Sayatan torakotomi posterolateral Sayatan torakotomi posterolateral adalah salah satu sayatan bedah konvensional, terutama cocok untuk berbagai pembedahan paru-paru, kerongkongan, mediastinum, aorta, dan diafragma, yang memperlihatkan bidang yang stabil dan memadai. Pasien berbaring miring di meja operasi, dan sayatan dibuat melengkung, mulai dari garis aksila anterior, membulatkan sudut skapula, dan membentang ke arah posterior dan superior, mencapai antara titik tengah conus spinosus dan batas medial skapula. Panjang sayatan bervariasi dengan bidang yang dipilih. Pada pleurotomi untuk reseksi paru total untuk mesothelioma ganas, sayatan setinggi tulang rusuk keenam paling sering dipilih. Anatomi lokal adalah dari dangkal ke dalam: kulit, jaringan subkutan, fasia dangkal, otot (latissimus dorsi, serratus anterior, trapezius), dan iga atau interkostal, biasanya otot latissimus dorsi perlu dipisahkan, dan otot trapezius jika sayatan mengharuskannya untuk dibuat lebih ke atas ke arah belakang. Serratus anterior biasanya bebas ditarik ke arah anterior, tetapi jika diperlukan visualisasi lapangan yang lebih lengkap, serratus anterior dipotong sedekat mungkin dengan awal tulang rusuknya. Setelah memasuki rongga pleura melalui sayatan interkostal atau tulang rusuk, sayatan dibuka dengan retraktor tulang rusuk untuk memperlihatkan bidang tersebut. Keuntungan dari sayatan ini adalah: visualisasi lapangan yang memadai dan pengulangan sayatan. Kerugiannya adalah: trauma bedah yang tinggi dan komplikasi sayatan yang umum terjadi terkait nyeri pasca operasi. Sayatan dada terbuka rentan terhadap nyeri pasca operasi, terutama karena kompresi langsung pada saraf interkostal oleh retraktor sayatan atau fraktur tulang rusuk. Pemisahan otot latissimus dorsi dan serratus anterior juga dapat menyebabkan nyeri pasca operasi dan disfungsi otot. Masalah potensial lainnya dengan sayatan ini adalah berkurangnya gerakan bahu pasca operasi, yang dapat menyebabkan radang kandung lendir dan bahu beku. Sayatan ini digunakan untuk memvisualisasikan bagian atas dan tengah paru-paru dan mediastinum, dan berguna untuk biopsi terbuka paru-paru atau drainase perikardial, sedangkan untuk memvisualisasikan lobus bawah lebih sulit. Keuntungannya adalah gangguan pada jaringan otot lebih sedikit dan prosedur ini relatif tidak terlalu invasif. Pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan sisi operasi ditinggikan 30-45 derajat dan tungkai atas pada sisi operasi sedikit dirotasi secara internal, atau lengan bawah dipasang pada penyangga. Untuk mengendurkan otot latissimus dorsi dan serratus anterior. Sayatan anterolateral dibuat di ruang interkostal keempat atau kelima, di sepanjang lipatan kulit pada margin inframammae, mengarah ke luar dan ke atas, ke arah anterior ke sternum, dan ke arah posterior di sepanjang tulang rusuk ke garis aksila tengah atau posterior. Sayatan torakotomi terbuka anterior biasanya dibatasi di antara garis midklavikula dan garis aksila anterior pada margin inframammae. Ruang interkostal yang sesuai diakses setelah pemisahan tumpul fasia dan otot pektoralis mayor dan serratus anterior. Sayatan anterolateral memperluas eksposur setelah memisahkan otot serratus anterior lateral. Pada wanita, mungkin perlu membebaskan kelenjar susu di luar fasia pektoralis mayor untuk membuka ruang interkostal yang sesuai. Kontrol dan ligasi yang cermat pada pembuluh susu diperlukan sebelum memasuki rongga pleura. Diseksi