Kanker kandung empedu primer adalah tumor ganas yang sangat invasif dan metastasis, dan merupakan tumor ganas yang paling umum dari sistem saluran empedu, menyumbang tingkat kejadian ke-5 hingga ke-6 dari tumor ganas gastrointestinal, dengan tren yang meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Dengan kemajuan diagnosis kanker kandung empedu dan peningkatan teknik bedah seperti reseksi hati yang dikombinasikan dengan diseksi limfatik, kemanjuran reseksi radikal sekali lagi menarik perhatian dan perhatian yang luas. Saat ini, lebih banyak perhatian diberikan pada pementasan dan pengobatan kanker kandung empedu, pengobatan kanker kandung empedu dini dan tak terduga serta standar reseksi radikal yang diperpanjang untuk kanker kandung empedu di dalam dan luar negeri, yang diulas dalam makalah ini sebagai berikut. I. Pementasan dan pengobatan kanker kandung empedu Saat ini, tiga metode pementasan berikut ini umumnya digunakan: Pementasan TNM, pementasan Nevin dan pementasan JSBS. Pementasan Nevin dan pementasan TNM sebagian besar digunakan di dalam dan luar negeri, dan sebagian besar penulis percaya bahwa pementasan TNM adalah metode pementasan yang lebih baik untuk membandingkan hasil pembedahan dan menilai prognosis [1], yang juga didukung oleh analisis statistik komparatif yang relevan di dalam dan luar negeri [2]. T-stage dalam pementasan TNM terutama menggambarkan sejauh mana infiltrasi tumor ke dalam dinding kandung empedu dan invasi organ yang berdekatan, yang merupakan faktor utama dalam memilih pendekatan bedah yang tepat dan mempengaruhi prognosis. Dinding kandung empedu dari dalam ke luar terutama terdiri dari lapisan mukosa, lapisan submukosa, lapisan otot, lapisan jaringan ikat dan lapisan plasma, dan bagian kandung empedu yang berdekatan dengan hati tidak memiliki lapisan plasma, dan lapisan jaringan ikat terhubung langsung dengan jaringan ikat hati. Kanker kandung empedu yang terbatas di dalam dinding kandung empedu adalah stadium T1 dan T2, dan di luar dinding kandung empedu adalah stadium T3 dan T4. Stadium N memerlukan pemeriksaan histologis setidaknya tiga kelenjar getah bening regional, termasuk kelenjar getah bening hilar, batang perut, peri-duodenum, peri-kepala pankreas, dan kelenjar getah bening mesenterika superior, dan metastasis kelenjar getah bening di luar ligamen hepatoduodenum umumnya dianggap memiliki metastasis jauh. Metastasis jauh yang paling umum dari kanker kandung empedu adalah metastasis perut dan hati. Saat ini, sebagian besar ahli bedah hepatobilier di Tiongkok dan luar negeri percaya [3] bahwa kolesistektomi sederhana dapat dilakukan untuk kanker kandung empedu stadium I TNM; kolesistektomi radikal untuk kanker kandung empedu stadium II-III; dan kolesistektomi radikal yang diperluas untuk beberapa pasien stadium IV. Namun, hingga saat ini, masih ada perbedaan apakah perlu melakukan reseksi radikal yang diperpanjang untuk kanker kandung empedu, dan laporan menunjukkan bahwa sebagian besar sarjana di Tiongkok dan Jepang percaya bahwa reseksi radikal dapat meningkatkan prognosis dan kelangsungan hidup pasien, dan ada lebih banyak laporan data [4-5] yang menunjukkan hasil bedah yang baik. Dengan standarisasi pengobatan kanker kandung empedu yang terus menerus dan peningkatan data statistik, laporan [6] menunjukkan bahwa median kelangsungan hidup dan tingkat kelangsungan hidup 1, 3, dan 5 tahun (termasuk tingkat kelangsungan hidup kumulatif dan bebas tumor) pasien setelah reseksi radikal kanker kandung empedu secara signifikan lebih tinggi daripada pasien yang menjalani kolesistektomi sederhana dan operasi paliatif, baik secara keseluruhan maupun