan stasis duodenum yang dapat menyebabkan refluks dan bahkan gejala pernapasan [5]. Gejala batuk dan mengi yang menyebabkan peningkatan tekanan perut juga penting dalam menyebabkan atau memperburuk GER [6]. Refluks juga dapat disebabkan oleh perubahan yang diinduksi secara medis dalam struktur dan fungsi saluran usus karena peningkatan besar-besaran dalam pembedahan gastrointestinal; Billroth gastrectomy dapat menyebabkan empedu duodenum dan refluks pankreas [7, 8]; reseksi lambung proksimal dan reseksi esofagus bagian bawah dengan anastomosis esofagogastrik atau substitusi lambung dan piloroplasti dapat menyebabkan GER1 karena tidak adanya penghalang anti-refluks di esofagus bagian bawah dan gangguan pengosongan pilorus [9, 10]. Refluks seperti yang dijelaskan di atas, juga bisa menyebabkan gejala pernapasan akibat aspirasi dan invasi saluran napas. 1.2 Korelasi GERD dan penyakit pernafasan: Konsensus global berdasarkan kedokteran berbasis bukti menunjukkan korelasi yang jelas antara batuk refluks, reflux laringitis dan sindrom asma refluks dan GERD [1]. Prevalensi asma pada pasien dengan GERD adalah 4,6% dibandingkan dengan 3,9% pada populasi kontrol [11]. Ketika GERD membentuk refluks esofagus yang tinggi, bahkan menerobos nosel faring yang dibentuk oleh pita tekanan tinggi dari sfingter esofagus bagian atas, berbagai bentuk semburan transpharyngeal terbentuk, yaitu fenomena 3S (tumpahan, penyemprotan, semburan), menyebabkan mikroaspirasi bahan refluks, yang menyebabkan iritasi pernapasan langsung dan hipersensitivitas berikutnya [12]. Gejala penyakit pernapasan seperti asma dipicu atau diperburuk oleh jalur neuroreflex [13] atau jalur imunoinflamasi [14]. Batuk kronis didefinisikan sebagai batuk yang berkepanjangan selama lebih dari 8 minggu, dengan postnasal drip, refluks gastroesofagus, dan asma menjadi salah satu dari tiga penyebab batuk kronis yang paling umum, dan diperkirakan sekitar 21-41% batuk kronis dikaitkan dengan GER [15]. GER menyebabkan iritasi mekanis dan pH-sensitif pada saluran udara faring dan peradangan kronis yang mengakibatkan peningkatan sensitivitas saraf perifer yang memediasi batuk [16]. GER juga merupakan kemungkinan penyebab beberapa gejala kronis atau lesi telinga, hidung dan tenggorokan (THT) dan merupakan faktor risiko penting untuk temuan GER pada pasien ini, meskipun hubungan sebab akibatnya belum ditetapkan karena kurangnya studi terkontrol [16]. Pada sebagian besar kasus yang dirawat di pusat kami yang disajikan terutama dengan gejala pernafasan dan dievaluasi untuk GRE, pencitraan paru-paru biasa-biasa saja, dengan hanya beberapa pasien yang menunjukkan alveoli paru, bronkiektasis dan fibrosis paru [3]. Beberapa penelitian dalam sampel kecil telah menunjukkan bahwa GERD juga terkait dengan patologi paru lanjut, seperti fibrosis paru idiopatik, fibrosis kistik, penyakit jaringan ikat, PPOK dan transplantasi paru, dan tanda-tanda aspirasi regurgitan (garam empedu) telah ditemukan di saluran udara pasien transplantasi paru, tetapi karena metode pengujian yang tidak memadai, ukuran sampel dan desain eksperimental, belum mungkin untuk menarik lebih banyak definitif. Namun, karena ketidakcukupan metode pengujian, ukuran sampel dan desain eksperimental, belum memungkinkan untuk menarik kesimpulan yang lebih definitif [17]. 