sendi sternokostal, atau bahkan transeksi sternum, dapat memperluas paparan ke arah mediastinum anterior. Sayatan ini selalu menjadi pendekatan bedah utama dalam bedah jantung, dengan pemaparan yang sangat baik pada mediastinum anterior dan trakea, serta pemaparan kedua paru-paru secara simultan. Sayatan ini digunakan untuk pneumonektomi bilateral dan bedah kardiopulmoner gabungan. Dengan kemajuan dalam bedah invasif minimal, banyak dokter bedah lebih memilih untuk menggunakan beberapa sayatan kecil daripada sayatan median. Pendekatan median split sternum memiliki dua sayatan kulit yang umum berikut ini: 1. Sayatan kulit lurus median: sayatan bedah standar tradisional, tetapi jaringan parut pasca operasi memengaruhi estetika. 2. Sayatan kulit inframammary bilateral: selain sayatan kulit median standar, sayatan ini juga dapat membelah tulang dada ke dalam dada. Keuntungannya adalah sayatannya lebih tersembunyi, tetapi lebih traumatis. Sayatan kulit inframammary bilateral cocok untuk anak-anak dan wanita. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kedua tungkai atas di kedua sisi tubuh. Sayatan lurus dibuat dari fossa atas sternum ke proses subxiphoid, menoreh kulit, jaringan subkutan, fasia, dan periosteum anterior sternum lapis demi lapis, dan otot-otot dada biasanya tidak disilangkan di garis tengah dan tidak perlu dibebaskan. Tulang dada dibuka di bawah garis putih, dan ligamentum klavikula internal dipisahkan dengan elektrokauter di fossa suprasternal. Fossa suprasternal berisi lengkungan vena jugularis, yang menghubungkan dua vena jugularis anterior; oleh karena itu, fossa suprasternal harus dipisahkan dengan hati-hati, dan kerusakan pada vena ini sebelum membelah tulang dada dapat menyebabkan perdarahan. Belah tulang dada di sepanjang garis tengah tulang dada dengan gergaji tulang dada, dan gunakan elektrokauter dan lilin tulang untuk mengontrol pendarahan pada luka tulang dada. Torakotomi tipe kerang Sebelum penggunaan sternotomi median yang kurang invasif, sayatan ini telah digunakan sebagai sayatan bedah jantung standar, dan sekarang digunakan dalam transplantasi paru-paru ganda, perikardiektomi atau reseksi metastasis paru-paru ganda, karena sifat sayatan ini yang tersembunyi, beberapa dokter masih menggunakan sayatan ini dalam bedah jantung untuk wanita muda, dan intubasi trakea pada pasien yang tidak sesuai dengan sayatan median, sehingga sering kali juga menggunakan sayatan ini. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan lengan diculik, dan sayatan arkuata dibuat secara bilateral di bawah kelenjar susu pada tingkat ruang interkostal keempat ke garis midaxillary di kedua sisi. Elektrokauter memisahkan lapisan fasia, otot pektoralis mayor, otot interkostal dan dinding pleura, memisahkan dan mengikat pembuluh darah intramammae, membelah tulang dada secara melintang, dan retraktor tulang rusuk digunakan untuk menarik sayatan secara bilateral. Sayatan flap anterior Sayatan flap anterior juga dikenal sebagai sayatan setengah kerang, yang merupakan sayatan gabungan dari sayatan anterolateral dan sternotomi split median atas. Hal ini memungkinkan visualisasi penuh dari mediastinum atas, trakea, arkus aorta dan cabang-cabangnya. Pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan leher terentang dan kepala menoleh ke sisi non-operasi. Sayatan dimulai 5-6 cm di atas fossa suprasternal, di tepi anterior otot sternokleidomastoid di sisi operasi, dan turun