Vertebroplasti dan kifoplasti tulang belakang
Vertebroplasti (plasti badan vertebra), awalnya berasal dari prosedur bedah terbuka di mana semen atau tulang, bahan pembeku, ditanamkan melalui pedikel atau langsung ke dalam badan vertebra untuk meningkatkan kekuatan biomekanik badan vertebra, mencegah keruntuhan dan meredakan nyeri pinggang. pengobatan hemangioma kavernosa pada badan vertebra C2 pada kasus nyeri kronis.
Pada tahun 1994, Reiley dkk. di California, Amerika Serikat, merancang dan mengembangkan balon yang dapat diupgrade (juga dikenal sebagai penumbuk tulang yang dapat diupgrade) yang dimasukkan secara perkutan ke dalam tubuh vertebra dan diupgrade untuk mengembalikan ketinggian tubuh vertebra dan memperbaiki kifosis, oleh karena itu teknik ini dinamakan Kyphoplasty disetujui untuk penggunaan klinis oleh FDA AS pada tahun 1998.
Kyphoplasty sebenarnya merupakan variasi dari vertebroplasti dan merupakan pengembangan dari vertebroplasti. Dalam beberapa tahun terakhir, para ahli telah mulai melakukan penelitian tentang vertebroplasti dan kifoplasti untuk pengobatan fraktur torakolumbal traumatis, yang secara aktif memperluas aplikasi klinis teknik ini.
Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi untuk vertebroplasti perkutan adalah: hemangioma vertebra, metastasis osteolitik vertebra, penurunan stabilitas tulang belakang dan nyeri pinggang akibat mieloma; fraktur kompresi vertebra osteoporosis ringan hingga sedang, dll. Dengan perkembangan teknologi, indikasi untuk vertebroplasti dan kifoplasti tulang belakang telah diperluas ke pengobatan fraktur torakolumbal traumatis, terutama fraktur yang pecah.
Kontraindikasi meliputi: penyakit jantung dan paru yang parah dan gangguan koagulasi; fraktur kompresi yang parah (kompresi ≥50% pada tulang belakang dada bagian atas dan ≥75% pada tulang belakang lumbal); kerusakan tulang yang parah pada tepi posterior badan vertebra; fraktur arkus vertebra; kompresi sumsum tulang belakang dan saraf akibat runtuhnya badan vertebra atau penyebaran tumor.
Poin-poin teknis
Pasien diletakkan dalam posisi tengkurap di atas meja operasi dan anestesi lokal atau umum digunakan. Pendekatan pembedahan: tulang belakang dada bagian tengah biasanya dilakukan melalui pendekatan lengkung-akar lateral, segmen torakolumbal biasanya dilakukan melalui pendekatan lengkung-akar transforaminal, dan tulang belakang lumbal bagian bawah biasanya dilakukan melalui pendekatan lengkung-akar lateral. Lokasi injeksi dan posisi jarum tusuk harus diamati di bawah panduan mesin C-arm selama operasi.
Vertebroplasti]
Ujung jarum pungsi yang mencapai 1/3 anterior badan vertebra adalah posisi terbaik. Venografi intravertebral dilakukan dengan menyuntikkan 10-5 ml kontras yodium melalui jarum tusuk untuk memperkirakan integritas tubuh vertebra dan lokasi pleksus vena vertebralis untuk menghindari atau meminimalkan emboli atau kebocoran semen tulang ke dalam vena ke dalam kanal tulang belakang. Bahan pengisi rentan terhadap kebocoran ketika berada dalam keadaan cair dan oleh karena itu perlu disuntikkan ketika sudah kental menjadi pasta tipis. Ini harus dihentikan ketika resistensi dirasakan meningkat atau ketika pengisian mencapai dinding posterior tubuh vertebra, dan segera setelah kebocoran ke dalam epidural, foramen intervertebralis atau pleksus vena diamati.
