Retikulositoma vaskular tulang belakang adalah tumor jinak yang terjadi pada sumsum tulang belakang dan memiliki pembuluh darah yang sangat banyak, mencakup sekitar 1-7% dari tumor intrameduler. Namun, karena suplai darah yang kaya ke tumor dan kesulitan dalam mengidentifikasi arteri yang memasok darah dan vena yang mengalirkan darah selama pembedahan, sangat sulit untuk menemukan tumor dan pembuluh darahnya, bahkan ketika mereka benar-benar berada di dalam medula, sehingga membuat reseksi total dan pengendalian perdarahan intraoperatif menjadi sangat sulit. Risiko pembengkakan sumsum tulang belakang yang parah dan disfungsi sumsum tulang belakang yang tidak dapat disembuhkan, terutama pada segmen sumsum tulang belakang leher yang tinggi, sangat tinggi, demikian pula risiko oedema sekunder atau cedera pada segmen sumsum tulang belakang yang tinggi, yang menyebabkan gangguan pernapasan dan peredaran darah serta tetraplegia. Oleh karena itu, penanganan bedah mikro untuk retikulositoma vaskular sumsum tulang belakang tidak hanya memerlukan keterampilan bedah mikro yang terampil, akurat dan tepat, tetapi juga kemampuan untuk secara akurat menentukan arteri yang memasok darah dan vena yang mengeringkan tumor selama pembedahan. Dengan perkembangan pesat teknik neuroimaging dan bedah mikro, angiografi fluoresensi hijau indosianin intraoperatif telah mulai digunakan untuk memantau informasi aliran darah dalam bedah saraf. Data klinis penggunaan angiografi fluoresensi hijau indosianin intraoperatif pada bedah mikro pasien retikulositoma pembuluh darah tulang belakang dari tahun 2008 hingga 2013 dirangkum. Subjek dan metode 1. Data umum Dua puluh lima pasien dengan retikulositoma vaskular sumsum tulang belakang yang dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Angkatan Bersenjata Polri dari Oktober 2008 hingga Oktober 2013 dikumpulkan, termasuk 18 pria dan 7 wanita, berusia 21 hingga 67 tahun, dengan usia rata-rata 39,6 tahun, dan dengan durasi penyakit 2 bulan hingga 4 tahun, dengan rata-rata 15 bulan. Tumor terletak di segmen serviks pada 12 kasus, segmen toraks pada 8 kasus, segmen lumbosakral pada 2 kasus, dan kasus multipel pada 3 kasus, dengan maksimum 3 lesi. Gejala pertama yang muncul adalah kelemahan tungkai pada 9 kasus, nyeri pada 8 kasus, gangguan sensorik pada 7 kasus, dan perdarahan subaraknoid pada 1 kasus. Di antara mereka, 5 kasus tumor sel angioretikular medula serviks memiliki nyeri leher sederhana dan 3 kasus nyeri leher dengan nyeri yang menjalar pada salah satu tungkai atas. Semua pasien menjalani MRI dengan pemindaian peningkatan Gd-DTPA. Hemangiopericytoma sumsum tulang belakang menunjukkan sinyal yang sama atau rendah pada T1WI dan sinyal yang sama atau tinggi pada T2WI. Tiga pasien menjalani angiografi pengurangan digital (DSA) pra operasi, salah satunya adalah segmen serviks yang diperpanjang, dan dua di antaranya adalah retikulositoma vaskular besar yang panjangnya lebih dari 75 px. Tumor menunjukkan pewarnaan yang homogen pada fase arteri awal dan berlanjut ke fase vena dengan arteri yang jernih dan vena yang mengering. Diperlukan pemeriksaan pra-operasi untuk mengetahui riwayat alergi hijau indosianin, yodium, dan alergi serius lainnya, dan tes alergi hijau indosianin dapat dilakukan jika perlu. Pasien harus menandatangani formulir persetujuan untuk penggunaan fluoroskopi hijau indosianin intraoperatif. Tumor diposisikan pada posisi tengkurap lateral dan sisi tumor disesuaikan dengan bidang operasi sesuai dengan lokasi tumor untuk memudahkan operasi. Pendekatan median posterior diadopsi, dengan pisau elektrik memotong otot di sepanjang garis median posterior untuk mengekspos proses spinosus dan kedua sisi lempeng tulang belakang, yang sepenuhnya mengekspos dura. Kutub atas dan bawah dari tumor terekspos sepenuhnya. Tumor diidentifikasi dengan hati-hati, dan tumor dibebaskan dengan elektrokoagulasi bipolar berdaya rendah yang dimulai dari satu sisi, memotong arteri