Definisi proteinuria
Karena filtrasi membran filtrasi glomerulus dan reabsorpsi tubulus ginjal, jumlah protein (sebagian besar protein dengan berat molekul kecil) dalam urin orang yang sehat sangat kecil (kurang dari 150mg diekskresikan setiap hari) dan negatif pada tes protein kualitatif. Apabila terdapat peningkatan jumlah protein dalam urin, yang dapat dideteksi dengan tes urin rutin yang normal, maka disebut proteinuria. Jika kadar protein urin ≥3,5 g/24 jam, maka disebut proteinuria masif.
Bagaimana proteinuria pada penyakit ginjal berkembang
Proteinuria adalah gejala khas penyakit ginjal kronis. Penyebab proteinuria terkait erat dengan fungsi penghalang glomerulus.
Kapiler glomerulus terdiri atas tiga lapisan, dari lapisan dalam hingga luar: lapisan sel endotel, lapisan membran basal dan lapisan sel epitel. Karena ketiga lapisan sel ini didistribusikan dengan pori-pori penyaring dengan ukuran dan muatan negatif yang berbeda, fungsi penghalang kapiler glomerulus dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu pori-pori penyaring penghalang mekanis dan muatan penghalang muatan negatif.
1. Pori-pori penghalang mekanis
Penghalang filtrasi glomerulus terdiri atas tiga lapisan dari dalam ke luar.
① Lapisan dalam adalah sel endotel kapiler. Sel endotel memiliki banyak pori-pori kecil berdiameter 50-100 nm, yang disebut pori-pori jendela (fenestrasi). Air, berbagai zat terlarut dan molekul besar protein dapat melewati pori-pori secara bebas; namun, pori-pori ini dapat mencegah sel darah melewatinya dan bertindak sebagai penghalang sel darah.
Lapisan tengah adalah membran basal non-seluler dengan struktur microfibrillar meshwork. Molekul yang lebih besar dalam plasma, seperti protein, tidak dapat melewati membran basal. Membran basal adalah penghalang utama untuk filtrasi molekul besar protein oleh glomerulus.
(iii) Lapisan luar adalah sel epitel glomerulus. Sel-sel epitel memiliki pedikel, yang membentuk celah di antara pedikel yang saling mengunci. Celah ini ditutupi oleh celah filtrasi membran dengan pori-pori berdiameter 4-14 nm, yang mencegah lewatnya molekul-molekul besar protein yang disaring dari lapisan dalam dan tengah dan merupakan penghalang terakhir untuk filtrasi. Sel endotel, membran basal dan sel epitel bersama-sama membentuk membran filtrasi glomerulus. Pori-pori filtrasi berukuran berbeda dalam membran hanya memungkinkan molekul kecil lewat dengan mudah, sementara zat dengan jari-jari efektif yang lebih besar hanya dapat melewati pori-pori yang lebih besar, dan secara umum, zat dengan jari-jari efektif kurang dari 1,8 nm dapat sepenuhnya disaring. Secara umum, zat dengan radius efektif kurang dari 1,8 nm dapat disaring sepenuhnya. Molekul besar dengan radius efektif lebih dari 3,6 nm, seperti albumin plasma (berat molekul sekitar 69.000), hampir sepenuhnya tidak dapat disaring.
2. Muatan penghalang muatan negatif
Lapisan membran mengandung banyak zat bermuatan negatif, sehingga permeabilitas membran juga ditentukan oleh muatan bahan yang disaring. Zat-zat bermuatan negatif ini menolak protein plasma yang bermuatan negatif dan membatasi filtrasi mereka. Meskipun albumin plasma memiliki radius efektif 3,5 nm, albumin mengalami kesulitan melewati membran filter karena muatan negatifnya. Ketika berbagai cedera patologis (baik primer maupun sekunder) bekerja pada ginjal, mereka menyebabkan gangguan mikrosirkulasi lokal pada ginjal yang rusak, mendorong iskemia dan hipoksia pada jaringan ginjal (unit ginjal fungsional). Akibat iskemia dan hipoksia, sel endotel kapiler glomerulus rusak. Setelah rusak, sel endotel kapiler glomerulus menarik infiltrasi sel inflamasi dalam sirkulasi darah dan melepaskan mediator inflamasi patogenik (IL-1, TNF–α, dll.), di mana pada saat itu cedera patologis menyebabkan respons inflamasi pada ginjal yang rusak. Ketika ginjal berada dalam keadaan patologis, membran basal glomerulus (GBM) mengalami serangkaian perubahan: pori-pori filtrasinya membesar atau tersumbat, GBM rusak, penghalang muatan rusak, permeabilitas ginjal meningkat, dan glikoprotein bermuatan negatif pada membran filtrasi berkurang atau hilang, semua mengarah ke peningkatan yang nyata dalam filtrasi protein plasma bermuatan negatif dibandingkan dengan normal. Oleh karena itu, proteinuria berkembang secara klinis selama periode ini.