Belkoff dkk. menunjukkan bahwa kekuatan tubuh vertebra dipulihkan ketika 2 ml semen tulang disuntikkan secara bilateral melalui pedikel dan Liebschner dkk. menyimpulkan bahwa pengisian yang berlebihan tidak optimal secara biomekanik dan semen tulang harus diisi dalam jumlah kecil dan didistribusikan secara simetris.
Tohmeh dkk. membandingkan efek biomekanik dari injeksi unilateral dan bilateral semen tulang PMMA pada vertebroplasti untuk fraktur kompresi vertebra yang tidak mengalami fraktur dan menunjukkan bahwa keduanya serupa dalam hal pemulihan kekakuan dan bahwa pemulihan kekuatan lebih sedikit dengan injeksi unilateral dibandingkan dengan injeksi bilateral tetapi masih lebih tinggi daripada sebelum fraktur, sehingga menyimpulkan bahwa keduanya serupa dalam hal pemulihan sifat mekanik tubuh vertebra. Efeknya dianggap serupa. Suntikan unilateral atau bilateral umumnya dapat dilakukan tergantung pada distribusi bahan pengisi di dalam badan vertebra, dengan volume injeksi rata-rata 5-10ml per badan vertebra.
Kifoplasti tubuh vertebra]
Setelah jarum tusuk ditempatkan pada posisi yang tepat di badan vertebra, inti bagian dalam jarum ditarik dan jarum pemandu dimasukkan. Jarum tusuk ditarik dan kanula yang melebar dan kanula yang bekerja ditempatkan secara berurutan di sepanjang jarum pemandu sehingga ujung depan kanula yang bekerja terletak 2 ~ 3mm anterior ke korteks di tepi posterior badan vertebra. Bor halus secara perlahan dibor melalui kanula yang bekerja ke tepi anterior badan vertebra, kemudian bor halus dilepas dan balon yang dapat mengembang ditempatkan, yang secara ideal diposisikan di 3/4 anterior badan vertebra pada posisi lateral, dimiringkan dari posterior ke atas ke anterior ke bawah.
Balon disuntikkan dengan kontras dan dilebarkan, biasanya dengan tekanan tidak lebih dari 300 psi, dan badan tulang belakang diposisikan ulang untuk menciptakan rongga di dalam badan tulang belakang, kemudian balon dilepas dan bahan pengisi disuntikkan.
Namun, Steinmann dkk. melakukan studi komparatif tentang biomekanik kifoplasti vertebra unilateral dan bilateral dan menemukan bahwa keduanya secara signifikan memulihkan kekuatan dan kekakuan pada tubuh vertebra tanpa perbedaan yang signifikan di antara keduanya. Dalam pengobatan fraktur kompresi vertebra osteoporosis, direkomendasikan untuk menggunakan kifoplasti retrobulbar melalui rute pedikel lateral.
Analisis retrospektif terhadap data klinis terbaru menunjukkan bahwa kyphoplasty efektif dalam menghilangkan rasa sakit, mengembalikan ketinggian tulang belakang dan memperbaiki kifosis pada pasien dengan fraktur kompresi, dan pendekatan unilateral dan bilateral sama efektifnya dalam mencapai reposisi yang lebih baik pada tubuh vertebra pada fraktur kompresi.
Penggunaan vertebroplasti dan kifoplasti pada fraktur torakolumbal
[Pengobatan fraktur kompresi tulang belakang osteoporosis].
Osteoporosis adalah penyakit sistemik yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan rusaknya struktur mikro jaringan tulang, yang menyebabkan peningkatan kerapuhan tulang. Pasien dapat mengalami fraktur kompresi pada tulang belakang akibat kekuatan eksternal yang kecil. Pengobatan tradisional untuk fraktur kompresi vertebra osteoporosis pada umumnya bersifat paliatif, yaitu istirahat di tempat tidur, obat penghilang rasa sakit dan suplemen kalsium, fisioterapi, penyangga, dan lain-lain, yang dapat dengan mudah menyebabkan dekalsifikasi lebih lanjut dan osteoporosis pada tulang, sehingga membentuk lingkaran setan.