yang memasok darah sambil membebaskannya. Setelah memotong arteri yang memasok darah dan vena drainase, tumor harus diangkat seluruhnya, jika tidak, tumor dapat berdarah atau bahkan mengalami perdarahan. Setelah pengangkatan tumor, fluoroskopi harus dilakukan lagi untuk mengamati apakah masih ada sisa tumor dan pembuluh darah normal di sumsum tulang belakang. Jika masih ada sisa tumor dalam keadaan khusus, operasi dapat dilanjutkan untuk mengangkat sisa tumor, dan setelah reseksi, fluoroskopi dapat dilakukan lagi hingga reseksi memuaskan. Setelah hemostasis yang ketat, area bedah berulang kali dibilas dengan larutan garam, dan dura mater dijahit dengan erat untuk menghindari kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi dan penumpukan cairan otot dan subkutan, serta proses spinosus dan lempeng tulang belakang diposisikan ulang dan difiksasi dengan lempeng titanium dua lubang untuk menjaga kestabilan tulang belakang. 3. Metode pencitraan fluoresensi: Gunakan mikroskop operasi Pentero German Carl Zeiss dengan fungsi pencitraan fluoresensi (perangkat lunak program pencitraan fluoresensi harus diinstal pada waktu yang sama). Agen kontras harus berwarna hijau indosianin untuk injeksi (25mg, Dandong Medtron Pharmaceutical Co., Ltd.). Sebelum pencitraan, sesuaikan mikroskop dengan area pencitraan, sesuaikan pembesaran dan panjang fokus mikroskop ke kondisi ideal, lalu alihkan ke mode angiografi neon. Agen kontras hijau indosianin (0,2 ~ 0,5 mg / kg hijau indosianin untuk injeksi dilarutkan dalam 2 ml air steril untuk injeksi, yang harus benar-benar larut, dosis yang biasa untuk orang dewasa adalah 25mg / dosis) disuntikkan dengan cepat melalui vena siku tengah atau kateter vena sentral. Seluruh gambar angiografi dibagi menjadi fase arteri, fase kapiler dan fase vena. Fluoresensi kontras secara bertahap meluruh dari waktu ke waktu untuk durasi yang berbeda-beda dan gambar angiografi dapat diputar berulang kali pada monitor. Interval antara dua angiogram harus setidaknya 15 menit. 4. Terapi tambahan pasca-operasi dan evaluasi tindak lanjut Pasien pasca-operasi secara rutin diobati dengan terapi kejut hormonal dan latihan rehabilitasi. Fungsi neurologis sebelum dan sesudah operasi dievaluasi dengan menggunakan klasifikasi status fungsional sumsum tulang belakang McCormick. Setelah keluar dari rumah sakit, para pasien ditindaklanjuti di klinik rawat jalan atau melalui telepon atau internet, dan periode tindak lanjut berkisar antara 3 hingga 60 bulan, dengan rata-rata 28 bulan. Hasil: Semua 25 kasus hemangiopericytoma sumsum tulang belakang sepenuhnya direseksi dengan bedah mikro, termasuk 3 kasus dari beberapa pasien yang juga sepenuhnya direseksi dengan bedah bertahap. Semua pasien menjalani pencitraan fluoresensi hijau indosianin sebelum reseksi tumor untuk menentukan arteri yang memasok darah dan vena yang mengeringkan tumor, dan sekali lagi setelah reseksi tumor untuk mengamati sisa tumor dan pembuluh darah sumsum tulang belakang yang normal. 3 kasus (termasuk 2 kasus tingkat I dan 1 kasus tingkat II sebelum operasi) dan 1 kasus perburukan, yang merupakan tingkat III sebelum operasi dan pulih dalam waktu 1 bulan. Tidak ada kekambuhan tumor yang teramati selama masa tindak lanjut. Mikroskopi intraoperatif retikulositoma vaskular tulang belakang C7-T1: A. Paparan tumor: tumor berwarna oranye-merah dan berbentuk massa, dengan pembuluh darah yang berliku-liku dan tebal di sekitar tumor dan kompresi yang jelas pada sumsum tulang belakang; B. Pencitraan fluoresensi intraoperatif pada sumsum tulang belakang setelah eksisi total tumor. Setelah reseksi tumor, gambar fluoresensi menunjukkan bahwa tidak ada sisa tumor dan pembuluh darah sumsum tulang belakang dalam bentuk dan keselarasan yang normal. Diskusi: Retikulositoma vaskular tulang belakang, juga dikenal sebagai hemangioblastoma, adalah tumor jinak yang berasal dari sisa-sisa embrionik sel mesodermal dan merupakan tumor vaskular yang