Ada berbagai alasan untuk kesalahan diagnosis patologis, di antaranya definisi dan konsep penyakit yang tidak jelas adalah salah satu alasan umum untuk kesalahan diagnosis. edisi baru 2014 dari Klasifikasi WHO tentang Tumor Organ Genital Wanita menyebutkan banyak istilah, konsep, dan definisi baru, dan perubahan ini mewakili pemahaman baru saat ini tentang penyakit onkologi ginekologi di dunia akademis. Dalam artikel ini, kami ingin meninjau secara singkat perubahan pada bagian tumor ovarium epitel.
1. “Tumor junctional/tumor proliferatif atipikal”
Makna asli tumor junctional adalah bahwa morfologi dan perilaku biologis tumor berada di antara sistadenoma jinak dan karsinoma, tetapi konsep ini telah berubah seiring dengan kemajuan penelitian. Sekarang diyakini bahwa hanya tumor junctional plasmacytotic yang relatif memenuhi syarat sebagai ‘junctional’ di alam, sementara jenis lesi lain seperti mucinous, endometrioid, clear cell, Brenner, dll, yang digambarkan sebagai tumor ‘junctional’, tidak memiliki bukti yang dapat dipercaya. Tidak ada bukti yang dapat diandalkan bahwa mereka memiliki biologi “junctional”, yaitu kontinum dari “junctional → perkembangan kanker → kematian pasien”. Akibatnya, lebih banyak ahli yang lebih suka menyebutnya “tumor proliferatif atipikal”.
Terminologi diagnostik untuk tumor-tumor ini cukup membingungkan dalam literatur, dengan tiga nama umum untuk jenis plasmacytoma yang paling umum: serous border:1px solid #000; “EN-US”>SBT, atypical proliferative serous tumor (APST), dan tumor serosa potensi ganas rendah (STLMP), istilah diagnostik yang digunakan oleh M.D. Anderson Cancer Centre. Secara teori, SBT harus digunakan untuk tumor junctional plasmacytotic dan “atypical proliferative XX tumour” untuk jenis tumor lainnya, tetapi kebiasaan telah menyebabkan kompromi dalam edisi ini, di mana “junctional tumour / atypical proliferative tumour “Kedua istilah tersebut dianggap sinonim dan bisa digunakan. Semangat kompromi ini terlihat jelas dalam banyak bagian klasifikasi WHO dalam edisi ini.
2. Heterogenitas neoplasma mukinosa ovarium
Penting untuk dicatat bahwa neoplasma mukinosa ovarium (tipe usus) adalah tumor yang sangat heterogen dan banyak pasien yang didiagnosis dengan “sistadenoma junctional mukinosa” dengan cepat kambuh atau bahkan meninggal, mungkin karena pengambilan sampel yang tidak memadai. Prinsip-prinsip pengambilan sampel untuk sistadenoma junctional mucinous ovarium adalah
1) Untuk tumor yang lebih kecil dari 250 px, minimal 1 buah untuk setiap 25 px diameter tumor rata-rata.
2) Untuk tumor yang lebih besar dari 250 px, dengan mikroinfiltrat atau karsinoma intraepitelial, minimal 2 buah rata-rata per 25 px diameter tumor.
(3) Berikan perhatian khusus pada papila padat, nodul yang menempel, dll., yang memerlukan pengambilan sampel tambahan.
Bahkan, untuk sistadenoma mukinosa, pendekatan di atas juga dapat diikuti, karena kita sering menjumpai “sistadenoma mukinosa dengan hiperplasia fokal”, yang biasanya disebut di Cina sebagai lesi “focal junctional”, dan kadang-kadang bahkan karsinoma intraepitelial fokal. Tumor mucinous memiliki dinding kista yang tipis dan 2-3 potongan jaringan dinding kista dapat ditempatkan dalam blok lilin.
3. “Implantasi non-invasif” dan “implantasi infiltratif/plasmacytoma kelas rendah” dari plasmacytoma junctionalis
Tumor junctional plasmacytotic dapat melibatkan peritoneum (termasuk kelenjar getah bening) dalam dua cara, yang dikenal sebagai implan non-invasif dan invasif.
1) Implantasi non-invasif: lesi sering terbatas pada permukaan organ dan diklasifikasikan sebagai jaringan epitel atau jaringan pro-fibrosa yang berproliferasi.
2) Implantasi infiltratif: lesi sering menyusup ke jaringan yang lebih dalam dan sel-sel tumor tersusun dalam sarang padat kecil, micropapillae, seperti saringan, dan memiliki ruang besar di sekitar sarang.
