Pankreatitis kronis adalah penyakit inflamasi kronis yang tidak dapat dipulihkan pada jaringan dan fungsi pankreas yang disebabkan oleh berbagai etiologi dan ditandai oleh atrofi, kerusakan alveoli pankreas dan fibrosis interstitial. Manifestasi klinis utama adalah nyeri epigastrium berulang dan/atau insufisiensi eksokrin dan endokrin pankreas, yang dapat disertai dengan kalsifikasi parenkim pankreas, dilatasi duktus pankreas, batu duktus pankreas dan pembentukan pseudokista pankreas.
I. Epidemiologi CP
Prevalensi CP adalah 8,1/100.000 di Amerika Serikat, 26/100.000 di Prancis, 33/100.000 di Jepang, dan prevalensi tertinggi (114-200) / 100.000 di India. Menurut survei terhadap total 2008 kasus CP di 22 rumah sakit di China antara tahun 1994 dan 2004, tingkat prevalensi sekitar 13/100.000, dan trennya meningkat dari tahun ke tahun.
II. Faktor penyebab CP
Pankreatitis kronis memiliki banyak faktor penyebab, dan sering kali merupakan akibat dari berbagai faktor. Alkoholisme adalah salah satu faktor utama, terhitung lebih dari 60% di negara-negara Barat dan sekitar 35% di Tiongkok. Faktor penyebab lainnya termasuk hiperlipidemia, hiperkalsemia, kelainan bawaan pankreas, trauma atau pembedahan pankreas, penyakit autoimun, mutasi genetik atau defisiensi, dll. Pada 20% hingga 30% pasien, faktor penyebabnya tidak jelas.
3. Diagnosis CP
(Meskipun sakit perut adalah gejala klinis utama CP, 3% hingga 20% pasien mungkin tidak memiliki sakit perut yang jelas dan didiagnosis dengan CP hanya pada pemeriksaan fisik atau ketika gejala tipe III atau IV muncul.
(ii) Tanda-tanda fisik
Nyeri tekanan epigastrium dan tanda-tanda iritasi peritoneal mungkin ada selama serangan akut. Bila dipersulit oleh pseudokista yang besar, massa mungkin dapat teraba. Ikterus dapat terjadi apabila kepala pankreas mengalami fibrotik secara signifikan atau apabila pseudokista menekan bagian bawah saluran empedu umum. Pemborosan dapat terjadi akibat gangguan pencernaan dan penyerapan, dan tanda-tanda yang terkait dengan komplikasi lainnya juga dapat muncul.
(iii) Pencitraan diagnostik
X-ray: fokus kalsifikasi dan bayangan batu positif di daerah pankreas terlihat pada beberapa pasien. Ultrasonografi perut: Berdasarkan morfologi pankreas, ekogenisitas, dan perubahan pada saluran pankreas, dapat digunakan sebagai tes skrining utama untuk CP, tetapi sensitivitas diagnosisnya tidak tinggi. CT/MRI/MRCP: CT menunjukkan perubahan seperti pembesaran atau penyusutan pankreas, kontur yang tidak teratur, kalsifikasi pankreas, dilatasi saluran pankreas yang tidak teratur, atau pseudokista pankreas. MRI memiliki nilai diagnostik yang mirip dengan CT untuk CP, tetapi tidak menunjukkan kalsifikasi dan batu sebaik CT. MRCP dapat menunjukkan sejauh mana dilatasi saluran pankreas dan lokasi batu, dan dapat memperjelas penyebab beberapa CP.
Ultrasonografi endoskopi (EUS): Lebih unggul daripada ultrasonografi perut dalam diagnosis CP, dengan sensitivitas diagnostik sekitar 80%. Temuan utama adalah peningkatan ekogenik parenkim pankreas, penyempitan atau dilatasi saluran pankreas utama dan dilatasi saluran pankreas cabang, batu saluran pankreas dan pseudokista.
Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP): ini adalah dasar penting untuk diagnosis CP, yang menunjukkan penyempitan dan dilatasi duktus pankreas dan batu. CP ringan: cabang lateral duktus pankreas yang melebar atau terhambat (lebih dari 3), duktus pankreas utama yang normal; CP sedang: stenosis dan dilatasi duktus pankreas utama; CP berat: obstruksi, stenosis, batu, pengapuran duktus pankreas utama, dengan pembentukan pseudokista.