sebenarnya di sumsum tulang belakang. Angioretinoma sumsum tulang belakang sebagian besar merupakan tumor padat dengan berbagai tingkat oedema sumsum tulang belakang dan dilatasi kanal sentral sumsum tulang belakang [2-3]. Tumor angioretinoma tulang belakang dapat disembuhkan dengan bedah mikro untuk mencapai reseksi total. Namun, pemulihan total disfungsi sumsum tulang belakang akibat tumor sering kali sulit dilakukan. Pemulihan fungsi sumsum tulang belakang berkorelasi negatif dengan tingkat disfungsi sumsum tulang belakang sebelum operasi [4], yang berarti bahwa semakin parah gejala sumsum tulang belakang sebelum operasi, semakin buruk pemulihan setelah operasi, dan dalam praktik klinis, kami menemukan bahwa semakin parah dan lama disfungsi sumsum tulang belakang sebelum operasi, semakin buruk pemulihan setelah operasi. Oleh karena itu, diagnosis dini dan penanganan dini tumor angioretinal tulang belakang sangat penting untuk pemulihan fungsi sumsum tulang belakang. Identifikasi yang akurat dari tumor yang memasok arteri dan vena yang mengalirkan darah sangat penting untuk keberhasilan operasi, dan memerlukan penilaian yang sangat akurat apakah pembuluh darah yang mengalirkan darah yang masuk ke dalam pleksus vena atau arteri yang memberi makan dari arteri tulang belakang anterior dan posterior. Memutuskan arteri suplai sumsum tulang belakang yang normal secara tidak tepat akan menyebabkan iskemia sumsum tulang belakang yang parah, yang menyebabkan disfungsi sumsum tulang belakang yang parah; memutuskan vena pengalir tumor secara prematur dapat menyebabkan edema sumsum tulang belakang yang parah dan bahkan infark sumsum tulang belakang yang parah, sehingga penilaian intraoperatif terhadap arteri suplai tumor dan pembuluh darah pengalir sangat penting [5]. MRI adalah metode diagnostik pilihan yang paling berharga untuk diagnosis retikulosit pembuluh darah tulang belakang, dan sangat penting untuk lokalisasi dan diagnosis kualitatif. Angiografi tulang belakang sangat penting pada pasien dengan temuan MRI atipikal yang sulit didiagnosis dan perlu dibedakan dari penyakit pembuluh darah tulang belakang lainnya. Retikulositoma vaskular tulang belakang muncul pada angiografi tulang belakang sebagai pewarnaan tumor yang homogen pada fase arteri awal, sebagai suatu massa, yang berlanjut ke fase vena, di mana pewarnaan tumor yang pasti terlihat. Angiografi tulang belakang tidak hanya membantu memastikan diagnosis, tetapi juga sangat akurat dalam menentukan arteri yang memasok darah dan vena yang mengalirkan darah, terutama pada tumor yang lebih besar di mana emboli pra-operasi dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perdarahan pembedahan [6] dan mengurangi risiko pembedahan. Meskipun angiografi tulang belakang adalah standar emas untuk diagnosis penyakit pembuluh darah sumsum tulang belakang, gambar yang diberikannya tidak memiliki informasi aliran darah yang dinamis secara real-time dan sulit untuk menunjukkan karakteristik morfologi tumor dan pembuluh darah, sementara persyaratan peralatan, invasif dan operabilitas yang buruk akibat radiasi jarang digunakan dalam operasi sumsum tulang belakang. Bahkan angiografi tulang belakang dan embolisasi dapat menyebabkan kejang atau bahkan oklusi pembuluh darah sumsum tulang belakang yang normal, yang menyebabkan defisit neurologis yang parah yang disebabkan oleh iskemia sumsum tulang belakang, dan angiografi tulang belakang pra operasi serta embolisasi tidak diperlukan karena meluasnya penggunaan fluoroskopi hijau indosianin intraoperatif dalam bedah saraf [7]. ICG pertama kali disahkan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS pada tahun 1956 untuk digunakan pada jantung dan hati, dan kemudian untuk pencitraan funduskopi. Kemudian digunakan untuk pencitraan fundus. Teknologi pencitraan fluoresensi pertama kali diusulkan oleh Feindel pada tahun 1967 untuk menerapkan angiografi hijau indosianin pada angiografi intrakranial bedah saraf, dan