1.Data dan Metode
(1) Data klinis
Dari Maret 2001 hingga September 2005, total 8 pasien dirawat, 6 laki-laki dan 2 perempuan, berusia 18 hingga 27 tahun, dengan hipoplasia wajah; manifestasi klinisnya adalah retrusi anterior atau retrusi lengkung penuh dengan bentuk wajah yang cekung; analisis sefalometri adalah maloklusi tipe III bertulang, dengan hipoplasia wajah sebagai penyebab utama; 5 pasien dengan bibir sumbing dan langit-langit, 3 tanpa sumbing, 1 di antaranya adalah sindrom Siemens.
(2) Perangkat traksi
Alat traksi terdiri dari kait traksi tulang, braket fiksasi eksternal, dan bagian lampiran. Kait traksi tulang terbuat dari bahan titanium murni dengan struktur komponen, yang salah satu ujungnya dimasukkan ke tepi bawah foramen berbentuk buah pir di kedua sisi dan dipasang dengan sekrup di sisi mulut, dan ujung lainnya dibawa keluar dari lubang hidung. Penjepit fiksasi eksternal pada awalnya adalah penjepit lengkung wajah, yang terdiri atas pelat frontal, sandaran dagu dan lengkungan kawat yang menghubungkannya, tetapi kemudian diubah menjadi penjepit fiksasi eksternal yang kokoh dengan tengkorak sebagai penyangga (sistem RED). Bagian penghubung terdiri atas cincin elastis karet atau kawat yang menghubungkan kait traksi ke penyangga lengkung wajah.
(3) Metode dan prosedur teknis pembedahan
Osteotomi Le Fort III: anestesi umum melalui intubasi oral, dengan insisi koronal standar (kemudian digantikan oleh sayatan kecil di bawah lengkungan alis di kedua sisi), insisi margin kelopak mata bawah dan insisi alur vestibular maksila intra-oral. Pemisahan subperiosteal mengungkapkan permukaan tulang dari setiap bagian tulang, yang kemudian dipotong secara bergantian dengan gergaji majemuk atau pisau tulang. Proses frontal zygomatik dan zygomatik temporal dipotong pada jahitan frontal zygomatik dan zygomatik temporal, dan dinding orbital lateral dipotong secara vertikal ke fisura infraorbital anterior, dan dinding posterior sinus maksila dipotong hingga ke tingkat zygomatic alveolar ridge. Bagian anterior dasar orbita diekspos melalui sayatan pada margin kelopak mata bawah dan dinding orbita inferior dipotong dengan pemotong tulang kecil. Jahitan nasofrontal dan frontomaxillary diiris dengan bor fisura dan dinding infraorbital diiris di sepanjang ligamen kanthal medial dan posterior ke sulkus nasolakrimal dengan osteotome kecil. Pelat vertikal tulang saringan dan plastron dipotong dengan osteotome sempit dari jahitan frontal ke arah tulang belakang hidung posterior, dan dinding medial sinus maksilaris dipotong secara tidak lengkap di posterior dan inferior. Bagian kecil dari dinding lateral posterior sinus maksilaris diiris secara horizontal untuk mencapai koalisi pterygomaxillary, yang diiris dengan osteotome melengkung. Hal ini melengkapi Le
Osteotomi Fort III. Penjepit rahang atas memegang rahang atas yang terpotong ke anterior dan menariknya ke bawah, melonggarkan sambungan rahang atas posterior.
Penempatan retraktor: Pasien tanpa sumbing menggunakan bor listrik berkecepatan lambat untuk mengebor lubang di setiap sisi garis tengah palatal intraoral, setara dengan garis 3⊥3, untuk menghubungkannya dengan dasar hidung, dan memasukkan kait retraktor tulang melalui rongga hidung dengan tabung silikon dan mengaitkannya pada tempatnya. Pada pasien bibir sumbing dan langit-langit mulut, flap diputar dari alur vestibular maksila, margin lateral foramen piriformis dibor, kait traksi dimasukkan melalui rongga hidung dengan tabung silikon dan dibaut pada tempatnya.
(iii) Periode traksi: traksi dimulai 3 hari setelah pembedahan dengan penyangga lengkung wajah terpasang, dengan nilai gaya traksi 1500 g/lateral, arah penerapan gaya adalah 10° hingga 20° dengan bidang palatal pada sudut ke bawah ke depan, arah penerapan gaya sejajar di kedua sisi, traksi diterapkan selama sekitar 10 hingga 20 hari, setelah efek yang diinginkan tercapai, gaya traksi dikurangi dan dilanjutkan selama 2 hingga 3 bulan. Pada pasien dengan sistem RED, kawat tipis dipasang 3 hari setelah pembedahan dan baut diputar satu kali sehari pada pagi hari dan satu kali pada malam hari, dengan laju traksi 1 mm/hari. Retraktor dilepas dengan anestesi lokal.