Kemungkinan kondisi pseudoproteinuria
Pseudoproteinuria? Pseudoproteinuria, seperti namanya, bukanlah proteinuria yang sebenarnya. Untuk beberapa alasan, tes urine rutin positif mengandung protein.
Pseudoproteinuria biasanya terlihat pada salah satu kondisi berikut ini, dan jika salah satu dari kondisi ini menyebabkan proteinuria, maka dianjurkan untuk melakukan tes mendalam.
Pseudoproteinuria terlihat pada kondisi berikut ini.
(1) Darah, nanah, inflamasi atau sekresi tumor, serta darah menstruasi dan keputihan, bercampur dengan urin dan bisa positif pada tes proteinuria kualitatif rutin. Dalam endapan urin ini, sejumlah besar sel darah merah, sel darah putih dan sel epitel datar dapat terlihat tanpa pola tubular. Setelah sentrifugasi dan sedimentasi atau filtrasi urin, tes protein kualitatif akan berkurang secara signifikan atau bahkan berubah menjadi negatif;
(2) Ketika urin dibiarkan untuk waktu yang lama atau setelah pendinginan, kristal garam dapat diendapkan, membuat urin menjadi putih dan keruh, yang dapat dengan mudah disalahartikan sebagai urin protein, tetapi menghangatkan atau menambahkan sedikit asam asetat dapat mengubah urin keruh menjadi jernih untuk membantu membedakannya;
(3) Urin yang bercampur dengan air mani atau cairan prostat, atau sekresi inflamasi dari saluran kemih bagian bawah mungkin positif mengandung protein urin. Dalam hal ini, pasien memiliki tanda-tanda penyakit saluran kemih bagian bawah atau prostat, dan sedimen urin dapat menemukan spermatozoa, sel epitel yang lebih pipih, dll., yang dapat digunakan untuk membedakan;
Urin limfatik, yang mengandung lebih sedikit protein dan tidak harus chylomicronous;
Beberapa obat seperti rifampisin dan Sandozanin ketika diekskresikan dari urin dapat membuat urin menjadi keruh menyerupai proteinuria, tetapi dengan respon protein kualitatif negatif.
Klasifikasi proteinuria
Secara umum, proteinuria diklasifikasikan sebagai proteinuria selektif atau proteinuria non-selektif. Proteinuria selektif mengacu pada elektroforesis protein yang ditandai dengan dominasi protein dengan berat molekul kecil, seperti albumin, globulin alfa 1, transferin dan gamma globulin. Protein dengan bobot molekul yang lebih besar, seperti alfa 2 globulin, fibrinogen dan beta lipoprotein, kurang berlimpah.
Pada pasien dengan nefropati mikroskopis, nefritis membranoproliferatif ringan, nefropati membranoproliferatif parsial, dan lesi awal nefritis membranoproliferatif dan nefritis sklerosis segmental fokal, sebagian besar terdapat proteinuria selektif, yang menunjukkan lebih sedikit kerusakan pada jaringan kecil (membran filtrasi glomerulus).
Proteinuria non-selektif, di mana elektroforesis protein ditandai dengan adanya molekul besar dan kecil, menunjukkan kerusakan yang lebih parah pada jaringan kecil (membran glomerulus).
Apakah sulit untuk pulih dari kehilangan protein dalam jumlah besar dalam urin?