melalui garis tengah sternum, mencapai tingkat ruang interkostal kedua dan ketiga, dan kemudian melengkung di sepanjang ruang interkostal untuk mencapai garis aksila anterior, memisahkan fasia serviks yang dalam dan fasia di atas sternum untuk mengontrol perdarahan dari cabang-cabang pembuluh darah serviks anterior, elektrokauter untuk membuka otot pektoralis mayor pada permukaan ruang interkostal yang sesuai, dan sayatan lateral anterior yang sama untuk masuk ke rongga pleura, mengontrol perdarahan pembuluh darah intramammae di tepi sternum. Tulang dada dibelah sebagian dalam garis lurus dari fosa suprasternal dengan gergaji sternum, dan luas pembelahan sternum sama dengan luas sayatan kulit. Setelah menyelesaikan sayatan, flap kulit besar termasuk bagian dinding dada, otot dada dan otot leher terbentuk, dan mediastinum anterior sepenuhnya terungkap setelah traksi flap kulit. Keenam, untuk melindungi otot sayatan dada terbuka Saat ini, sebagian besar operasi toraks tidak memerlukan sayatan dada terbuka besar tradisional, dengan peningkatan teknik pembedahan, pemotongan jahitan dan kemajuan lainnya, penerapan anestesi ventilasi unilateral, sehingga semakin banyak operasi yang dapat dilakukan dengan sayatan dada terbuka kecil. Ada banyak sayatan dada terbuka yang melindungi otot yang melindungi tonus otot pada periode awal pasca operasi, mengurangi rasa sakit, mengurangi jumlah obat analgesik, dan melindungi fungsi paru-paru. Namun, keuntungan ini belum dibuktikan dalam kasus dengan tindak lanjut jangka panjang. Sayatan tersebut memiliki ciri-ciri umum sebagai berikut: membebaskan otot latissimus dorsi dan serratus anterior dan retraksi otot-otot ini, bukan pemutusan. Otot interkostal yang lebih panjang perlu dipisahkan untuk menghindari patah tulang rusuk karena keterbatasan dalam menarik tulang rusuk. Sekarang telah ditemukan bahwa ketika jenis sayatan ini dipilih, pelepasan otot dan kulit yang ekstensif untuk visualisasi yang memadai dari bidang operasi menghasilkan komplikasi oedema mukosa pada luka. Sayatan pelindung otot yang dimodifikasi dengan menggunakan sayatan kulit lurus dapat dilakukan untuk beberapa prosedur mediastinum, paru-paru, dan esofagus, dengan keuntungan berkurangnya trauma pembebasan dan dinding dada, peningkatan gerakan bahu pada pasien pasca operasi, dan berkurangnya nyeri pasca operasi. Ketujuh, sayatan torakotomi terbuka aksila Tampilan yang paling tidak terpengaruh dari sayatan torakotomi terbuka adalah sayatan torakotomi terbuka aksila, yang dapat memperlihatkan alveoli paru di bagian apikal paru-paru, tumor dinding dada, pemutusan rantai simpatis bagian atas atau reseksi tulang rusuk pertama, tetapi juga untuk lobektomi parsial atau reseksi segmental paru-paru. Pasien ditempatkan pada posisi lateral dengan kemiringan posterior 45o, dan ekstremitas atas pada sisi operasi diculik 90o di bahu dan diamankan ke rangka kepala, dengan menjaga agar kulit tidak bersentuhan dengan benda-benda yang menghantarkan listrik (penyangga logam) untuk menghindari luka bakar intraoperatif. Sayatan terletak pada tingkat ruang interkostal kedua atau tulang rusuk ke-3 yang rata, di antara aspek posterior otot pektoralis mayor dan batas anterior otot latissimus dorsi, dengan sayatan aksila lurus, melintang, atau melengkung untuk melindungi otot. Dalam kasus sayatan lurus pada garis midaxillary, panjang sayatan mungkin dari garis rambut aksila ke ruang interkostal kesembilan. Dinding