pada tahun 2003 Raabb [8] dan yang lainnya pertama kali menggabungkan angiografi ICG dengan teknologi perekaman video untuk membantu pembedahan. Angiografi fluoresensi ICG intraoperatif dapat membantu operator untuk menyesuaikan klip aneurisma pada waktunya untuk menghindari penjepitan leher yang tidak sempurna dan untuk melindungi arteri pembawa aneurisma dan pembuluh darah yang tembus dengan lebih baik. Dengan kombinasi teknik ini dan mikroskop bedah, pencitraan fluoresensi telah digunakan secara luas dalam praktik klinis. Dengan kesederhanaan, kepraktisan, kemampuan untuk memberikan informasi aliran darah secara real-time, kejernihan gambar, pengoperasian dan non-radioaktivitas, pencitraan fluoresensi secara bertahap telah menjadi alat pemantauan untuk evaluasi aliran darah intraoperatif [9-11]. Dalam dekade terakhir, ada banyak laporan dalam literatur tentang penggunaan angiografi hijau indosianin dalam pengobatan penyakit pembuluh darah intrakranial dan sumsum tulang belakang. Di Cina, teknik ini telah dilaporkan digunakan dalam penjepitan aneurisma intrakranial, reseksi malformasi arteriovenosa intrakranial, bypass pembuluh darah intrakranial dan ekstrasranial dan prosedur fistula arteriovenosa, serta pada pembedahan tumor otak, yang mana teknik ini digunakan untuk memberikan visualisasi dinamis secara real-time dari aliran darah intra dan peri-tumoral. Pada bedah mikro untuk retikulositoma vaskular tulang belakang, pembedahan dini arteri utama yang memasok tumor dapat menghindari perdarahan intraoperatif yang tidak terkendali dan menghindari cedera yang tidak disengaja pada pembuluh darah yang mengalirkan darah, yang dapat menyebabkan pembengkakan pada sumsum tulang belakang dan memastikan keberhasilan pembedahan. Keuntungan dari pencitraan fluoresensi adalah bahwa setelah reseksi tumor, pencitraan fluoresensi dapat digunakan lagi untuk menunjukkan apakah ada sisa tumor di area yang direseksi [12]. Pada kelompok pasien ini, pencitraan fluoresensi indocyanine green digunakan selama operasi berlangsung. Hasil pencitraannya jelas dan beresolusi tinggi, dengan jelas menunjukkan pola tumor, arteri penyuplai darah, dan pembuluh darah yang mengering (Gambar C dan D pada kasus-kasus tertentu), sehingga membantu operator untuk menentukan lokasi tumor, arteri penyuplai darah, dan pembuluh darah yang mengering pada waktunya. Integrasi pencitraan fluoresensi hijau indosianin dengan mikroskop bedah tidak hanya tidak memengaruhi operasi bedah mikro, tetapi juga memungkinkan penentuan situasi vaskular secara cepat dan real-time serta penyesuaian rencana bedah secara tepat waktu sesuai dengan hasil pencitraan, dengan ketepatan waktu yang tinggi. Namun, ada keterbatasan pada prosedur ini, karena gambar yang direkam terbatas pada bidang pandang mikroskop dan hanya pembuluh darah yang terpapar langsung yang dapat ditampilkan. Oleh karena itu, dalam bedah mikro untuk retikulositoma vaskular tulang belakang, pencitraan fluoresensi hijau indosianin hanya dapat menunjukkan morfologi tumor dalam bidang pandang mikroskopis dan pembuluh darah yang terpapar secara langsung di bagian perifer, tetapi tidak dapat menunjukkan pembuluh darah di dalam tumor. Oleh karena itu, penting untuk menjaga kebersihan dan kerapian lapangan sebelum melakukan fluoroskopi intraoperatif dan memastikan bahwa tidak ada penghalang yang relevan di lapangan (Gambar A dan B dari sebuah kasus yang umum). Pencitraan fluoresensi hijau indosianin digunakan untuk mengidentifikasi arteri yang memasok darah dan vena yang menguras tumor selama pembedahan, sehingga memandu operator untuk secara akurat menangani arteri yang memasok darah dan vena yang menguras serta menghindari terjadinya perdarahan yang tidak terkendali dan pembengkakan sumsum tulang belakang yang parah selama pembedahan. Setelah pembedahan reseksi tumor, fluoroskopi dapat dilakukan lagi untuk mengevaluasi luasnya pembedahan dan pembuluh darah normal di sumsum tulang belakang.