(4) Evaluasi efek traksi
①
Pengamatan klinis dan analisis pengukuran sefalometri posisi: Semua pasien memiliki foto wajah frontal dan lateral dan film posisi sefalometri lateral yang diambil sebelum dan sesudah perawatan traksi, setelah itu data gambar ditransfer ke workstation dan diukur pada titik-titik tetap menggunakan perangkat lunak CDViewer. Bidang-bidang dasar kranial sebelumnya ditumpangtindihkan untuk mengamati perubahan sebelum dan sesudah traksi. Analisis sefalometri posisi fiksasi, kriteria pengukuran dan pengukuran jarak horizontal.
Tonjolan mata: tonjolan mata kanan dan kiri diukur sebelum dan sesudah perawatan menggunakan pengukur tonjolan mata Hertel, dan perbedaan antara tepi orbital luar mata dan titik tertinggi mata (mm) dinyatakan.
2 .Hasil
(1) Pengamatan klinis
Delapan pasien dengan hipoplasia bagian tengah wajah menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam penampilan pasca perawatan mereka, dengan wajah bagian tengah yang lebih penuh dan perbaikan signifikan pada deformitas kolaps pada area pipi dan paranasal. Hubungan oklusal terbentuk dengan cakupan normal, dan tidak ada infeksi atau pelonggaran penempatan kait traksi.
(2) Memposisikan pengukuran sefalometri
Perubahan posisi sefalometri sebelum dan sesudah perawatan pada pasien yang berbeda. Maksila secara signifikan bergeser ke depan, dengan peningkatan maksimum sudut SNA sekitar 11,5°; hubungan cakupan berubah dari anti-cakupan menjadi hubungan cakupan normal;
Pergeseran anterior horizontal titik A berkisar antara 9 hingga 14,5 mm, dengan maksimum 14,5 mm; tinggi rahang atas meningkat secara signifikan, sementara sudut mandibula dan gigi seri tidak berubah secara signifikan sebelum dan sesudah perawatan.
(3) Perbandingan penonjolan mata sebelum dan sesudah pembedahan
Pasien dengan hipoplasia bagian tengah wajah memiliki derajat tonjolan okular yang bervariasi, mulai dari 13,5 hingga 16,5 mm. Setelah osteotomi dan traksi, penonjolan mata berubah secara signifikan pada setiap pasien.
3. Diskusi
Maloklusi tulang Kelas III yang parah atau hipoplasia wajah bibir sumbing dan palatum sulit diatasi dengan bedah ortognatik konvensional.
Literatur melaporkan rata-rata kemajuan rahang atas 5-7 mm dengan bedah ortognatik konvensional, dengan retraksi 20-25% dalam arah sagital dalam studi tindak lanjut. Ada laporan retraksi maksila sagital hampir 40%. Sebaliknya, perpindahan anterior maksila oleh traksi osteogenesis besar, umumnya 8-13 mm, dengan yang terpanjang adalah 20 mm.
Dibandingkan dengan bedah ortognatik konvensional, teknik osteogenesis distraksi tidak memerlukan fiksasi microplate; tidak memerlukan pencangkokan tulang; tidak memerlukan ligasi intermaksilaris; memungkinkan penyesuaian bertahap ketidaksesuaian rahang dalam arah sagital dan vertikal; lebih efektif dalam mengoreksi kelainan bentuk tengah wajah yang cekung (termasuk suborbital, akar hidung, dan depresi zygomatik); dan memperluas jaringan lunak selama ekspansi tulang. Periode perawatan yang lebih lama yang diperlukan untuk teknik distraksi merupakan kerugian, oleh karena itu, untuk deformitas ringan, bedah ortognatik tradisional harus lebih disukai.
Saat ini, teknik osteogenesis distraksi rahang atas yang utama adalah traksi internal dan traksi eksternal. Dengan traksi internal, penempatan retraktor membutuhkan retensi tulang yang memadai dan tidak dapat merusak kuman atau akar gigi, sehingga sebagian besar digunakan secara klinis untuk osteotomi Le Fort II dan III atau Le Fort tinggi.
Le Fort II dan III osteotomi atau Le Fort tinggi
osteotomi tipe I. Retraksi built-in memiliki keuntungan karena kecil, mudah dipakai, tidak memerlukan penyangga lengkung dan tidak meninggalkan jejak eksternal, tetapi pengoperasiannya rumit dan arah retraksi sulit dikendalikan secara tepat.
Postacchini dkk. menunjukkan bahwa stabilitas segmen tulang dalam traksi sangat penting untuk efek osteogenik, dan bahwa gerakan kecil di antara segmen tulang dapat mengganggu regenerasi pembuluh darah lokal, mengurangi ketegangan oksigen, memungkinkan tulang rawan atau jaringan ikat fibrosa terbentuk di celah distraksi, dan akhirnya membentuk tulang baru dengan kondrogenesis. Traksi penyangga eksternal digunakan pada semua data kami, dengan tiga pasien pertama menggunakan traksi lengkung wajah frontal dan dagu yang didukung dagu untuk maksila. Traksi lengkung wajah mudah dilepas dan dipasang, tetapi jumlah kekuatannya terbatas.