Perawatan bedah terbuka juga dibatasi oleh osteoporosis pasien dan kondisi umum yang buruk. Vertebroplasti dan kifoplasti perkutan, prosedur invasif minimal yang baru untuk pengobatan fraktur kompresi torakolumbal osteoporosis, memberikan pereda nyeri yang cepat dan latihan fungsional dini, sehingga memungkinkan perawatan bedah osteoporosis lokal dan memberikan waktu dan kesempatan untuk pengobatan kontra-kausal farmakologis osteoporosis selanjutnya.
Dalam sebuah kelompok yang terdiri dari 30 pasien yang diobati dengan vertebroplasti untuk 44 fraktur kompresi vertebra, Zoarski et al. menindaklanjuti selama 15-18 bulan pada 23 kasus dan 22 (96%) sangat puas dengan hasilnya, dengan 21 dari pasien ini menunjukkan bahwa ia ingin melanjutkan perawatan ini jika terjadi fraktur kompresi vertebra lebih lanjut di masa depan.
McGraw dkk. menggunakan vertebroplasti untuk menangani 100 kasus fraktur kompresi vertebra akibat osteoporosis. 97 (97%) dari pasien mengalami penurunan nyeri yang signifikan 24 jam setelah operasi dan 99 pasien ditindaklanjuti selama rata-rata 21,5 bulan. 92 (93%) memiliki hasil yang memuaskan dengan tidak ada gejala yang memburuk pada salah satu kasus. Namun, karena vertebroplasti perkutan tidak dapat menggerakkan endplate dari badan vertebra yang retak, maka sulit untuk mengembalikan ketinggian badan vertebra dan memperbaiki kifosis, dan karena injeksi semen dengan viskositas rendah ke dalam badan vertebra yang dikompresi membutuhkan tekanan tinggi, maka ada risiko kebocoran semen.
Sebaliknya, kyphoplasty adalah metode perawatan yang lebih baru dan lebih aman, tetapi lebih mahal daripada vertebroplasti. Garfin dkk. melaporkan bahwa dari Oktober 1998 hingga Maret 2000, 340 pasien di Amerika Serikat dengan 603 fraktur kompresi vertebra menjalani kifoplasti dalam waktu 3 bulan setelah onset, yang tidak hanya menghilangkan rasa sakit, tetapi juga mengembalikan tinggi vertebra, koreksi kifosis, dan penurunan komplikasi yang signifikan seperti kebocoran semen.
Lieberman dkk. melakukan kifoplasti pada 70 vertebra pada 30 pasien dengan fraktur kompresi vertebra osteoporosis dengan durasi rata-rata 5,9 bulan. Hasilnya menunjukkan bahwa enam bidang vertebra ditemukan berada pada bidang yang sama.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kebocoran semen terjadi pada enam bidang vertebra, tetapi tidak ada komplikasi besar yang terkait dengan teknik ini, dan bahwa 70% dari tinggi badan vertebra dipulihkan pada tingkat 47%, dengan peningkatan yang signifikan dalam skor SF-36 setelah perawatan. Studi yang dilakukan oleh Fhillips et al.
[Pengobatan fraktur torakolumbal traumatis].
Tulang belakang torakolumbal adalah segmen tulang belakang yang paling mudah bergerak dan rentan patah. Karena segmen tetap yang pendek, trauma bedah yang minimal, reposisi yang memuaskan, fiksasi yang aman dan operasi yang relatif aman, teknik fiksasi internal transperineum masih dianggap sebagai salah satu metode yang ideal untuk fraktur torakolumbal. Namun, pendekatan posterior gagal untuk mengembalikan ketinggian badan vertebra yang cedera sambil mengembalikan trabekula yang rusak akibat kompresi ke struktur trabekula aslinya, sehingga mengakibatkan perubahan “kulit telur” pada badan vertebra.
