Pemilihan pasien dan indikasi untuk pembedahan
Pembedahan neobladder in situ memiliki sejumlah kontraindikasi. Serupa dengan indikasi untuk kistektomi radikal untuk kanker kandung kemih, metastasis ke tulang, paru-paru dan kelenjar getah bening harus disingkirkan sebelum pembedahan untuk menentukan perlunya pembedahan. Pasien dengan insufisiensi hati, ginjal atau usus kecil yang parah, atau disfungsi sfingter uretra harus diobati dengan pengalihan urin alternatif. Adanya kanker uretra atau biopsi parauretra pra-atau pasca-operasi yang menunjukkan adanya tumor pada margin anastomosis di masa depan merupakan kontraindikasi mutlak.
Faktor terpenting yang menentukan keberhasilan kistektomi in situ adalah kemampuan pasien untuk mematuhi tindak lanjut jangka panjang. Pasien harus sehat secara fisik dan mental, serta mampu mengenali dan memahami kandung kemih baru dan bagaimana fungsinya. Tanpa prasyarat ini, hanya opsi lain untuk pengalihan urin yang dapat dipertimbangkan. Manajemen pasien pascaoperasi lebih penting daripada manipulasi bedah jika hasil jangka panjang yang baik ingin dicapai.
Persiapan dan pemosisian pasien
Persiapan usus pra-operasi hanya memerlukan dua enema pembersihan. Injeksi subkutan heparin molekul rendah ke dalam tungkai atas mulai malam hari sebelum pembedahan untuk mencegah trombosis vena dalam, juga membantu mencegah pembentukan kista limfatik pelvis pascaoperasi. Pasien dapat menggunakan stoking kompresi dan mulai bergerak pada hari pertama pascaoperasi. Amoksisilin/asam klavulanat intraoperatif, aminoglikosida dan metronidazol dimulai untuk mencegah infeksi, dengan aminoglikosida dan metronidazol dilanjutkan selama 48 jam, sementara amoksisilin/asam klavulanat tidak dihentikan sampai semua saluran air dan kateter urin dilepas.
Pasien dipersiapkan hanya ketika mereka akan menjalani pembedahan, yang dilakukan dalam posisi terlentang yang agak hiperekstensi. Penggunaan instrumen untuk sistotomi total dan manipulasi kandung kemih ileum pada saat pembedahan sudah cukup. Forceps Babcock melengkung digunakan untuk menangani kompleks vena penis dorsal dan tidak diperlukan instrumen khusus untuk membuat kandung kemih penyimpanan urin.
Jahitan intraoperatif yang digunakan meliputi.
– No. 0 benang yang dapat diserap, jarum FSL – untuk meligasi kompleks vena dorsal
– No. 0 benang yang dapat diserap, jahitan UR-5 – menjahit kompleks vena dorsal
– Benang 4C0 yang dapat diserap, jahitan V-5 – anastomosis ureter dan neobladder
– 4C0 benang yang dapat diserap, RB-1 plus jahitan – mengamankan kateter ureter ke ureter
– Benang 2C0 yang dapat diserap, jahitan SH – penjahitan neobladder
– Benang 2C0 yang dapat diserap, jahitan UR-6 – anastomosis uretra
Daftar periksa perencanaan dan persiapan pra-operasi meliputi.
-Persetujuan pasien untuk tindak lanjut pasca-operasi jangka panjang
-Status psiko-psikologis yang baik dan aktivitas fisik yang baik
-Kadar kreatinin darah <150 mmol/L - Fungsi hati yang baik -Fungsi usus yang baik -Tidak ada tumor di uretra distal, pars seminis (pria) atau leher kandung kemih (wanita) -Kontrol urin yang baik -Pencegahan trombosis vena dalam -Penggunaan antibiotik profilaksis -Posisi terlentang yang terlalu tinggi Gambar 1 Panjang segmen ileo-usus yang diperlukan untuk membangun kandung kemih adalah sekitar 54cm, diambil 25cm dari daerah ileocecal dan dikembalikan ke kontinuitas usus menggunakan anastomosis otot plasma kontinu tunggal dengan benang 4-0 yang dapat diserap. Ukur panjang segmen ileo-intestinal dengan menggunakan penggaris, ambil 10cm atau 15cm segmen pada satu waktu di sepanjang margin mesenterika, tanpa meregangkan tabung usus selama pengukuran. Membilas saluran usus. Hindari anestesi epidural karena hal ini dapat menyebabkan spasme saluran usus yang dapat "memperpendek" saluran dan membuatnya tampak terlalu panjang saat rileks. Mesenterium distal dapat ditranseksi ke pembuluh lengkung primer, sementara mesenterium proksimal tidak boleh dibedah terlalu banyak untuk melindungi pembuluh lengkung primer dan dengan demikian memungkinkan suplai darah yang baik ke kandung kemih di masa depan. Gambar 2 Fisura mesenterika ditutup dengan jahitan kontinu menggunakan benang 2C0 yang dapat diserap. Jahitan harus dangkal ketika menjahit mesenterium kandung kemih untuk melindungi suplai darah baru. Dua ujung segmen ileocecal