Traksi yang berlebihan dan berkepanjangan menimbulkan rasa nyeri di area frontal dan dagu, iskemia lokal dan bahkan nekrosis. Kekurangan lainnya adalah stabilitas yang buruk. Sebaliknya, retraktor eksternal padat yang dapat disesuaikan (sistem RED) menggunakan tengkorak sebagai tahanan penyangga dan dapat disesuaikan tinggi dan lebarnya. Dibandingkan dengan lengkungan wajah, retraktor ini memungkinkan kontrol yang tepat terhadap arah gaya traksi dan kecepatan traksi, yang stabil dan efisien, serta memiliki jarak gerakan maju yang besar. Kerugiannya adalah bahwa paku fiksasi perlu ditempatkan pada tengkorak, yang dapat mempengaruhi kehidupan sehari-hari dan kegiatan sosial. Setelah sistem RED telah digunakan untuk mencapai efek yang diinginkan setelah 7-10 hari traksi, dan setelah mempertahankannya selama sekitar 1 bulan, telah diubah menjadi traksi lengkung wajah untuk mempertahankannya dengan hasil yang baik.
Saat ini, peranti tetap atau bergerak digunakan secara klinis sebagai perlengkapan intra-oral untuk traksi anterior, tetapi prinsip-prinsip yang digunakan semuanya didasarkan pada penggunaan gigi atau gigi sebagai titik gaya. Area gaya terletak di bawah kompleks maksila dan traksi anterior terikat untuk bergerak dalam jarak yang besar di bagian bawah dan jarak yang kecil di bagian atas, menghadirkan gerakan bentuk “kipas”, yang tidak menguntungkan untuk koreksi depresi di bagian atas dan tengah, terutama area orbital zygomatik. Eksperimen telah menunjukkan bahwa rahang atas bisa bergerak maju secara paralel apabila garis gaya melewati pusat resistensi.
Pada tahun 1999, Ahn dkk. melakukan studi pertama tentang biomekanik retraktor ekstra-oral untuk koreksi hipoplasia maksila dan mengungkapkan bahwa posisi pusat resistensi maksila setelah osteotomi Le Fort I berbeda dari yang tanpa osteotomi Le Fort I.
Posisi pusat resistensi rahang atas setelah osteotomi Le Fort I ditemukan berbeda dengan tanpa osteotomi Le Fort I. Disimpulkan bahwa posisi pusat resistensi maksila setelah osteotomi Le Fort III juga berbeda dari penelitian sebelumnya. Walaupun belum ada penelitian yang dilakukan mengenai posisi pusat penahan Le Fort III, posisi pusat penahan setelah osteotomi Le Fort III tidak sama dengan penelitian sebelumnya.
Walaupun posisi pusat resistensi setelah osteotomi Le Fort III belum diteliti, namun sebagian besar ahli masih setuju bahwa pusat resistensi tetap berada pada posisi pertengahan wajah. Berdasarkan pemahaman ini, kami menempatkan titik tumpuan dekat foramen piriformis untuk mendekatkannya ke pusat resistensi maksila,
Hasilnya menunjukkan bahwa traksi anterior median dapat secara efektif menggerakkan maksila ke depan dan menghindari rotasi berlawanan arah jarum jam dari kompleks maksila.
Hipoplasia maksila ditandai dengan resesi maksila, hubungan rahang yang abnormal, deformitas kolaps paranasal, dan ketidaksesuaian hubungan bibir atas dan bawah. Hipoplasia midface tidak hanya mencakup semua tanda hipoplasia maksila tetapi juga kelainan bentuk resesi nasal, infraorbital dan zygomatik. Dalam pengertian yang paling ketat, hipoplasia maksila pasti disertai dengan berbagai tingkat pembatasan tulang di sekitarnya. Hal ini menyebabkan pemeriksaan pra-operasi terhadap penonjolan okular pasien, yang mengungkapkan berbagai tingkat penonjolan okular pada pasien dengan hipoplasia wajah tengah.
Penonjolan mata adalah jarak vertikal dari tepi luar orbit ke puncak kornea dan bervariasi menurut ras dan usia. Para pasien dirawat dengan Le
Perubahan pada penonjolan mata terlihat jelas setelah osteotomi Fort III.
Pasien dengan hipoplasia wajah, selain maloklusi AN III yang parah, sering kali memiliki gigi yang berjejal dan lebar lengkung yang tidak rata, dan meskipun perbaikan anteroposterior dalam bentuk wajah dan hubungan rahang terlihat jelas setelah perawatan traksi anterior, perawatan ortodontik masih diperlukan. Oleh karena itu, penting untuk mendiskusikan rencana perawatan ortodontik dengan ahli ortodontik sebelum perawatan osteogenik traksi, dan perawatan ortodontik pra operasi atau pasca operasi sesuai dengan situasi. Dua pasien dalam kelompok ini menjalani perawatan ortodontik pra-operasi dan mencapai hubungan oklusal yang memuaskan. Pasien lainnya memulai perawatan ortodontik pascaoperasi setelah traksi selesai dan hubungan oklusal membaik secara signifikan.