pada setiap tingkat stadium yang berbeda, masing-masing. Informasi komprehensif tentang pengobatan bedah kanker kandung empedu saat ini di Tiongkok menunjukkan bahwa masih ada beberapa protokol bedah untuk operasi kanker kandung empedu yang tidak sesuai dengan norma-norma pengobatan, seperti beberapa ahli masih melakukan kolesistektomi sederhana untuk pasien stadium II dan secara membabi buta melakukan kolesistektomi radikal yang diperluas untuk pasien yang tidak dapat menyelesaikan reseksi radikal R0. Kanker kandung empedu stadium T1a awal dan tak terduga mungkin adalah yang paling umum setelah kolesistektomi laparoskopi, dan metastasis kelenjar getah bening jarang terjadi pada kelompok pasien ini, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan kolesistektomi sederhana setinggi 85-100% jika margin potong negatif. Oleh karena itu, kolesistektomi sederhana untuk kanker kandung empedu stadium T1a adalah strategi pengobatan yang tidak kontroversial di antara para sarjana di dalam dan luar negeri. Tumor stadium T1b menyerang lapisan otot mukosa dan metastasis jarang terjadi, tetapi sebagian besar sarjana masih menganjurkan bahwa diseksi kelenjar getah bening regional harus ditambahkan karena dua alasan: pertama, tidak ada membran plasma pada permukaan dasar kandung empedu; kedua, jaringan limfatik dinding kandung empedu kaya dan sel kanker mungkin memiliki metastasis limfatik yang sangat dini yang menyebabkan kekambuhan setelah operasi. Tentu saja, beberapa ahli bersikeras bahwa selama patologi margin kandung empedu negatif, tidak diperlukan pembedahan lebih lanjut, dan tingkat kelangsungan hidup operasi ulang tidak signifikan secara statistik dibandingkan dengan kolesistektomi sederhana. Ada lebih sedikit analisis dalam literatur dalam negeri yang melibatkan pasien dengan kanker kandung empedu stadium T1b, tetapi sebagian besar ahli percaya bahwa pasien dengan margin insisional pasca operasi positif yang mencurigakan harus menjalani operasi sekunder sedini mungkin [1,7]. Bagian pasien ini umumnya terlihat setelah kolesistektomi laparoskopi, lebih sering pada pasien dengan riwayat kolesistitis yang panjang, dinding kandung empedu yang menebal, dan batu-batu yang lebih besar serta polip kandung empedu. Karena gangguan kandung empedu intraoperatif, beberapa pasien mungkin mengalami implantasi tumor pasca operasi dan metastasis di rongga perut dan saluran tusukan, yang cukup sulit untuk dikelola dan memiliki prognosis yang buruk. Oleh karena itu, pemeriksaan pra-operasi reseksi kandung empedu harus selengkap mungkin, dan pasien yang diduga menderita kanker kandung empedu harus diobati dengan operasi terbuka. Telah dilaporkan bahwa reseksi laparoskopi memiliki efek fasilitasi pada pengembangan metastasis implan perut pasca operasi pada pasien dengan kanker kandung empedu [8-12]. Baik dalam hal kebutuhan operasi ulang untuk kanker kandung empedu yang tidak terduga dan kemungkinan bahwa pembedahan laparoskopi dapat meningkatkan metastasis implan kanker kandung empedu, ada alasan untuk mendukung bahwa reseksi bedah terbuka harus dipilih untuk kelompok pasien dengan kecenderungan kanker kandung empedu ini. Pasien dengan kanker kandung empedu yang ditemukan setelah laparoskopi harus dikelola sesuai dengan tahap patologis lesi pasca operasi. Saat ini, sebagian besar ahli mendukung bahwa pasien sebelum stadium T1a tidak boleh menjalani operasi sekunder setelah reseksi kandung empedu lengkap; pasien dengan stadium T1b ke atas tetap harus menjalani reseksi radikal sesegera mungkin. Namun, beberapa ahli percaya bahwa kanker kandung empedu yang terletak di permukaan plasma bebas tidak memerlukan debulking radikal lagi selama tidak menyerang organ di sekitarnya, terlepas dari apakah itu menyerang seluruh lapisan atau tidak [12]. Sebagian besar sarjana percaya bahwa ruang lingkup reseksi kolesistektomi sederhana untuk kanker kandung empedu stadium awal tidak cukup, dan Chen Fei et al. melaporkan [13] bahwa tingkat kelangsungan hidup 1, 3, 5, dan 8 tahun (85,7%, 57,1%, 14-3%, 14. 