dada diiris lapis demi lapis hingga otot serratus anterior, dan segera setelah otot dinding dada tercapai, otot latissimus dorsi dibebaskan ke arah posterior, dan dengan membebaskan otot serratus anterior di awal tulang rusuk, otot serratus anterior kemudian diangkat ke ruang interkostal yang diinginkan. Umumnya pada tingkat ruang interkostal ketiga, serratus anterior dan otot interkostal dipisahkan untuk memungkinkan akses ke rongga dada, dan sayatan ditarik kembali dengan retraktor kecil untuk membuka bidang operasi, retraktor Balfour ditempatkan di sudut kanan retraktor tulang rusuk untuk menarik otot. Selama elektrokauter, harus berhati-hati untuk menghindari cedera pada cabang interkostal dan saraf toraks yang panjang, yang pertama adalah cabang saraf interkostal yang berasal dari ruang interkostal kedua, dan yang terakhir terletak di sisi posterior sayatan, pada permukaan otot serratus anterior; cedera pada saraf ini dapat menyebabkan kelainan bentuk bahu pterigoid. Flap harus dihindari untuk mengurangi oedema luka pasca operasi. Sayatan ini tidak terlalu invasif, tetapi harus berhati-hati untuk tidak meregangkan lengan atas yang terkena untuk menghindari cedera pada saraf pleksus brakialis. Sayatan ini cocok untuk sebagian besar pembedahan intratoraks, tetapi lebih sulit untuk membebaskan hilus paru atau reseksi dinding dada. VIII. Sayatan bedah toraks lainnya (I) Sayatan leher 1. Sayatan leher melintang Posisi pasien terlentang, dengan bantalan bahu berada di antara kedua bahu, sehingga leher dimiringkan ke belakang, dada ditinggikan, dan kepala dipalingkan ke sisi yang tidak dioperasi. Sayatan seperti kerah dibuat sekitar satu jari melintang di atas klavikula, mulai dari tepi lateral otot sternokleidomastoid di satu sisi dan berakhir di tepi medial otot sternokleidomastoid di sisi yang berlawanan. Kulit, jaringan subkutan dan otot vastus cervicis diiris, dan di bawah otot vastus cervicis, flap kulit dipisahkan dari otot sternokleidomastoid dan fasia otot perban, dan berhenti ke atas setinggi tulang rawan krikoid, dan berhenti ke bawah di tepi atas tulang dada dan klavikula, dan flap kulit ditarik dengan jahitan atau retraktor. Setelah memotong fasia di sulkus antara otot sternokleidomastoid dan sternokleidomastoid, sayatan dibedah lebih dalam untuk mencapai ruang prevertebralis, di mana vena tiroid tengah dapat diikat. Bagian medial dalam sayatan (dekat alur esofagus-trakea) tidak boleh ditarik dengan keras untuk menghindari cedera pada saraf laring yang berulang. Sayatan serviks melintang diselesaikan setelah membebaskan esofagus dengan hati-hati. 2, sayatan serviks longitudinal, juga dikenal sebagai sayatan sternokleidomastoid anterior, digunakan pada posisi lateral karena sering digunakan bersamaan dengan torakotomi terbuka, jika tidak, sebagian besar digunakan pada posisi datar. Saat berbaring miring, kepala ditinggikan dan dimiringkan ke belakang, dan kulit leher, bahu, dan lengan atas di sisi operasi disterilkan, dan lembaran steril dililitkan pada tungkai atas, saat membuat sayatan dada, tungkai atas di sisi operasi diletakkan di depan dada dengan bentuk memeluk bahu, dan saat membuat sayatan leher, leher diletakkan di bagian belakang sisi dada dengan posisi menghadap ke bawah. Sayatan dibuat pada batas anterior otot sternokleidomastoid, ke bawah ke lekukan suprasternal, dan ke sepertiga bagian tengah atas otot sternokleidomastoid, di luar tingkat tulang rawan tiroid. Kulit, otot