Proteinuria adalah gejala khas penyakit ginjal, tetapi jumlah kebocoran protein tidak mencerminkan keparahan penyakit. Ahli nefrologi menganalisis bahwa jumlah kehilangan protein tidak sebanding dengan tingkat keparahan penyakit. Kebocoran protein urin yang rendah pada pasien dengan penyakit ginjal kronis ringan tidak selalu berarti bahwa patologi ginjal rusak ringan; proteinuria dalam jumlah besar juga tidak berarti bahwa patologi ginjal rusak parah. Misalnya, pada nefritis mikroskopis dan nefritis proliferatif tegument ringan, nefropati ringan, tetapi jumlah protein urin bisa beberapa gram atau bahkan belasan gram per hari. Sebaliknya, beberapa nefritis sklerosis segmental fokal dan nefritis bulan sabit memiliki kerusakan patologis yang parah, tetapi jumlah protein urin mungkin hanya beberapa gram per hari. Oleh karena itu, pengobatan terutama tergantung pada jenis patologi ginjal, kerusakan dan fungsi ginjal.
Hal ini juga tergantung pada apakah pasien dapat bekerja sama dengan dokter, apakah pasien berhati-hati untuk mencegah pemicu kekambuhan (misalnya, dingin, aktivitas, diare, dll.), apakah pasien dapat mematuhi pengobatan dan apakah pasien menghindari obat-obatan nefrotoksik.
Dapatkah protein ditambah melalui diet jika terjadi proteinuria masif
Pandangan bahwa pasien nefritis tidak boleh makan makanan yang mengandung protein adalah salah dan sepihak. Bahkan untuk pasien dengan nefritis kronis yang telah berkembang ke tahap lanjut – tahap uremik – dianjurkan untuk memberikan diet rendah protein berkualitas tinggi.
Asupan protein harian harus dikontrol pada 0. 6 hingga 0. 8 g/kg berat badan. Pasien dengan uremia, selama perawatan dialisis, terutama ketika menjalani dialisis peritoneal, harus diberikan peningkatan asupan protein harian sekitar 1. 2 hingga 1. 5 g / kg berat badan. Pasien dengan sindrom nefrotik, yang kehilangan sejumlah besar protein dalam urin, seperti mereka yang memiliki fungsi ginjal normal, disarankan untuk mengonsumsi makanan berprotein tinggi untuk memperbaiki hipoproteinemia, mengurangi oedema dan memperbaiki atau meningkatkan daya tahan tubuh.
Jika pasien dengan nefritis mengalami azotemia, atau pada insufisiensi ginjal awal, asupan protein harus dibatasi. Jika tidak, akan mempercepat kerusakan fungsi ginjal. Singkatnya, resep diet yang berbeda harus digunakan untuk kondisi yang berbeda.
Ketika sejumlah besar proteinuria terjadi pada pasien penyakit ginjal, tidak perlu panik secara berlebihan; ketika sejumlah kecil proteinuria terjadi, keseriusan kondisi tidak boleh diabaikan, dan yang terbaik adalah mendiagnosis kondisi tepat waktu dan merumuskan rencana pengobatan yang sesuai untuk proteinuria. Yang terbaik adalah segera mendiagnosis kondisi tersebut dan merumuskan rencana pengobatan yang sesuai. Dari perspektif kerusakan patologis ginjal, kita dapat sepenuhnya memulihkan fungsi ginjal dan menghilangkan proteinuria.
Hubungan antara proteinuria dan prognosis penyakit
Adanya proteinuria pada dasarnya dapat dinilai sebagai gejala klinis akibat kerusakan ginjal dengan pemeriksaan ultrasonografi ginjal lainnya, tes fungsi ginjal dan tes urin rutin, di samping menyingkirkan penyebab lain seperti faktor fisiologis dan faktor somatik.