3%) dari tujuh pasien dengan kanker kandung empedu stadium awal. 3%) dari tujuh pasien dengan kanker kandung empedu stadium awal yang tak terduga yang menjalani kolesistektomi sederhana (lima dengan Nevin stadium I dan dua dengan Nevin stadium II) lebih tinggi dibandingkan dengan 17 pasien yang menjalani operasi radikal (Satu pasien dengan Nevin stadium I mengalami ikterus 3 bulan setelah operasi, dan operasi ulang tidak bersifat kuratif. Lu Junhua dkk. melaporkan [14] juga memiliki pandangan yang sama. Dalam sebuah studi oleh Tian Hua et al [15], tingkat reseksi operasi radikal pada kelompok kanker kandung empedu yang tidak disengaja adalah 72,2%, sedangkan tingkat reseksi operasi radikal pada kelompok kanker kandung empedu yang didiagnosis sebelum operasi hanya 39,5%, dan tingkat kelangsungan hidup kumulatif 5 tahun setelah operasi radikal pada kedua kelompok masing-masing adalah 54,6% dan 23,5%; waktu kelangsungan hidup median setelah operasi radikal dan operasi paliatif untuk 61 keganasan kandung empedu pada kedua kelompok masing-masing adalah 43,3 dan 10,5 bulan. Waktu kelangsungan hidup median setelah operasi radikal dan operasi paliatif untuk 61 keganasan kandung empedu dalam dua kelompok masing-masing adalah 43,3 bulan dan 10,5 bulan. Saat ini, tingkat diagnosis keseluruhan kanker kandung empedu memang perlu ditingkatkan lebih lanjut, dan satu rumah sakit melaporkan [16] bahwa 83 pasien kanker kandung empedu dirawat dalam 18 tahun, di antaranya tingkat kesalahan diagnosis adalah 54 kasus, terhitung 65,1%. Mengingat tingkat diagnosis dini yang rendah, perkembangan yang cepat, hasil keseluruhan yang buruk dan tingkat kesalahan diagnosis yang tinggi dari kanker kandung empedu, untuk mengurangi insidennya dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang pasien kanker kandung empedu, semakin banyak sarjana menganjurkan untuk merelaksasi indikasi kolesistektomi secara tepat pada kelompok berisiko tinggi dan secara selektif melakukan kolesistektomi profilaksis [17-18]. Pembedahan radikal untuk kanker kandung empedu progresif Tumor kandung empedu stadium T2 telah menginvasi lapisan otot dan jaringan ikat di sekitarnya, pada saat ini, kolesistektomi sederhana tidak dapat memastikan bahwa reseksi R0 dapat diperoleh, dan reseksi blok secara keseluruhan termasuk diseksi hati dan kelenjar getah bening hepatoduodenal diperlukan. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dapat mencapai hingga 80% dengan reseksi radikal. Telah dilaporkan bahwa meskipun pasien stadium T2 belum menginvasi membran plasma kandung empedu, masih ada kemungkinan metastasis limfatik, dan Peng Chenghong melaporkan bahwa metastasis hati di segmen hati IV dan V terjadi pada 2 dari 8 kasus pasien stadium T2, menunjukkan bahwa bahkan tanpa adanya infiltrasi langsung pada hati, metastasis hati awal di dasar kandung empedu dapat terjadi. Pembedahan radikal standar termasuk reseksi baji pada dasar hati direkomendasikan. Untuk kanker kandung empedu stadium T3, setidaknya reseksi seluruh blok termasuk hati dan diseksi kelenjar getah bening regional harus dilakukan. Jika kanker kandung empedu menyerang hati, diperlukan hepatektomi besar; jika saluran empedu diserang, reseksi dan rekonstruksi saluran empedu ekstrahepatik juga diperlukan; jika