Hiperplasia adrenokortikal kongenital adalah sekelompok penyakit yang disebabkan oleh cacat pada enzim jalur sintesis hormon adrenokortikal dan merupakan kelainan resesif autosomal dengan insidensi 1 dari 16.000 – 1 dari 20.000 bayi baru lahir.
I. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis tergantung pada lokasi cacat enzim dan tingkat keparahan cacat. Ada beberapa jenis yang umum.
CYP21B, juga dikenal sebagai CYP21, adalah gen yang mengkode 21-hidroksilase; CYP21A, juga dikenal sebagai CYP21p, adalah gen yang mengkode 21-hidroksilase. Mutasi pada gen CYP21, termasuk mutasi titik, penghapusan, dan konversi gen, menyebabkan defisiensi 21-hidroksilase parsial atau lengkap.
Akibat sintesis dan sekresi kortisol yang tidak mencukupi, kelenjar hipofisis mengeluarkan ACTH dalam jumlah besar untuk merangsang hiperplasia korteks adrenal, sementara androgen disintesis secara berlebihan, yang mengakibatkan gejala klinis dengan tingkat keparahan yang berbeda-beda, yang dapat bermanifestasi dalam tiga jenis: maskulinisasi sederhana, kehilangan garam, dan atipikal.
(1) Jenis maskulinisasi sederhana: 21-hidroksilase tidak sepenuhnya kekurangan, defisiensi enzim sedang, 11-deoksikortisol dan 11-deoksikortikosteron tidak dapat disintesis secara normal, dan prekursornya 17-hidroksiprogesteron, progesteron, dan dehidroisoprostenedion meningkat, tetapi karena anak masih memiliki sisa aktivitas 21-hidroksilase, sejumlah kecil kortisol dan aldosteron dapat disintesis, sehingga tidak ada gejala klinis kehilangan garam, dan manifestasi utamanya adalah androgen Tanda dan gejala hiperandrogenisme.
Anak perempuan hadir dengan pseudohermafroditisme. Karena cacat sintesis hormon steroid terdapat pada janin, anak perempuan dilahirkan dengan berbagai tingkat maskulinitas, seperti klitoris yang membesar yang menyerupai uretra pada laki-laki; labia mayora yang menyerupai skrotum anak laki-laki tetapi tanpa testis; atau labia yang menyatu dalam berbagai tingkat. Meskipun alat kelamin luar bersifat hermaprodit, alat kelamin dalam masih bersifat betina, dengan ovarium, saluran tuba, dan rahim. Rambut kemaluan dan ketiak dapat muncul pada usia 2-3 tahun. Pada masa pubertas, terdapat kekurangan karakteristik seksual wanita, perkembangan payudara dan menstruasi.
Anak laki-laki mengalami pubertas dini yang semu. Mereka mungkin tidak menunjukkan gejala saat lahir dan setelah 6 bulan kehidupan menunjukkan tanda-tanda pubertas dini dengan rambut umum, kumis, nodus jakun, suara rendah dan otot. Baik anak laki-laki maupun perempuan hadir dengan pertumbuhan fisik yang cepat, usia tulang yang melebihi usia dan perawakan yang paling pendek karena fusi epifisis prematur. Dapat terjadi hiperpigmentasi pada kulit dan selaput lendir karena peningkatan ACTH. Semakin parah cacatnya, semakin jelas peningkatan pigmentasi, yang terlihat jelas pada lipatan kulit, seperti selangkangan, di sekitar areola, ketiak, ekstensi sendi jari, dll. Pada bayi baru lahir, sebagian besar dimanifestasikan di areola dan alat kelamin luar.
(2) Kehilangan garam: Hal ini disebabkan oleh kekurangan 21-hidroksilase. Terjadi peningkatan sekresi prekursor kortisol seperti progesteron dan 17-hidroksiprogesteron, serta penurunan sintesis kortisol dan aldosteron, yang menyebabkan tubulus ginjal bagian distal mensekresikan terlalu banyak natrium dan mengeluarkan terlalu sedikit kalium. Hal ini karena, selain manifestasi maskulin yang disebutkan di atas, anak mungkin mengalami penolakan makanan, muntah, diare, berat badan kurang atau lebih, dehidrasi, natrium darah rendah, kalium darah tinggi, dan asidosis metabolik tak lama setelah lahir. Jika tidak segera ditangani, kematian dapat terjadi karena kegagalan sirkulasi. Anak-anak perempuan dilahirkan dengan hermafroditisme dan mudah didiagnosis. Anak laki-laki lebih sulit untuk didiagnosis dan sering kali salah didiagnosis menderita stenosis pilorus dan dioperasi, atau salah didiagnosis menderita diare kekanak-kanakan dan terlambat dalam pengobatan.