yang putus ditutup dengan satu jahitan pulpy kontinu menggunakan benang 4C0 yang dapat diserap. Segmen ileocecal 40-44 cm distal dibuka sepanjang margin mesenterika yang berlawanan. Gambar 3 Ujung distal ureter dibelah 1,5-2 cm dan loop input ureter dan reservoir dianastomosis dengan benang 4-0 yang dapat diserap dalam jahitan kontinu sesuai dengan metode Nesbit. Ini berarti bahwa ureter dianastomosis dengan loop input ileum dari kandung kemih penyimpanan menggunakan anastomosis lateral-akhir dengan sayatan longitudinal tepat di sebelah tepi median dari margin mesenterika yang berlawanan, dan kedua ureter dianastomosis secara terpisah. Kateter ureter 7F atau 8F ditempatkan ke dalam ureter. Untuk mencegah selip kateter ureter, ureter dan tabung stent dijahit bersama dengan jahitan 4C0 yang dapat diserap dengan cepat 3-4 cm proksimal ke anastomosis. Simpul harus diikat sangat longgar agar tidak mengganggu suplai darah ureter. Jaringan yang mengelilingi bagian paling distal ureter dijahit ke loop input ileum untuk mengurangi ketegangan pada anastomosis. Gambar 4 Kateter ureter dilewatkan melalui dinding usus yang tertutup mesenterika pada ujung paling distal dari loop input. Hal ini memungkinkan fistula dinding usus menutup dengan sendirinya setelah tabung stent ureter dilepas secara berurutan 5-8 hari pascaoperasi. Tabung usus yang terbuka dilipat menjadi bentuk U dan dua sisi tengah dijahit secara terus menerus menggunakan benang yang dapat diserap 2-0 untuk membangun kantung penyimpanan urin. Gambar 5 Kedua ujung lingkaran berbentuk U kemudian dilipat menjadi dua untuk membentuk kantung kemih bulat yang berisi empat segmen ileum yang terlipat. Gbr. 6 Dengan separuh bagian bawah bukaan dinding anterior tertutup sepenuhnya dan separuh bagian atas setengah tertutup, dokter bedah memasukkan jari melalui bukaan untuk menemukan titik terendah dari kandung kemih. Pembukaan berdiameter 8-10 mm dibuat pada titik terendah dari kandung kemih penyimpanan, yang harus dekat dengan mesenterium dan 2-3 cm dari tepi ileum yang terlipat, dengan hati-hati untuk meninggalkan jahitan. Saluran keluar harus sejajar dengan dasar panggul dan tidak membentuk bentuk corong untuk mencegah torsi. Gbr. 7 Pembukaan bawah neobladder dianastomosis ke uretra membran dengan enam jahitan 2-0 yang dapat diserap. 2 jahitan paramedian posteriorm paling belakang harus dilewatkan melalui fasia Denonvilliers, dengan hanya mengambil 3-4 mm jaringan uretra ekstra-membran. Dua jahitan paling depan hanya membawa sedikit jaringan uretra dan melewati kompleks vena penis dorsal dalam. Dua jahitan lateral mengambil 3-4 mm jaringan ekstra uretra dan hanya sedikit jaringan di tepi mukosa uretra. Dengan menjahit antara tepi keluar dinding usus kandung kemih dan mukosa uretra, keduanya disejajarkan dengan sempurna sehingga lapisan otot plasma kandung kemih dan sfingter uretra sejajar dengan baik. Hal ini mencegah mukosa usus halus berada di antara lapisan otot dan mengurangi kemungkinan fistula anastomotik pascaoperasi. Ketegangan pada anastomosis dapat dikurangi dengan penjahitan dengan fasia Denonvilliers dorsal dan ligatur ventral dari kompleks vena penis dorsal dalam. Tabung uretra 18F dimasukkan sebelum 6 jahitan disimpul, dengan dua jahitan disimpul secara ventral pada titik 1 dan 11, kemudian secara medial pada titik 3 dan 9, dan akhirnya secara dorsal pada titik 5 dan 7. Gbr. 8 Tabung sistostomi 10F ditempatkan ke dalam kandung kemih penyimpanan melalui bagian berlemak dari mesenterium sebelum benar-benar menutup kandung kemih penyimpanan. Kandung kemih kemudian dibilas untuk menghilangkan gumpalan apa pun dan diperiksa apakah ada kebocoran. Perawatan pasca-operasi Kateter urin dan fistula suprapubik dibilas dengan larutan garam setiap 6 jam untuk mencegah risiko pecahnya kandung kemih baru akibat penyumbatan kateter. Hal ini paling berisiko apabila fungsi usus sudah pulih dan kateter urin masih terpasang. Nutrisi parenteral dimulai pada hari pertama pascaoperasi dan dihentikan segera setelah pasien kembali makan dan minum. Untuk mencegah distensi pascaoperasi dan untuk mendorong pemulihan usus, obat parasimpatomimetik (misalnya, 0,5 mg neostigmin subkutan selama 3-6 hari) dapat ditambahkan mulai 3 hari pascaoperasi. Kateter ureter eksternal dapat dibilas jika dicurigai adanya obstruksi