serviks yang luas dan fasia serviks dalam diiris, dan otot sternokleidomastoid ditarik ke belakang untuk memisahkan otot leher, kemudian kerongkongan dibebaskan di belakang kelenjar tiroid dan trakea dan dibebaskan secara tumpul di bawah saluran masuk toraks untuk menghindari cedera pada saraf laring yang berulang, dan kerongkongan dipotong atau ditarik untuk menyelesaikan sayatan leher. (ii) Sayatan perut bagian tengah atau sayatan perut bagian tengah adalah sayatan perut yang paling umum digunakan di Cina, yang cocok untuk orang dengan lengkung tulang rusuk yang sempit. Sayatan perut bagian tengah: di garis tengah perut, dari proses xifoideus ke umbilikus, sayat kulit, jaringan subkutan dan garis putih perut, masuk ke perut dan selesaikan sayatan perut bagian tengah. 1, sayatan median sayatan berbentuk “T” perut ke titik tengah raphe dan umbilikus, dan ke kedua sisi lengkungan tulang rusuk sebagai sayatan melintang, bagi mereka yang memiliki lengkungan tulang rusuk yang lebih sempit, sedikit lebih baik daripada eksposur sayatan median, tetapi lebih traumatis. 2, sayatan melintang perut Sayatan di bawah tepi tulang rusuk kanan yang diperpanjang ke tepi tulang rusuk kiri cocok untuk mereka yang memiliki lengkungan tulang rusuk yang lebih lebar, keuntungannya: penyembuhan sayatan yang baik setelah jahitan berlapis-lapis, dan lebih sedikit kejadian pemisahan insisi atau hernia insisi. Metode operasi: melalui tepi bawah lengkung tulang rusuk kanan, satu jari melintang di sebelah selubung otot rektus abdominis, sayat kulit dan jaringan subkutan, lewati garis tengah di bawah raphe, dan meluas ke kiri di bawah lengkung tulang rusuk kiri. Pisau listrik memotong otot perut miring eksternal dan internal dan fasia mereka, memotong selubung rektus abdominis anterior dan otot rektus abdominis (selubung anterior dan posterior otot rektus abdominis kiri dipotong, otot rektus abdominis kiri dapat dipertahankan dan ditarik), dan memotong fasia transversus abdominis dan selubung posterior otot rektus abdominis ke arah yang lebih dalam, kemudian membuka peritoneum, dan memotong ligamentum sabit, menyelesaikan sayatan transversus abdominis. (C) Posisi sayatan sendi cervicothoracic (sternotomi split median serviks) dengan sayatan melintang serviks, sayatan melintang serviks ditambah sternum segmental terbelah sebagian sampai setinggi sendi iga ke-3 atau ke-4 toraks, karena pembedahan esofagus pada sayatan pencemarannya berat, maka harus menghindari pembelahan tulang dada secara keseluruhan, untuk menjaga kestabilan tulang dada, dan kondusif untuk mengontrol infeksi sayatan. Metode operasi: buat sayatan serviks transversal pada sayatan sternum bagian atas, metode yang sama seperti di atas, buat sayatan median longitudinal pada sternum bagian atas, dan rentangkan hingga sayatan serviks transversal, sehingga sayatan berbentuk “T” atau bentuk “L” terbalik. Ruang sternum posterior dipisahkan secara tumpul, dan tulang dada dibelah sebagian secara longitudinal, untuk menghindari pergeseran sayatan dan melindungi jaringan yang lebih dalam. Jika eksposur tidak memuaskan, sternum juga dapat dibelah seluruhnya atau sebagian pada ruang interkostal ke-3 atau ke-4, untuk menghindari cedera pada vena innominate dan arteri torakalis interna bilateral. Di antara vena jugularis kiri dan kanan, awal arteri innominate dibawa ke kanan, dan kerongkongan diekspos untuk menyelesaikan sayatan servikotoraks gabungan. Fiksasi kawat