Khususnya, pada fraktur burst, endplate sering pecah dan diskus intervertebralis serta endplate yang retak terjepit ke dalam badan vertebra, yang mengakibatkan hilangnya integritas struktural kolom tengah anterior. Penyuntikan tulang kanselus ke dalam tubuh vertebra melalui pedikel pernah dipromosikan, tetapi beberapa penelitian terbaru oleh Knop dan Alanay dkk. telah menunjukkan bahwa metode ini tidak membangun kembali kekuatan dan stabilitas vertebra serta tidak mengurangi kejadian kegagalan fiksasi internal dan hilangnya koreksi.
Mermelstein dkk. menunjukkan melalui studi eksperimental bahwa vertebroplasti yang dikombinasikan dengan fiksasi internal reposisi sistem sekrup pedikel posterior dan injeksi semen tulang kalsium fosfat intravertebralis ke dalam tubuh vertebra yang cedera melalui pedikel dapat secara efektif meningkatkan stabilitas kolom anterior tubuh vertebra yang cedera. Di Cina, penelitian yang dilakukan oleh Xu Baoshan dan Tang Tianjie juga menunjukkan bahwa penggunaan semen kalsium fosfat untuk vertebroplasti membantu merekonstruksi tulang belakang yang cedera dan sifat biomekanik tulang belakang setelah pembedahan mendekati tingkat sebelum fraktur.
Dalam sebuah kelompok aplikasi klinis pendahuluan, Verlaan dkk. melaporkan bahwa pada 20 pasien dengan fraktur burst thoracolumbar tanpa cedera neurologis, endplate vertebra yang cedera diposisikan ulang dengan ekspansi balon melalui pedikel bilateral dalam waktu 1 minggu setelah sistem sekrup pedikel posterior dan semen tulang kalsium fosfat disuntikkan setelahnya.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa semen kalsium fosfat terdistribusi dengan baik pada tubuh vertebra yang cedera, dan ketinggian pusat dan anterior vertebra yang cedera dipulihkan masing-masing sebesar 78% dan 91%. Ini adalah metode yang aman dan andal untuk memulihkan ketinggian tulang belakang dan merekonstruksi batas-batas ruang intervertebralis tanpa kesulitan pembedahan.
Komplikasi
Vertebroplasty dan kyphoplasty adalah prosedur yang relatif aman dan kebocoran pasca injeksi adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Secara umum diterima bahwa kebocoran disebabkan oleh jarum tusukan yang menembus tepi medial pedikel atau tepi posterior badan vertebra, injeksi semen tulang yang berlebihan, semen tulang yang terlalu encer, dll., dan terjadi lebih sering pada lokasi yang lebih tinggi. Tujuan kebocoran semen terkait dengan anatomi tulang belakang dan termasuk kebocoran ke dalam jaringan lunak paravertebral, ruang intervertebralis, ruang epidural, foramen intervertebralis, dan pleksus vena vertebralis.
Kebocoran semen tulang ke dalam jaringan lunak paravertebral, meskipun lebih sering terjadi, umumnya tidak signifikan secara klinis. Kebocoran semen tulang ke dalam ruang intervertebralis, meskipun tidak bergejala secara akut, memiliki efek mekanis pada tubuh vertebra yang berdekatan dan dapat meningkatkan kejadian fraktur. Kebocoran ke dalam foramina epidural dan intervertebralis dapat menimbulkan gejala kompresi sumsum tulang belakang dan akar saraf; kebocoran ke dalam tubuh vertebra atau vena paravertebralis dapat menyebabkan emboli paru. Dalam kasus kebocoran semen tulang PMMA, tidak hanya terjadi kompresi, tetapi kerusakan permanen pada sumsum tulang belakang dan akar saraf dapat terjadi akibat eksoterm dari semen tulang saat berpolimerisasi.