Implan infiltratif secara histomorfologis dan biologis setara dengan karsinoma serosa tingkat rendah (LGSC), yang merupakan perubahan paling signifikan dalam klasifikasi baru; prognosis yang buruk dari tumor junctional plasmacytic dikaitkan dengan terjadinya LGSC pada tumor ini.
Dalam klasifikasi sebelumnya, lesi implantasi peritoneum dengan spesimen biopsi terbatas dan tidak ada jaringan dasar yang terlihat didiagnosis sebagai ‘implantasi non-invasif’; dalam klasifikasi baru, ‘implantasi invasif’ didiagnosis selama fitur histologis dan sitologis konsisten, terlepas dari ukuran bahan biopsi. Ukuran bahan biopsi tidak diperhitungkan.
Tumor junctional plasmacytotic tidak berhubungan dengan prognosis pasien, tetapi dengan implan infiltratif (plasmacytoma tingkat rendah) prognosis pasien menjadi lebih buruk; implan non-infiltratif tidak mempengaruhi prognosis pasien, tetapi dapat menyebabkan adhesi dan kekambuhan perut, kadang-kadang membutuhkan perawatan bedah.
4. “Mikroinfiltratif” dan “karsinoma mikroinfiltratif” pada plasmacytoma junctionalis
Dalam klasifikasi baru, “mikroinfiltrat” dan “karsinoma mikroinvasif” tumor junctional plasmacytic adalah dua lesi yang berbeda di alam.
(1) SBT/APST dengan mikroinfiltrat: adanya kelompok sel epitel dengan sitoplasma eosinofilik yang melimpah di mesenkim, mirip dengan sel eosinofilik pada permukaan papiler pada tumor jungsional, dengan ER dan PR negatif dan indeks Ki-67 yang rendah, yang mungkin merupakan tanda diferensiasi terminal atau penuaan dan tidak mempengaruhi prognosis SBT/APST.
(2) SBT/APST dengan karsinoma mikroinvasif: morfologi histologis dan seluler sama dengan plasmacytoma tingkat rendah, dan lesi berdiameter maksimum kurang dari 5 mm, yang pada dasarnya adalah plasmacytoma tingkat rendah “intraepitelial”; pengambilan sampel yang luas harus dilakukan saat ini, kecuali untuk lokasi lain dengan LGSC yang lebih besar.
5. “SBT subtipe mikropapiler / LGSC non-invasif”
Lesi ini adalah tumor junctional plasmacytic dengan ciri-ciri histologis yang khas, dengan tiga perubahan histologis utama: (i) sumbu fibrosa yang tebal dengan papila memanjang yang memancar dalam pola “sinar matahari” ke pinggiran, yang panjangnya lebih dari 5 kali lebarnya; (ii) sejumlah kecil papila permukaan mungkin memiliki struktur seperti saringan; (iii) dalam sejumlah kecil kasus, tali epitel melengkung dengan “(4) lesi dengan struktur ini harus memiliki diameter maksimum ≥5 mm; (5) lesi dengan struktur ini dan diameter maksimum kurang dari 5 mm didiagnosis sebagai “SBT/APST dengan fitur mikropapiler fokal”. ”
6. “Plasmacytoma tingkat rendah” dan “plasmacytoma tingkat tinggi” dari ovarium
WHO edisi 2003 merekomendasikan sistem penilaian tiga tingkat, yaitu sistem penilaian Silverberg, yang mengklasifikasikan tumor ke dalam Grade 1 (sangat terdiferensiasi), Grade 1 (sangat terdiferensiasi) dan Grade 1 (sangat terdiferensiasi). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa ada dua jenis utama plasmacytoma ovarium, yang berbeda dalam mekanisme terjadinya, morfologi, imunohistokimia, genetika molekuler dan respons terhadap kemoterapi. Hal ini telah menyebabkan sistem penilaian sekunder, yaitu karsinoma serosa tingkat rendah (LGSC, karsinoma serosa tingkat rendah) dan karsinoma serosa tingkat tinggi (HGSC, karsinoma serosa tingkat tinggi), yang pertama sebagian besar melalui jalur mutasi KRAS dan BRAF, yang terakhir sering dengan perubahan TP53 dan P16 yang abnormal. Yang terakhir ini sering dikaitkan dengan kelainan pada TP53 dan P16. Sistem klasifikasi sekunder mudah digunakan, dapat direproduksi, dan memandu manajemen klinis dengan lebih baik, itulah sebabnya sistem ini diadopsi oleh WHO edisi 2014.
Indikator utama dari sistem klasifikasi sekunder yang diusulkan oleh Malpica et al. adalah heterozigositas nuklir, dan indikator sekundernya adalah jumlah divisi nuklir.