Signifikansi klinis proteinuria sangat kompleks. Proteinuria persisten yang terlihat secara klinis sering kali berarti kerusakan substansial pada ginjal. Ketika proteinuria berubah dari lebih banyak menjadi lebih sedikit, hal ini dapat mencerminkan perbaikan penyakit ginjal atau bisa juga merupakan tanda memburuknya fungsi ginjal akibat sebagian besar fibrosis glomerulus, dengan lebih sedikit protein yang disaring. Oleh karena itu, untuk menentukan tingkat keparahan penyakit ginjal, penting untuk mempertimbangkan jumlah dan durasi protein dalam urin, serta kondisi sistemik dan tes fungsi ginjal.
Sejumlah besar data klinis menunjukkan bahwa pasien dengan sindrom nefrotik dan proteinuria persisten memiliki prognosis yang buruk. Pada glomerulosklerosis fokal, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefropati membranosa, nefropati IGA, nefropati diabetik, dan penolakan transplantasi ginjal kronis, proteinuria merupakan penentu yang unik secara signifikan dari perkembangan penyakit ginjal dan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Memang remisi penyakit-penyakit ini dan pengurangan ekskresi protein urin, baik secara spontan atau sebagai hasil dari pengobatan agresif, dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Ikhtisar: Apa itu proteinuria?
Penyebab: Apa yang menyebabkan proteinuria
(a) Proteinuria ginjal
1. Proteinuria glomerulus
Hal ini terlihat pada glomerulonefritis akut, semua jenis glomerulonefritis kronis, nefritis IgA, dan nefritis kriptogenik.
Sekunder untuk gangguan autoimun seperti ginjal lupus, nefropati diabetik, nefritis purpura, arteriosklerosis ginjal, dll. Gangguan metabolisme terlihat pada ginjal gout.
Proteinuria juga dapat terjadi dengan olahraga berat, long march, lingkungan panas, demam, lingkungan dingin, stres mental, gagal jantung kongestif, dll.
2. Proteinuria tubular
Penyebab paling umum adalah nefritis interstitial, trombosis vena ginjal, emboli arteri ginjal, keracunan garam logam berat, dll.
3. Proteinuria jaringan ginjal
Juga dikenal sebagai proteinuria sekretori. Hal ini disebabkan oleh kebocoran protein yang dihasilkan oleh metabolisme tubular ginjal ke dalam urin selama pembentukan urin.
(II) Proteinuria non-nefrogenik
1. Proteinuria humoral
Juga dikenal sebagai proteinuria yang melimpah, seperti mieloma multipel.
2. Proteinuria jaringan
Seperti protein dalam urin tumor ganas, protein inang yang dihasilkan oleh infeksi virus, dll.
3. Protein saluran kemih bagian bawah bercampur ke dalam urin yang menyebabkan proteinuria
Lihat infeksi saluran kemih, pelepasan sel epitel saluran kemih dan sekresi mucin saluran kemih.
Diagnosis: Tes apa yang harus dilakukan untuk proteinuria?
(i) Riwayat medis
Jika riwayat oedema, terjadinya hipertensi, riwayat diabetes melitus, riwayat alergi purpura, riwayat penggunaan obat yang merusak ginjal, riwayat keracunan oleh garam logam berat, maka
proteinuria
dan riwayat penyakit jaringan ikat, penyakit metabolik dan serangan asam urat.
(ii) Pemeriksaan fisik untuk proteinuria
Perhatikan oedema dan cairan plasma, pemeriksaan tulang dan sendi, derajat anemia dan pemeriksaan fisik jantung, hati dan ginjal.
Pemeriksaan fundus, vasospasme normal atau ringan pada fundus nefritis akut, arteriosklerosis, perdarahan dan eksudasi pada fundus nefritis kronis, dan fundus diabetik yang sering muncul pada nefropati diabetik.
(iii) Uji laboratorium untuk proteinuria
Tes protein urin dapat dibagi menjadi tes kualitatif dan kuantitatif serta tes khusus.
1. Tes kualitatif
Urin pagi hari lebih disukai, karena paling pekat dan dapat menyingkirkan proteinuria postural. Tes kualitatif hanya merupakan tes skrining dan tidak digunakan sebagai indikator akurat kadar protein urin.
2.Tes protein urin kuantitatif
3.Tes protein urin khusus
Elektroforesis protein urin dapat membedakan proteinuria selektif dari proteinuria non-selektif. Elektroforesis protein urin pada mieloma multipel berguna untuk pementasan.