pada tulang dada dilakukan sambil menutup sayatan. (iv) Sayatan toraks-abdomen gabungan Sayatan toraks-abdomen gabungan pertama diselesaikan oleh Mikulicz pada tahun 1896, dan yang pertama kali diselesaikan pada manusia hidup adalah oleh Marwedel (1903), yang merupakan sayatan ketiga pada manusia. Pada tahun 1909, Tiegel menyelesaikan sayatan toraks-abdomen gabungan pada tahap II. Pada tahun 1920, Kirschner menyelesaikan sayatan toraks-abdomen gabungan pada tahap I. Pada tahun 1941, Garlock melaporkan sayatan toraks-abdomen gabungan untuk pengobatan kanker pankreas. Sayatan dibuat melalui interkostal keenam, ketujuh, dan kedelapan atau tulang rusuk, ke posterior ke garis aksila posterior, secara alami ke depan di atas lengkung tulang rusuk, dan ke depan ke sayatan perut lurus atau sayatan miring yang mencapai garis tengah epigastrium. Sepanjang sayatan, otot serratus anterior, membran tendon otot perut miring eksternal, selubung rektus abdominis diiris untuk memperlihatkan otot interkostal dalam, lengkung tulang rusuk dan otot transversus abdominis, dada dibuka melalui ruang interkostal, lengkung tulang rusuk terputus, otot perut bagian dalam dan peritoneum diiris untuk masuk ke dalam perut, diafragma diiris di sepanjang otot transversus abdominis, dan sayatan gabungan torakoabdomen selesai. Saat menutup sayatan gabungan thoracoabdominal, diafragma sering kali ditutup terlebih dahulu dengan jahitan terputus, dan jarak jahitan tidak boleh lebih dari 1 cm, tulang rawan lengkung tulang rusuk dapat ditutup dengan jarum segitiga tebal, benang sutra No. 7, atau dua jahitan non-invasif dengan pola angka delapan. Dada secara rutin ditutup setelah penempatan saluran pembuangan di rongga dada. Peritoneum dan dinding perut ditutup dengan jahitan penguat yang kontinu dan terputus-putus. (E) Mediastinoskopi serviks dan insisi mediastinum anterior Mediastinoskopi dan insisi mediastinum tidak hanya digunakan untuk menentukan stadium kanker paru, tetapi juga untuk mendiagnosis penyakit mediastinum lainnya, yang dapat digunakan bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening mediastinum yang jelas yang ditunjukkan oleh CT atau MRI. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan bahu ke bawah untuk meregangkan leher, sayatan melintang dibuat dengan satu jari pada fossa sternum bagian atas, muskularis propria dipisahkan dan ditarik ke kedua sisi di garis tengah, tanah genting tiroid ditarik ke atas, dan fasia paratrakea diiris dengan tajam, dan jari dipisahkan dan didorong untuk melepaskan fasia pretracheal, dan mediastinoskop dimasukkan di sepanjang celah, dan biopsi dapat dilakukan untuk mencapai kelenjar getah bening yang membesar, dan kemudian operasi selesai. Sayatan mediastinum digunakan untuk membiopsi kelenjar getah bening periaorta dan subaorta yang tidak dapat diakses oleh mediastinoskop; biasanya sayatan ini dilakukan di ruang interkostal kedua kiri, tetapi dapat juga dilakukan di sisi kanan untuk membiopsi kelenjar getah bening mediastinum kanan. Sayatan melintang dibuat di ruang interkostal kedua yang berdekatan dengan tulang dada, dan otot pektoralis mayor dipisahkan dengan elektrokauter hingga batas superior tulang rusuk ketiga; otot interkostal dipisahkan, menghindari kerusakan pada pembuluh darah intramammae dan pleura mural, dan kemudian secara tumpul dipisahkan ke dalam mediastinum, dan kelenjar getah bening dibiopsi di bawah visualisasi langsung atau mediastinoskopi.