2. Gambaran klinis Gejala pernapasan terkait GER dapat dibagi ke dalam kategori berikut: (i) gejala faring: gerakan membersihkan tenggorokan berulang-ulang, sensasi benda asing di faring, histeria, sakit tenggorokan, disfagia, dll.; (ii) gejala saluran pernapasan atas dan telinga, hidung, dan tenggorokan: disebabkan oleh refluks yang masuk ke dalam rongga hidung, telinga tengah, dan saluran nasolakrimal, terutama bermanifestasi sebagai hidung meler, postnasal drip, hidung tersumbat, bersin, suara serak, batuk, lakrimasi, tinnitus, tuli mendadak, dll. Gejala mirip rinitis alergi; (3) Gejala saluran pernafasan bagian bawah: batuk terus-menerus, batuk, mengi dan gejala mirip asma lainnya. Jenis batuk dan mengi yang disebabkan oleh refluks ini sebagian besar tidak musiman, tanpa alergen yang jelas menyebabkan serangan, dan sebagian besar terkait dengan pola makan, posisi tubuh, dan iritasi pernapasan non-spesifik tertentu seperti udara dingin dan asap, sementara beberapa pasien lain jelas terkait dengan gejala refluks. Hal ini terlihat jelas pada malam hari, dan sebagian besar terbangun di malam hari atau tersedak. (iv) Gejala oral: retensi berkepanjangan dari isi lambung korosif dalam rongga mulut dapat menyebabkan gangguan spesifik oral seperti erosi gigi, bau mulut, sensasi terbakar, ulkus berulang dan gingivitis kronis [18]. Sifat berbahaya dari hubungan antara gejala ekstra esofagus dan GER, ketidakpastian pengobatan medis dan kurangnya penelitian yang inovatif menyebabkan pengabaian dan kurangnya kesadaran akan penyakit ini. Gejala pernapasan yang disebutkan di atas, yaitu batuk episodik, mengi, dada sesak dan sesak napas biasanya mengarah pada diagnosis asma. Untuk memvisualisasikan, mendiagnosis, dan mengobati penyakit Wang Zhonghao telah mengusulkan konsep sindrom gastro-esofagus laringotracheal (GELTS) [19, 20], dan melalui ringkasan lebih dari 2000 pasien rawat inap dengan penyakit pernapasan terkait refluks yang diusulkan bahwa gejala asma yang disebabkan oleh GERD harus dianggap sebagai entitas penyakit yang dapat dikontrol oleh pengobatan anti-refluks [21]. Gastroskopi dapat memvisualisasikan lesi esofagus seperti esofagitis dan esofagus Barrett, serta relaksasi pankreas dan hernia hiatus esofagus; Pemantauan pH 24 jam saat ini merupakan tes GER yang paling banyak digunakan dan “standar emas”, saluran tunggal atau ganda, yang terutama mencerminkan parameter aktivitas refluks asam dalam esofagus. pH + impedansi adalah ukuran lebih lanjut dari sifat refluks asam dan non-asam (cair atau gas) dan ketinggian refluks; manometri resolusi tinggi mencerminkan fungsi esofagus yang abnormal, yang menunjukkan tekanan pada sfingter esofagus atas dan bawah dan tubuh esofagus serta kemampuannya untuk mengirimkan dan mengeluarkan isi esofagus; pencitraan gastrointestinal bagian atas juga mencerminkan fungsi esofagus, refluks dan hernia hiatus esofagus, tetapi Tes ini singkat, dipengaruhi oleh pemeriksa dan tidak terlalu sensitif. Tes di atas dapat secara akurat mencerminkan fungsi esofagus dan terjadinya GER dan secara akurat mendiagnosis GERD, tetapi mereka tidak secara langsung mencerminkan efek ekstra-esofagus dari refluks, yang sampai batas tertentu membatasi diagnosis dan pengobatan gejala ekstra-esofagus, tetapi parameter esofagus abnormal yang mereka berikan merupakan dasar penting untuk pengobatan anti-refluks GER. 4. Pengobatan anti-refluks untuk penyakit pernapasan terkait GER Pengobatan anti-refluks harus digunakan untuk penyakit pernapasan terkait refluks, dan perbaikan atau bahkan penghapusan lengkap gejala atau lesi pernapasan yang disebabkan oleh anti-refluks yang efektif adalah bukti kuat adanya keterkaitan antara keduanya. 4.1 Terapi internal: Sebagian besar gejala esofagus GERD dapat dikontrol secara efektif dengan terapi internal, seperti modifikasi gaya hidup, penekanan asam, perlindungan mukosa saluran cerna bagian atas, dan perbaikan dinamika saluran cerna. Penekan asam yang umum digunakan seperti PPI dapat secara efektif mengendalikan gejala esofagus seperti mulas [22]. Oleh karena itu, PPI juga telah digunakan dalam pengobatan pasien asma dengan kombinasi GERD, dan penelitian telah menunjukkan bahwa beberapa pasien telah memperbaiki gejala asma dengan PPI dan sejumlah kecil pasien telah memperbaiki beberapa indikator fungsi paru-paru, namun, PPI