ureter. Kateter ureter dilepas secara berurutan 5-8 hari setelah pembedahan. Fistula suprapubik dapat diangkat 8-10 hari pasca-operasi setelah uretrokistografi mengesampingkan kebocoran urin. Ureter diangkat 48 jam setelah pengangkatan fistula untuk memfasilitasi penyembuhan fistula suprapubik. Risiko asidosis metabolik meningkat secara signifikan setelah kateter urin dilepas. Jika pasien mengalami asidosis, mereka mungkin mengeluh mengantuk, kelelahan, mual, muntah, anoreksia dan sensasi terbakar di perut. Asidosis dapat dideteksi dengan memantau residu alkali melalui analisis gas darah vena, awalnya setiap 2-3 hari sekali, dan kemudian pada interval yang lebih lama tergantung pada gas darah. Jika residu alkali negatif, maka perlu dikoreksi. Praktis semua pasien perlu diobati dengan natrium bikarbonat (2C6 g/hari) selama 2-6 minggu. Sindrom kehilangan garam yang disebabkan oleh kandung kemih dapat menyebabkan hipovolemia, dehidrasi dan penurunan berat badan. Oleh karena itu, penting untuk memastikan asupan cairan 2-3L per hari pascaoperasi dan untuk meningkatkan asupan garam makanan pasien; berat badan juga harus dipantau setiap hari. Pada awalnya pasien dapat buang air kecil sendiri dalam posisi duduk, setiap 2 jam sekali di siang hari dan setiap 3 jam sekali di malam hari dengan alarm yang disetel. Selama berkemih, otot-otot dasar panggul rileks dan kemudian tekanan perut sedikit meningkat. Buang air kecil bisa dibantu dengan tekanan tangan pada perut bagian bawah dan membungkuk ke depan. Sisa urin sebelumnya diukur dengan kateterisasi yang dikombinasikan dengan USG suprapubik dan sekarang diukur hanya menggunakan USG. Pasien yang mengalami infeksi saluran kemih dan bakteriuria harus ditangani secara agresif. Jika analisis gas darah menunjukkan bahwa tubuh terkompensasi dengan baik, interval antara berkemih dapat ditingkatkan secara bertahap (1 jam setiap kali) dari 2 jam menjadi 4 jam. Pasien harus meningkatkan interval antara berkemih dan dengan demikian meningkatkan volume kandung kemih ke kapasitas ideal 500 ml, yang harus dipertahankan bahkan jika terjadi inkontinensia. Hukum Laplace (tekanan = tegangan/radius) menyatakan bahwa seiring dengan bertambahnya radius kandung kemih, tekanan di dalam kandung kemih pun berkurang, sehingga menciptakan sistem tekanan rendah. Kontrol kemih pasca operasi tergantung pada faktor-faktor berikut: teknik bedah (perlindungan intraoperatif uretra dan saraf dasar panggul), pelatihan otot dasar panggul dan usia pasien. Pemeriksa dapat menginstruksikan pasien untuk mengadaptasi pelatihan kontraksi sfingter agar pasien hanya dapat mengontraksikan sfingter anal dengan menggunakan persepsi jari dari kekuatan kontraksi sfingter, yang akan memastikan bahwa pasien dapat melakukan pelatihan sfingter yang memuaskan di masa depan. Latihan sfingter dasar panggul harus dilanjutkan setiap hari, dengan 10 kontraksi per jam, masing-masing berlangsung selama 6 detik, sampai kontrol kemih yang memuaskan tercapai. Kesulitan Pasien bertubuh kekar memiliki kesulitan terbesar dalam melakukan bedah kandung kemih in situ karena rongga panggul mereka yang sempit. Mesenterium ileocecal yang digunakan untuk kandung kemih penyimpanan kemih tebal pada pasien-pasien ini. Oleh karena itu, melipat segmen ileocecal ke dalam bentuk bulat lebih sulit, tetapi biasanya berhasil. Mesenterium juga lebih pendek pada pasien-pasien ini, sehingga jarak antara kantung kemih dan uretra lebih panjang daripada yang diperkirakan. Untuk mendapatkan panjang yang cukup untuk anastomosis bebas ketegangan, mesenterium distal harus dibedah dan dilepaskan sejauh mungkin tanpa merusak suplai darah ke kandung kemih atau ileum. Peritoneum pada permukaan mesenterika kandung kemih diiris secara hati-hati tegak lurus dengan arah pembuluh mesenterika, sehingga memungkinkan pemanjangan mesenterium lebih lanjut. Kolon sigmoid atau usus kecil di antara mesenterium kandung kemih dan promontori sakralis harus diangkat sebelum anastomosis kandung kemih ke uretra. Jarak antara kandung kemih dan uretra bisa diperpendek dengan meregangkan atau menekuk panggul secara tepat. Jahitan dapat ditempatkan pada setiap sisi anastomosis untuk menyatukan kandung kemih dan dasar panggul untuk mengurangi ketegangan anastomosis. Dengan cara-cara ini, anastomosis bebas ketegangan sering kali dapat dicapai.