(3) Atipikal: juga dikenal sebagai onset yang terlambat, berbahaya atau ringan, hal ini disebabkan oleh defisiensi 21-hidroksilase yang ringan. Presentasi klinis dari gangguan ini bervariasi dan usia timbulnya bervariasi.
2. Defisiensi 11β-hidroksilase menyumbang sekitar 5-8% dari penyakit ini, dengan androgen dan 11-deoksikortisol meningkat tanpa adanya enzim ini. Manifestasi klinis mirip dengan defisiensi 21-hidroksilase, tetapi pada tingkat yang lebih rendah; hipertensi dan retensi natrium mungkin ada.
3. Defisiensi 3β-hidroksisteroid dehidrogenase Jenis ini jarang terjadi dan disebabkan oleh mutasi pada gen 3β-HSDII.
4. Defisiensi 4.17α-hidroksilase Jenis ini juga jarang terjadi
Tes laboratorium
1. Tes biokimia
(1) Penentuan 17-hidroksisteroid, 17-ketosteroid, dan progesteron dalam urin
(2) Pengukuran 17-hidroksiprogesteron darah, renin angiotensinogen, aldosteron, dehidroisosteron, deoksikortikosteron, dan testosteron, dll.
(3) Pengukuran elektrolit darah: hiponatremia dan hiperkalemia mungkin ada dalam bentuk kehilangan garam.
(4) Pengukuran kortisol darah dan ACTH
(5) Pengukuran hormon seks
2. Pemeriksaan lainnya
(1) Pemeriksaan kromosom
(2) Pemeriksaan sinar-X
(3) Pemeriksaan CT atau MRI
(4) Diagnosis genetik
III. Pengobatan
Tujuan pengobatan penyakit ini adalah untuk
1 . Penggantian sekresi adrenal dari defisiensi steroid, penambahan kebutuhan fisiologis kortikosteroid glukosa dan garam, pemeliharaan metabolisme fisiologis tubuh yang normal;
2. Menghambat sekresi ACTH, sehingga mengurangi sekresi androgen adrenal yang berlebihan, menghambat maskulinisasi, mencegah pematangan epifisis yang dipercepat dan mendorong pertumbuhan dan perkembangan normal.
1. Untuk anak-anak yang mengalami kehilangan garam, gangguan air dan elektrolit harus diperbaiki tepat waktu. Rehidrasi intravena dapat dilakukan dengan larutan garam, atau larutan natrium klorida 0,45% dan natrium bikarbonat jika terdapat asidosis metabolik. Pada kasus kehilangan garam yang parah, 25-100mg hidrokortison harus diberikan secara intravena.
2 . Perawatan jangka panjang
(1) Glukokortikoid
(2) Kortikosteroid garam
Selama pengobatan kortikosteroid, anak-anak yang mengalami kehilangan garam juga harus memeriksakan kadar kalium, natrium, dan klorida dalam darahnya untuk mengatur dosis hormon. Dosis glukokortikoid harus ditingkatkan 1,5-2 kali lipat saat anak mengalami stres (misalnya infeksi, kelelahan yang berlebihan, pembedahan, dll.) atau saat pubertas.
3 . Perawatan bedah Anak laki-laki tidak memerlukan perawatan bedah. Pada anak perempuan dengan pseudohermafroditisme, operasi klitoridektomi parsial atau operasi ortopedi direkomendasikan antara usia 6 bulan dan 1 tahun.
Pencegahan
1. Skrining bayi baru lahir Diagnosis dini dapat dilakukan dengan menggunakan metode kertas tetes darah kering dan mengambil sampel darah tumit dari 2-5 hari setelah lahir untuk menguji konsentrasi 17-OHP.
2. Diagnosis prenatal
(1) 21-OHD: lakukan biopsi vili korionik pada usia kehamilan 9-11 minggu untuk analisis DNA sel janin; ambil cairan ketuban pada usia kehamilan 16-20 minggu untuk menguji triol progesteron dan 17-OHP. Karena sebagian besar anak dengan 21-OHD atipikal tidak memiliki kadar 17-OHP yang meningkat secara signifikan setelah lahir, tes genetik adalah satu-satunya cara diagnosis dini untuk jenis anak ini.
(2) 11β-OHD: cairan ketuban DOC atau vili korionik dapat diambil untuk analisis genetik untuk diagnosis.