belum menunjukkan manfaat yang signifikan pada kontrol asma dibandingkan dengan plasebo [23]. Dalam studi double-blind acak, PPI meningkatkan skor gejala batuk hanya pada 35-75% pasien [15]. Sebuah studi baru-baru ini terhadap pasien dengan diagnosis klinis refluks laring (LPR) yang diobati dengan PPI selama 12 minggu menemukan peningkatan yang signifikan dan berkelanjutan baik dalam indeks gejala refluks laring dan skor lesi faringoskopi laring [24]. Terapi penekanan asam merupakan aspek penting dari terapi anti-refluks, tetapi tidak efektif dalam mengurangi refluks, menghambat refluks non-asam dan mengubah kelainan anatomi dan fungsional dari penghalang anti-refluks. Hal ini juga rentan terhadap kekambuhan dan membutuhkan pengobatan jangka panjang atau bahkan seumur hidup setelah penghentian pada beberapa pasien [25], terutama bila dikombinasikan dengan hernia hiatus esofagus [26]. Terlepas dari kekurangan-kekurangan ini, obat anti-refluks seperti PPI bisa efektif pada pasien yang dipilih dengan baik dan oleh karena itu masih direkomendasikan untuk pengobatan empiris atau eksperimental. Fakta bahwa gejala pernafasan tidak merespon dengan baik terhadap obat anti-refluks seperti PPI tidak berarti bahwa gejala pernafasan tidak terkait dengan GER. Pengobatan anti-asma dapat mengurangi frekuensi dan tingkat gejala pada kelompok pasien ini, tetapi pengobatan tidak efektif dan penyakit cenderung berkembang. 4.2 Pembedahan Anti-refluks: Pembedahan mengurangi durasi, frekuensi, jumlah dan ketinggian refluks dengan merekonstruksi penghalang anti-refluks pada sambungan gastro-esofagus. Jika salah satu dari parameter refluks ini diperbaiki, gejala refluks yang sesuai akan diperbaiki, sehingga menghilangkan refluks dari mekanisme GER. 4.2.1 Fundoplikasi: Laparoskopi Nissen fundoplication adalah salah satu prosedur anti-refluks yang paling umum digunakan untuk secara efektif mengontrol gejala esofagus GER dalam jangka panjang [27]. Field merangkum 24 artikel dari tahun 1966 -1998 tentang hasil dari pasien asma yang dikombinasikan dengan GERD setelah operasi anti-refluks pada 417 kasus. Tingkat perbaikan gejala GER, gejala asma, penggunaan obat anti-asma setelah operasi anti-reflux Tingkat perbaikan gejala GER, gejala asma, penggunaan obat anti-asma dan fungsi paru-paru setelah operasi anti-refluks masing-masing 90%, 79%, 88% dan 27%, dan ada banyak pasien “sembuh” yang gejala klinisnya benar-benar hilang, menunjukkan bahwa operasi anti-refluks dapat secara efektif mengendalikan GER dan asma pada pasien ini [28]. Meskipun perbaikan fungsi paru-paru tidak begitu jelas seperti pada gejala, namun perbaikan gejala secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien. Studi lain menunjukkan bahwa fundoplikasi pada anak-anak dengan asma refraktori tergantung hormon yang dikombinasikan dengan GERD secara signifikan meningkatkan gejala asma dan fungsi paru-paru dan mengurangi atau menghentikan penggunaan hormon [29]. Tim Wang Zhonghao menggunakan fundoplikasi laparoskopi untuk penyakit pernapasan terkait GER dalam praktik klinis dan melakukan penelitian pada tahun 2008 dan telah mengumpulkan lebih dari 1.400 kasus dan melaporkan hasil pembedahan yang serupa dengan yang ada dalam literatur [21]: 35,9% pasien mengalami kelegaan total gejala pernapasan dengan sedikit atau tanpa pengobatan, yang dapat dianggap sembuh secara klinis; 43,8% mengalami kelegaan yang signifikan dan pengurangan obat anti-asma. 7,8% pasien mengalami remisi ringan; 12,5% lebih lanjut memiliki hasil yang buruk atau tidak efektif [30]. Skor mulas dan refluks pasca operasi menurun dari 4,92 ± 1,99 dan 4,98 ± 1,81 menjadi 1,62 ± 2,33, 0,64 ± 1,43, dan skor batuk, mengi, dan sesak napas menurun dari 7,23 ± 1,87, 7,50 ± 1,88 dan 5,83 ± 2,13 menjadi 2,79 ± 2,82, 2,53 ± 2,9 dan 1,37 ± 2,10, masing-masing [31]. Chandra merangkum sembilan penelitian prospektif tentang pengobatan bedah batuk kronis terkait GER pada 689 kasus dengan efisiensi bedah rata-rata 85% [15]. Lindstrom melaporkan hasil pengobatan bedah terhadap 29 pasien GERD yang mengalami gejala pernapasan dan telinga, hidung, dan tenggorokan, 25 di antaranya memiliki resolusi gejala yang hampir lengkap setelah operasi [32]. Tian Shurui dkk. melaporkan perbaikan gejala THT terkait refluks pada 199 kasus dengan pengobatan Stretta, dengan tingkat efisiensi 67,3%, termasuk 33,3% hingga 49,4% untuk sub-gejala yang berbeda [33]. Linden dkk. melakukan fundoplikasi Nissen pada 14 pasien dengan GERD pada fibrosis paru idiopatik yang siap untuk transplantasi paru dan ditindaklanjuti selama rata-rata 15 bulan. Ada penurunan awal FEV1 yang lebih jelas dan kelangsungan hidup yang lebih rendah setelah transplantasi [35]. Hoppo mempelajari efikasi anti-refluks pada 43 penyakit paru-paru stadium akhir dengan GERD yang terdeteksi, 19 di antaranya adalah pasien pra-transplantasi paru-paru dan 24 di antaranya adalah 31 ± 24 bulan pasca-transplantasi paru-paru, termasuk 11 kasus COPD, 14 kasus fibrosis paru idiopatik, 6 kasus fibrosis kistik, 7 kasus skleroderma dan 5 kasus yang lain. Satu tahun setelah pembedahan anti-refluks, 91% pasien pasca-transplantasi dan 85% pasien pra-transplantasi menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam FEV1 dibandingkan dengan pra-operasi. Pembedahan anti-refluks dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada pneumonia dan penolakan pada pasien pasca transplantasi dan stabilisasi pasien pra-transplantasi paru [36]. Fundoplikasi Nissen dan Toupet dengan prosedur pelipatan sebanding dan umum digunakan untuk gejala esofagus, dengan insiden disfagia yang lebih rendah setelah Toupet daripada Nissen [37]. Sebuah studi terkontrol acak baru-baru ini menemukan bahwa prosedur Nissen tampaknya lebih efektif daripada Toupet untuk gejala pernapasan [38]. Penulis, bagaimanapun, percaya bahwa prosedur harus dipilih secara individual untuk pasien dengan penyakit pernapasan terkait GER, dengan prosedur Nissen lebih disukai dan prosedur Toupet mungkin mengurangi kejadian disfagia pasca operasi pada pasien dengan dinamika esofagus pra operasi yang abnormal dan disfagia yang signifikan. Untuk pasien dengan refluks asam yang signifikan pada tes pH esofagus fundoplikasi dengan tambahan vagotomi lambung yang sangat selektif dapat mengurangi sekresi asam lambung pasca operasi, yang selanjutnya meningkatkan kemanjuran prosedur dan mengurangi refluks pasca operasi dan obat anti-refluks [39]. 4.2.1 Perawatan endoskopik: Dalam beberapa tahun terakhir, perawatan bedah endoskopik telah dikembangkan menjadi lebih invasif minimal, termasuk frekuensi radio Stretta oesofagus bagian bawah, penjahitan intraluminal dan injeksi ke dalam sfingter esofagus bagian bawah. Hasil pada 1 tahun setelah pengobatan Stretta baru-baru ini dilaporkan pada 505 kasus, dengan skor gejala refluks dan mulas menurun dari 5,02 dan 5,31 menjadi 1,64 dan 1,79, dan skor gejala batuk, mengi, dan suara serak menurun dari 6,77, 7,83, dan 5,13 menjadi 2,85, 3,07 dan 1.81 (p < 0.01) [41]. Dua kasus asma masa kanak-kanak lainnya juga disembuhkan setelah perawatan anti-refluks [42]. Perawatan frekuensi radio Stretta hampir non-invasif dan sebagian besar digunakan oleh penulis pada pasien tanpa hernia hiatus, dengan morfologi dan fungsi kardia yang relatif normal, dengan gejala esofagus yang tidak signifikan tetapi gejala pernapasan yang signifikan, yang enggan menjalani operasi laparoskopi, dan yang masih memiliki gejala refluks setelah frekuensi radio Stretta juga dapat di frekuensi ulang atau memilih untuk fundoplikasi, dan Ini juga dapat digunakan bagi mereka yang memiliki anti-refluks yang tidak memadai dengan fundoplikasi. 