Garfin dkk. meninjau literatur dan menemukan bahwa kebocoran semen tulang paling sering terjadi pada vertebroplasti, berkisar antara 30% hingga 67%, dan menyebabkan kerusakan akar saraf pada 4% fraktur kompresi osteoporosis yang dirawat dan kompresi sumsum tulang belakang sekitar 0,5%. Phillips dkk. melakukan studi komparatif tentang kebocoran semen tulang pada vertebroplasti dan vertebroplasti cembung belakang untuk fraktur kompresi tulang belakang osteoporosis dan menunjukkan bahwa vertebroplasti cembung belakang Hasil penelitian menunjukkan penurunan yang signifikan pada kebocoran semen dengan plastik cembung posterior.
Namun, Nussbaum dkk. meninjau komplikasi vertebroplasti dan kifoplasti yang dilaporkan di situs web Alat Kesehatan FDA dan menemukan bahwa trocar yang lebih tebal yang digunakan pada kifoplasti dapat dengan mudah merusak atau bahkan mematahkan akar tulang belakang, dan menyimpulkan bahwa kifoplasti tidak lebih kecil kemungkinannya dibandingkan dengan vertebroplasti untuk menyebabkan komplikasi akibat kebocoran semen.
Masalah dan prospek
Studi teoritis dan aplikasi klinis vertebroplasti dan kifoplasti di dalam dan luar negeri telah menunjukkan bahwa mereka tidak hanya efektif dalam menghilangkan rasa sakit yang disebabkan oleh osteoporosis yang dipersulit oleh fraktur kompresi vertebra yang sulit dikendalikan dengan pengobatan konvensional, tetapi juga memiliki keuntungan unik untuk fraktur torakolumbal traumatis, terutama fraktur pecah, yaitu mereka tidak terlalu traumatis dan dapat segera menstabilkan tulang belakang, dan karena itu memiliki manfaat yang baik. Ini memiliki aplikasi yang sangat menjanjikan.
Namun, semen tulang PMMA, semen tulang yang paling awal dan paling banyak digunakan dalam praktik klinis, memiliki potensi untuk membakar jaringan yang berdekatan, terutama sumsum tulang belakang dan akar saraf, karena suhu lokal yang tinggi yang dihasilkan selama polimerisasi, dan monomernya bersifat sitotoksik serta tidak dapat digantikan oleh jaringan tulang normal; setelah disuntikkan, ia akan menjadi benda asing yang permanen. Oleh karena itu, semen tulang kalsium fosfat yang dapat terurai secara hayati, yang bersifat osteokonduktif dan histokompatibel, telah banyak dipelajari dan dianggap sebagai alternatif yang paling menjanjikan untuk semen tulang PMMA.
Namun, studi biomekanik dan biologis jangka panjang pada hewan dan aplikasi klinis lebih lanjut dari semen tulang kalsium fosfat secara in vivo masih harus dilakukan; semen tulang ini membutuhkan waktu yang lama untuk terbentuk dan dapat terlepas serta berpindah karena kekuatan eksternal sebelum terbentuk dalam cairan tubuh, oleh karena itu, studi modifikasi lebih lanjut tentang hal ini masih diperlukan.
Kyphoplasty badan vertebra posterior tidak hanya mengembalikan kekuatan biomekanik badan vertebra, tetapi juga mengembalikan tinggi badan vertebra dan memperbaiki kelainan bentuk kifosis dibandingkan dengan vertebroplasti. Namun demikian, balon yang dapat dipompa hanya sekali pakai dan mahal, sehingga sulit untuk dipopulerkan di Tiongkok. Dipercaya bahwa dengan kemajuan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, balon biologis yang dapat diserap dan harga terjangkau serta instrumen bedah lainnya untuk mengembalikan ketinggian tubuh vertebra dan mencegah kebocoran bahan pengisi pasti akan muncul, yang akan menyederhanakan operasi vertebroplasti untuk pengobatan fraktur torakolumbal dan lebih lanjut mempromosikan aplikasinya.