(iv) Uji laboratorium
Peningkatan serum amilase terlihat selama serangan akut, dan jika dikombinasikan dengan dada dan asites, kandungan amilase dalam dada dan asites sering meningkat secara signifikan. CP juga dapat menunjukkan peningkatan serum CA19-9, dan jika meningkat secara signifikan, seseorang harus waspada terhadap kemungkinan kanker pankreas gabungan. Tes fungsi pankreas eksokrin: Tes fungsi pankreas eksokrin sebagian besar non-invasif dan merupakan referensi untuk diagnosis, tetapi sensitivitas tes yang saat ini dilakukan buruk. Tes lain yang relevan: IgG4, kalsium darah, lipid darah, hormon paratiroid, dan tes virus tersedia untuk mengklarifikasi penyebab CP.
(v) Perubahan patologis CP
Perubahan patologis dasar CP meliputi berbagai tingkat kerusakan alveolar, fibrosis interstitial pankreas, dilatasi duktus dan pembentukan kista. Menurut perubahan patologisnya, dapat dibagi menjadi pankreatitis kalsifikasi kronis, pankreatitis obstruktif kronis dan pankreatitis inflamasi kronis. Pankreatitis kalsifikasi kronis adalah yang paling umum dan ditandai oleh fibrosis interstitial sporadis dan emboli protein dan pembentukan batu di saluran kelenjar dan kerusakan pada saluran kelenjar; pankreatitis obstruktif kronis disebabkan oleh obstruksi lokal saluran pankreas utama, stenosis duktus yang mengarah ke dilatasi proksimal dan atrofi sel alveolar, yang digantikan oleh jaringan fibrosa; pankreatitis inflamasi kronis terutama ditandai oleh fibrosis dan atrofi jaringan pankreas dan infiltrasi sel mononuklear. Perubahan patologis pada organ ekstra pankreas, seperti obstruksi saluran empedu, kompresi vena porta, dan trombosis, juga dapat dilihat dengan adanya komplikasi.
Spesimen pankreas diperoleh: biopsi bedah adalah spesimen yang ideal, tetapi juga dapat diperoleh dengan EUS, CT, atau biopsi tusukan yang dipandu ultrasonografi perut.
IV. Kriteria diagnostik dan stadium CP
(a) Kriteria diagnostik Kriteria diagnostik utama: (i) manifestasi klinis yang khas (nyeri epigastrium berulang atau pankreatitis akut, dll.); (ii) pemeriksaan pencitraan yang menunjukkan adanya kalsifikasi pankreas, batu saluran pankreas, stenosis atau dilatasi saluran pankreas, dll.; (iii) perubahan patologis yang khas; (iv) manifestasi insufisiensi eksokrin pankreas.
② atau ③ dapat mengkonfirmasi diagnosis; ① + ④ untuk didiagnosis.
(ii) Pementasan klinis
Pementasan menurut manifestasi klinis dan komorbiditas CP (Tabel 2) adalah panduan untuk pemilihan pengobatan.
Tabel 2 Stadium klinis pankreatitis kronis
Pementasan klinis
Manifestasi klinis
Tahap l
Manifestasi klinis tipe I atau II saja
Tahap 2
Manifestasi klinis tipe III
Tahap 3
Adanya manifestasi klinis tipe IV
V. Proses diagnostik CP
Diagnosis CP sejelas mungkin dalam hal etiologi, stadium dan prognosis. Proses diagnostik ditunjukkan pada Gambar 1.
Prinsip-prinsip pengobatan untuk CP
Prinsip-prinsip pengobatan untuk CP adalah untuk menghilangkan penyebabnya, mengendalikan gejala, meningkatkan fungsi pankreas, mengobati komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup.
(i) Perlakuan umum
Pasien dengan CP harus menjauhkan diri dari alkohol, merokok dan diet tinggi lemak dan tinggi protein yang berlebihan. Pasien dengan steatorrhea kronis harus memperhatikan suplementasi vitamin yang larut dalam lemak dan vitamin B12 dan asam folat, dan suplementasi yang tepat dari berbagai elemen.