organ yang berdekatan (duodenum, lambung, atau usus besar) diserang secara langsung, seluruh blok juga harus diangkat; tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah pembedahan radikal untuk pasien stadium T3 masih bisa mencapai 30-50%. Operasi radikal yang diperluas untuk kanker kandung empedu Operasi radikal yang diperluas meliputi: hepatektomi mayor, pankreatikoduodenektomi, reseksi dan rekonstruksi vaskular hilar, kolektomi transversal, dan diseksi kelenjar getah bening regional yang diperluas, dll. Kanker kandung empedu stadium T4 sebelumnya dianggap hampir mustahil untuk direseksi secara radikal, dan hanya pengobatan paliatif yang umumnya dipertimbangkan. Sebaliknya, saluran pembuangan Pang Shuk-i Ran-xian adalah jenis pengobatan yang paling penting. Saat ini, sebagian besar sarjana telah mengakui bahwa tidak semua pasien dengan kanker kandung empedu stadium lanjut memiliki kemungkinan reseksi bedah, dan banyak laporan [20-22] telah menemukan manfaat yang signifikan bagi pasien dengan kanker kandung empedu stadium lanjut setelah operasi radikal yang diperpanjang. invasi dinding usus parsial atau invasi bohlam duodenum dapat dilakukan dengan reseksi parsial dinding usus atau gastrektomi distal. Meskipun pembedahan radikal yang diperpanjang untuk kanker kandung empedu dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup beberapa pasien, namun juga memiliki risiko yang lebih besar dan komplikasi serius, sehingga harus dipilih secara ketat dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien dan kondisi lokal tumor. Masalah utamanya adalah bagaimana meminimalkan komplikasi pasca operasi dan mencapai pembersihan limfatik yang lebih baik dengan mengangkat jaringan organ dalam kisaran yang telah ditetapkan, dan banyak ahli telah menyarankan bahwa operasi semacam itu harus dilakukan oleh tim bedah hepatobilier yang berpengalaman untuk menstandarkan perawatan perioperatif [23,24]. Namun, kesulitan terbesar dalam operasi radikal yang diperpanjang adalah ketelitian diseksi kelenjar getah bening dari kelenjar getah bening yang terlibat, dan efek radikal tidak dapat dicapai jika ada metastasis kelenjar getah bening yang jauh, sehingga indikasi untuk operasi dan pendekatan bedah harus dipilih dengan hati-hati. Sebagai gejala penyerta yang penting dari pasien kanker kandung empedu, penyakit kuning obstruktif sering keliru mengira bahwa pasien telah kehilangan kesempatan pengobatan radikal dengan pembedahan. Sebuah studi tentang hubungan antara penyakit kuning dan kanker kandung empedu melaporkan bahwa pada pasien dengan stadium III dan IV yang sama, tingkat radikal lebih rendah pada kelompok yang mengalami penyakit kuning (30,8%) daripada kelompok stadium III dan IV yang tidak mengalami penyakit kuning (62,2%), sementara itu, tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup antara kelompok yang mengalami penyakit kuning dan yang tidak mengalami penyakit kuning yang menjalani operasi radikal. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan kanker kandung empedu harus mengupayakan kesempatan dan kondisi untuk menjalani pembedahan radikal meskipun mereka memiliki penyakit kuning. Literatur komprehensif tentang pengobatan bedah kanker kandung empedu yang dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa konsep klinis dan modalitas bedah pengobatan kanker kandung empedu telah berubah dan meningkat pesat. Meskipun kontroversi masih ada dalam beberapa modalitas pengobatan, efek reseksi bedah radikal telah diakui dengan suara bulat secara klinis, dan telah ada kemajuan dan peningkatan yang cukup besar dalam tingkat reseksi bedah dan tingkat kelangsungan hidup.