[Tingkat tinggi].
—————————————————————-
Nukleus bersifat polimorfik, berbeda lebih dari 3 kali lipat ukurannya
Jumlah divisi nuklir lebih besar dari 12 per 10 HPF
Sel raksasa tumor nekrotik dan multinukleasi yang umum
—————————————————————-
[Kelas rendah].
—————————————————————-
Inti lebih seragam, hanya anisotropi ringan hingga sedang
Divisi nuklir <= 12 per 10 HPF
Tidak ada sel raksasa tumor nekrotik atau multinukleasi
Nukleolus mungkin terlihat jelas dan lendir intracytoplasmic mungkin ada
----------------------------------------------------------------
7. Mutasi missense, mutasi nonsense dan tipe liar TP53
Kepositifan p53 imunohistokimiawi terlihat pada hampir 100% plasmacytoma ovarium tingkat tinggi dan sekitar 75% plasmacytoma endometrium tingkat tinggi; ada juga proporsi karsinoma endometrioid endometrium hipofraksi yang juga positif p53, dan sebagian besar rumah sakit sekarang memperlakukan jenis ini sebagai karsinoma tipe II juga.
1) Positifitas kuat yang menyebar untuk p53 (mutasi missense TP53)
Standar M.D. Anderson adalah 90% atau lebih sel tumor positif, buku Crum mengatakan 75%, tetapi WHO yang diterbitkan tahun lalu mengubahnya menjadi 60% sel positif; dalam praktiknya, hampir semua sel yang ditemui 100% positif. Situasi ini disebabkan oleh mutasi pada salah satu kodon gen TP53, menghasilkan protein p53 yang sangat stabil yang tidak mudah terdegradasi, dan oleh karena itu imunohistokimia positif yang kuat, yang mewakili mutasi missense pada TP53. Dalam hal ini hasil imunohistokimia p53 dinilai "positif".
2) imunohistokimia p53 "semua negatif" (mutasi nonsense TP53)
Gen TP53 bermutasi nonsense, menghasilkan protein p53 "terpotong", karena protein terpotong tidak memiliki determinan antigenik yang dapat mengikat antibodi p53, sehingga imunohistokimia benar-benar negatif (pastikan sistem pewarnaannya normal, dan tambahkan jaringan kontrol positif ke bagian yang sama). Imunohistokimia p53 juga dinilai "positif".
3) Imunohistokimia P53 "sangat atau lemah positif" (tipe liar TP53)
Protein p53 juga diekspresikan dalam jaringan normal. Protein p53 normal terdegradasi relatif cepat, sehingga imunohistokimia hanya mengungkapkan proporsi sel yang positif nuklir p53, beberapa positif lemah dan beberapa negatif, menunjukkan bahwa gen TP53 adalah "tipe liar" dan tidak bermutasi, sehingga hasil imunohistokimia p53 harus dinilai sebagai Hasil imunohistokimia p53 harus dinilai sebagai "negatif".
8. Tumor mukinosa pulpy ovarium
Keseluruhan spektrum mencakup sistadenoma mukinosa plasmasitik, sistadenoma mukinosa plasmasitik junctional dan karsinoma mukinosa plasmasitik.
Neoplasma plasmacytomucinous junctional didefinisikan memiliki epitel mukinous endoserviks dan epitel plasmacytomucinous, dengan salah satu jenis sel dalam proporsi lebih dari 10%. Ini bukan tumor yang baru diidentifikasi, tetapi berasal dari kistadenoma mukinosa ovarium (junctional) (endoserviks, tipe duktus Mullerian) serta tumor campuran plasmacytic-mucinous yang asli; tidak ada signifikansi klinis dalam membedakan antara keduanya, sehingga secara kolektif disebut sebagai tumor plasmacytic-mucinous. Pada sekitar sepertiga kasus, lesi endometriotik juga terlihat, menunjukkan bahwa tumor mungkin telah berkembang dari endometriosis. Pasien dengan riwayat klinis endometriosis yang panjang yang tiba-tiba mengalami peningkatan serum CA125 sering ditemukan memiliki sistadenoma mukinosa plasmacytic atau tumor junctional mukinosa plasmacytic pada saat operasi ovarium, meskipun beberapa pasien hanya memiliki metaplasia epitel mukinosa.
Tumor mukinosa plasmacytic plasmacytic ovarium memiliki ciri-ciri histologis patologis yang unik: (i) papila yang luas; (ii) interstitium papiler edematosa; (iii) epitel plasmacytic dan mucinous campuran; dan (iv) infiltrasi neutrofil masif. Dalam konsultasi sehari-hari, kita sering melihat ahli patologi salah mendiagnosis plasmacytoma junctional sebagai "karsinoma mukinous".