4.2.2 Penatalaksanaan pascaoperasi: Selain terapi anti-refluks yang efektif, faktor penting dalam timbulnya gejala pernapasan seperti asma akibat refluks adalah persistensi berbagai tingkat hiperresponsif saluran napas. Oleh karena itu, bagi pasien yang telah menunjukkan hasil, masih diperlukan modifikasi gaya hidup pasca operasi untuk mengurangi refluks dan kekambuhan refluks, untuk menghindari iritasi udara dingin atau berbahaya pada saluran udara dan untuk menghindari infeksi, dan beberapa pasien masih memerlukan obat anti-asma dan/atau anti-refluks secara teratur atau sesuai kebutuhan. Pada pasien dengan kekambuhan parsial atau lengkap dan bahkan pada pasien dengan hasil pembedahan yang buruk, evaluasi ulang untuk GER masih diperlukan. Jika GER tetap abnormal dan berhubungan dengan gejala pernapasan, operasi ulang bermanfaat tetapi perlu dipilih dengan sangat hati-hati. Jika tidak terkait dengan GER, maka pencarian penyebab dan pengobatan simtomatik perlu dilanjutkan. 4.3 Sindrom kompresi vaskular supraduodenal dan refluks yang diinduksi secara medis: Perubahan gaya hidup, seperti perubahan postural dan makan dalam porsi kecil dan sering, dapat digunakan untuk mengurangi stasis duodenum dan refluks. Refluks cairan duodenum (empedu) yang signifikan dapat terjadi setelah gastrektomi Billroth, menyebabkan kerusakan parah pada mukosa dan gejala gastro-esofagus, atau bahkan sering muntah-muntah dan gejala ekstra-esofagus, yang sering kali tidak diobati dengan baik dengan penekanan asam dan perawatan medis lainnya. Refluks cairan duodenum. Pasien dengan refluks yang signifikan yang telah kehilangan kardia esofagus mereka untuk pengobatan konservatif juga dapat menjalani operasi Roux-en-Y untuk mengontrol refluks [43]. 5. Ringkasan Singkatnya, GER mungkin merupakan faktor risiko endogen yang penting untuk beberapa penyakit pernapasan kronis dan agak lazim. Sebagian besar studi pengobatan bedah yang ada, meskipun memberikan hasil yang menggembirakan, telah dirusak oleh kurangnya kriteria seleksi yang seragam untuk studi klinis pengobatan bedah, perbedaan dalam hasil pasca operasi, ketidakmampuan untuk melakukan studi double-blind acak, dan kekurangan lainnya yang merusak keandalan studi klinis pengobatan bedah sebagai bukti klinis. Risiko komplikasi dari pembedahan tampaknya membuat dokter berada di atas es tipis dan tanpa bukti. Pengobatan anti-refluks untuk penyakit pernapasan kronis bukanlah obat mujarab, dan penting untuk mempertimbangkan apakah GER dan gejala pernapasan pasien hanya diperburuk atau hanya hidup berdampingan, apakah patologi pernapasan jangka panjang dan hipersensitivitas tidak dapat dipulihkan, dan apakah semua tindakan anti-refluks tidak dapat diterapkan pada setiap pasien dan mencapai penekanan refluks yang lengkap, atau apakah masih ada penyebab yang tidak diketahui. Oleh karena itu, diperlukan investigasi yang komprehensif dan pengobatan individual. Dengan perkembangan investigasi dan perbaikan dalam kenyamanan, keamanan dan kemanjuran pengobatan bedah, pengobatan anti-refluks yang agresif untuk penyakit pernapasan kronis yang refrakter dan melumpuhkan dengan presentasi klinis dan investigasi yang menunjukkan hubungan yang jelas dengan GER dapat memiliki manfaat yang tidak terduga. Untuk pasien yang diperkirakan akan mengembangkan penyakit paru-paru stadium akhir yang memerlukan reseksi paru-paru atau transplantasi paru-paru di masa depan, tampaknya lebih penting lagi untuk secara proaktif menilai dan mendeteksi hubungan apa pun dengan GER pada tahap awal dan memberikan terapi anti-refluks yang agresif jika perlu. Seiring dengan kemajuan penelitian GER dan penyakit pernapasan dan menjadi lebih terfokus, entitas multidisiplin ini secara bertahap akan menerobos batas-batas disiplin ilmu dan menjadi lebih mudah diakses oleh pasien yang lebih luas.