Radioimmunoassay lebih membantu dalam diagnosis gangguan tubular ginjal dini.
Diagnosis banding: Bagaimana penyebab proteinuria dapat dibedakan satu sama lain?
(i) Glomerulonefritis akut
Oedema, hipertensi, hematuria, proteinuria dan tubuluria setelah infeksi streptokokus.
(ii) Glomerulonefritis kronis
Oedema dimulai dari tungkai bawah dan menyebar dari bawah ke atas, dengan perjalanan yang panjang dan mudah kambuh, sering dengan gangguan ginjal pada tahap akhir, dengan tipe hipertensi muncul paling awal.
(iii) Pielonefritis
Infeksi sistemik dengan gejala toksik, nyeri punggung, iritasi kandung kemih, dan tes laboratorium untuk pusuria dan bakteriuria adalah karakteristiknya.
(iv) Lupus eritematosus sistemik
SLE adalah penyakit autoimun dengan kerontokan rambut, eritema kupu-kupu wajah, ulkus mulut, artritis yang mengembara, fotosensitifitas, fenomena Raynaud, dan kerusakan multi-organ, terutama pada jantung dan ginjal, dengan kerusakan ginjal sebagai yang pertama.
Proteinuria biasanya tinggi dan beberapa pasien hadir dengan sindrom nefrotik.
(v) Mieloma multipel
Ini terjadi pada pria lanjut usia, dengan anemia berat dan kerusakan ginjal yang tidak proporsional. Penyakit ini berkembang dengan cepat dan rentan terhadap gangguan fungsi ginjal, kerusakan tulang, nyeri tulang, dan patah tulang patologis.
Protein urinnya adalah proteinuria yang meluap-luap.
(vi) Lain-lain
Proteinuria akibat olahraga berat, proteinuria akibat demam, proteinuria akibat stasis ginjal pada gagal jantung dan proteinuria akibat keracunan obat, pada umumnya tidak sulit didiagnosis karena riwayat medis yang jelas dan pemeriksaan fisik yang sesuai.
Bahaya proteinuria
(1) Toksisitas tilakoid proteinuria.
Pada model gagal ginjal, akumulasi protein serum dalam membran tilakoid glomerulus dapat diamati. Akumulasi makromolekul ini di daerah tilakoid dapat menyebabkan kerusakan sel tilakoid dan peningkatan sintesis matriks tilakoid di setiap tilakoid, yang mengakibatkan glomerulosklerosis. Pada model nefropati proteinurik, terdapat lipoprotein densitas rendah (LDL) dan lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL) Apo B dan Apo A yang terdeposit di glomeruli dan agregat ini pada akhirnya dapat menyebabkan glomerulosklerosis.
(2) Efek toksik proteinuria pada sel tubular proksimal.
Ketika proteinuria terjadi, peningkatan jumlah protein yang masuk ke dalam epitel tubular meningkatkan aktivitas lisosom, menunjukkan bahwa protein menyebabkan lisosom meluap ke dalam sitoplasma tubular dan kerusakan sel berikutnya dapat merangsang peradangan dan pembentukan bekas luka.
(3) Perubahan biologi sel tubular akibat proteinuria.
Banyak penyakit ginjal yang muncul dengan proteinuria memiliki proliferasi sel yang berlebihan, yang mewakili respons non-adaptif yang menyebabkan gagal ginjal. Terdapat peningkatan bukti bahwa protein dapat secara langsung memodulasi fungsi sel tubular, mengubah karakteristik pertumbuhan dan ekspresi fenotip protein sitokin dan matriksnya, yang dapat menyebabkan pelepasan PDGF, FN dan MCP-1 dari sisi basal tubulus dan menginduksi proses fibrotik.
(4) Peningkatan hipoksia interstitial tubular akibat proteinuria.
Energi ekstra yang diperlukan untuk mencerna sejumlah besar protein yang diserap kembali oleh proteinuria dapat menyebabkan hipoksia sel tubular, yang menyebabkan kerusakan sel tubular.