(2) Pengobatan internal 1. Pengobatan eksaserbasi akut: Prinsip pengobatannya sama dengan pankreatitis akut. 2. Pengobatan insufisiensi eksokrin pankreas: Aplikasi utamanya adalah terapi penggantian persiapan enzim pankreas eksogen dan terapi diet tambahan. Sediaan enzim pankreas juga memiliki peran dalam meredakan nyeri yang berasal dari pankreas. Pilihan pertama adalah kapsul enzim pankreas ultra-mikronisasi yang mengandung lipase yang sangat aktif, yang direkomendasikan untuk dikonsumsi bersamaan dengan makanan. Obat penekan asam seperti penghambat pompa proton dan H2-blocker dapat ditambahkan jika pengobatan tidak efektif. 3. Diabetes: Rejimen insulin konvensional yang intensif digunakan untuk mempertahankan status metabolik yang optimal pada pasien dengan CP. Karena pasien dengan CP yang dikombinasikan dengan diabetes mellitus lebih sensitif terhadap insulin, perhatian harus diberikan untuk mencegah hipoglikemia. 4. Pengobatan rasa sakit: ①Pengobatan umum: kasus ringan dapat diatasi dengan tidak minum alkohol dan mengontrol pola makan. Obat-obatan: obat penghilang rasa sakit, preparat enzim pankreas dan penghambat pertumbuhan dan analognya. Pengobatan endoskopi dapat dilakukan untuk nyeri obstruktif, dan blok saraf perut yang dipandu CT dan EUS dapat dilakukan untuk nyeri non-obstruktif. (iv) Pembedahan dapat dipertimbangkan apabila metode di atas tidak efektif.
(iii) Perawatan intervensi endoskopik
Pengobatan endoskopi CP terutama digunakan untuk dekompresi saluran pankreas dan litotripsi untuk meringankan rasa sakit yang berasal dari pankreas dan meningkatkan kualitas hidup. Prosedurnya meliputi dilatasi saluran pankreas, penempatan stent, litotripsi, litotripsi, litotripsi dan drainase kista. Tingkat keberhasilan litotripsi ESWL lebih dari 95%, dan dalam kombinasi dengan pengobatan endoskopi, tingkat pengangkatan batu dapat mencapai 70%-85%.
(iv) Perawatan bedah
Perawatan bedah dibagi menjadi bedah darurat dan bedah elektif.
Indikasi untuk pembedahan darurat: infeksi, perdarahan dan kista pecah karena komplikasi CP. Indikasi untuk pembedahan elektif: (i) mereka yang gagal dalam pengobatan medis dan intervensi; (ii) mereka yang mengalami obstruksi bilier atau duodenum akibat kompresi organ yang berdekatan, yang gagal dalam pengobatan endoskopik, dan mereka yang mengalami hipertensi portal sisi kiri dengan perdarahan; (iii) mereka yang mengalami pseudokista, fistula pankreas, atau asites yang berasal dari pankreas, yang gagal dalam pengobatan medis dan intervensi; (iv) mereka yang tidak dapat menyingkirkan perubahan keganasan.
Prinsip perawatan bedah adalah meredakan nyeri, mengendalikan komplikasi, memperlambat perkembangan peradangan pankreas dan melindungi fungsi endokrin dan eksokrin dengan menggunakan prosedur bedah yang sesederhana mungkin. Pilihan prosedur pembedahan memerlukan kombinasi massa pankreas inflamasi, obstruksi saluran pankreas dan komplikasi. Jika saluran pankreas utama melebar dan tidak ada massa inflamasi di kepala pankreas, jejunostomi pankreas lateral dapat digunakan; jika ada massa inflamasi di kepala pankreas, beberapa batu saluran pankreas cabang di kepala pankreas, dikombinasikan dengan saluran pankreas, saluran empedu, atau obstruksi duodenum, pankreatikoduodenektomi standar atau pankreatikoduodenektomi yang mempertahankan pilorus dapat dipertimbangkan; sambil mempertahankan integritas duodenum dan saluran empedu, reseksi kepala pankreas dengan pelestarian duodenum Prosedur utama meliputi prosedur Beger, prosedur Frey dan prosedur Beme; untuk lesi inflamasi atau penyempitan saluran pankreas utama yang terkonsentrasi di bagian ekor tubuh pankreas, reseksi limpa atau reseksi pankreas ekor yang mempertahankan limpa dapat digunakan; untuk perubahan inflamasi yang luas di seluruh pankreas dan beberapa batu saluran pankreas bercabang yang tidak dapat diobati dengan pankreatektomi parsial atau duktotomi pankreas, dll. Pankreatektomi total dan transplantasi pulau kecil autologus dapat dipertimbangkan.
(E) Proses pengobatan CP
Perawatan CP harus merupakan pendekatan multidisiplin yang melibatkan obat-obatan, pembedahan, endoskopi, anestesi dan nutrisi (Gambar 2), dan mengingat keuntungan dari intervensi endoskopi minimal invasif dan dapat direproduksi, ini dapat menjadi lini pertama pengobatan.