Asimetri fenomena Bell pada kedua mata adalah salah satu gejala supinasi palsy ganda monokular. Kelumpuhan elevator ganda monokular ditandai dengan fenomena Bell asimetris pada kedua mata, yang sering kali buruk atau tidak ada pada mata yang terkena. Kelumpuhan elevator ganda adalah kelumpuhan simultan dari rektus superior dan otot oblik inferior dari satu mata. Presentasi klinisnya adalah strabismus ke bawah pada mata yang terkena, sering dikombinasikan dengan strabismus horizontal dan ptosis, yang sering kali semu atau campuran dan dapat salah didiagnosis sebagai ptosis kongenital. Penyebab lain dari asimetri bilateral fenomena lonceng adalah ptosis, yang merupakan kelopak mata bagian atas yang terkulai sebagian atau seluruhnya karena tidak lengkapnya atau hilangnya fungsi otot levator dan otot polos Müller, yang mengaburkan sebagian pupil pada kasus ringan atau sepenuhnya mengaburkan pupil pada kasus yang parah, dan juga dapat menyebabkan ambliopia pada kasus bawaan. Untuk mengatasi gangguan penglihatan, ptosis bilateral dapat menghasilkan postur khusus dengan memiringkan kepala dan mengerutkan dahi sebagai akibat dari kebutuhan untuk melihat ke atas. Ada beberapa klasifikasi ptosis: 1. Ptosis paralitik disebabkan oleh kelumpuhan saraf okulomotor. Hal ini sebagian besar unilateral dan sering dikombinasikan dengan kelumpuhan otot ekstraokular atau intraokular lainnya yang dipersarafi oleh saraf motoneurotik. Hal ini disebabkan oleh disfungsi otot Müller atau oleh kerusakan pada saraf simpatis servikal; dalam kasus terakhir, hal ini disertai dengan penyempitan pupil ipsilateral, mata cekung, wajah memerah dan tidak adanya keringat, yang dikenal sebagai sindrom Horner. 3. Ptosis miogenik paling sering terlihat pada miastenia gravis dan sering dikaitkan dengan kelelahan otot biasa yang umum. Jenis ptosis ini ditandai dengan perbaikan dengan istirahat, kejengkelan langsung dengan transien berturut-turut, ringan di pagi hari tetapi berat di sore hari, dan menghilangkan gejala sementara setelah 15-30 menit dengan injeksi neostigmin subkutan atau intramuskular. 4. Lainnya (1) Cedera traumatis pada saraf motoneurotik atau otot levator atau Müller bisa menyebabkan ptosis traumatis. (2) Penyakit kelopak mata itu sendiri, seperti trachoma parah dan tumor kelopak mata, yang meningkatkan berat kelopak mata dan menyebabkan ptosis mekanis. (3) Pseudo-epicanthalmoplegia bisa disebabkan oleh tidak adanya bola mata, microphthalmia, atrofi bola mata dan berbagai penyebab berkurangnya lemak orbital atau isi orbital.