Seringkali memiliki plasmacytoma dan karsinoma mucinous, dan juga bisa disertai karsinoma endometrioid, karsinoma sel bening, karsinoma sel skuamosa dan komponen lainnya.
9. Kanker ovarium dengan komponen epitel campuran
Klasifikasi lama mengklasifikasikan tumor-tumor ini sebagai tumor epitel campuran jika proporsi komponen sekunder melebihi 10%. Klasifikasi baru menyebutkan bahwa dalam kasus seperti itu, klasifikasi harus didasarkan pada jenis sel mayor, tetapi komponen minor juga dapat ditunjukkan dalam laporan diagnostik. Misalnya, diagnosis "plasmacytoma tingkat tinggi dengan diferensiasi endometrioid" dapat dibuat ketika komponen endometrioid dengan diferensiasi skuamosa yang jelas diamati pada plasmacytoma tingkat tinggi.
10. Dua angka ajaib: "5 mm" dan "10%"
Apakah lesi lebih besar atau sama dengan 5 mm panjangnya adalah titik demarkasi antara "plasmacytoma mikroinvasif" dan "plasmacytoma infiltratif tingkat rendah", dan juga antara "karsinoma intraepitelial" pada sistadenoma mukinosa Ini juga merupakan titik demarkasi antara "karsinoma intraepitelial" dan "karsinoma invasif (menyatu)" pada sistadenoma mukinosa, dan antara "plasmacytoma jungsional dengan mikrosefali fokal" dan "plasmacytoma kelas rendah non-invasif". Ini juga merupakan titik potong antara "plasmacytoma junctional dengan focal microcephaly" dan "plasmacytoma low-grade non-invasif". Monografi asli menggunakan panjang "3mm" atau "10mm2", tetapi edisi WHO kali ini telah menstandarkannya menjadi 5mm.
Rasio lesi 10% adalah titik potong antara plasmacytoma, mucinous, pulpy-mucinous cystadenoma dan tumor junctional, dengan yang pertama kurang dari 10% dan yang terakhir lebih besar dari atau sama dengan 10%.
11. Karsinoma ovarium tipe I dan tipe II
Ada juga konsep karsinoma epitel ovarium tipe I dan tipe II. karsinoma tipe I mengacu pada karsinoma dengan bukti transformasi dari jinak, junctional menjadi ganas, seperti karsinoma endometrioid, plasmacytoma bermutu rendah, karsinoma musinosa, dan karsinoma sel jernih. karsinoma tipe II terutama mengacu pada plasmacytoma bermutu tinggi, karsinosarkoma, dll. Tumor-tumor ini bermutu tinggi pada stadium karsinoma in situ atau sulit untuk dideteksi pada stadium karsinoma in situ. Karsinoma sel jernih dalam tubuh rahim adalah karsinoma tipe II. karsinoma tipe I dan karsinoma tipe II hanya dibedakan secara kasar, dan diagnosis patologis yang sebenarnya harus memperjelas tipe histologis karsinoma.
12. Karsinoma sel metastatik telah dihapus
Karsinoma sel migrasi ovarium bukanlah entitas penyakit yang terpisah; sebagian besar adalah HGSC, dengan sebagian kecil karsinoma endometrioid yang berdiferensiasi buruk.
13. Penilaian histologis kanker ovarium
(1) Karsinoma endometrioid: Seperti karsinoma endometrioid pada korpus uteri, ada tiga tingkatan menurut kriteria FIGO.
Kelas 1 Area padat <5%
Kelas 2 Area padat 5%-50%
Kelas 3 Area padat >50%
Kelas nuklir tinggi, satu tingkat ke atas
2) Karsinoma mukinosa: tidak bertingkat, tetapi dibagi menjadi 3 jenis
Non-invasif (karsinoma intraepitelial), lesi kurang dari atau sama dengan 5 mm
Lesi invasif (pembengkakan atau fusi) > 5mm
Invasif (infiltratif), infiltrasi interstitial destruktif pro-fibroproliferatif pro-fibroproliferatif pada ovarium, lebih besar dari 5 mm, tetapi kurang dari atau sama dengan 5 mm masih bisa disebut “karsinoma mukinosa mikroinvasif”
3) Karsinoma plasmacytoid: dibagi menjadi kelas tinggi dan kelas rendah, lihat kriteria di atas
(4) Karsinoma sel jernih, karsinoma yang tidak berdiferensiasi: itu sendiri bermutu tinggi, tidak lagi dinilai
5) Plasmacytoma: komponen plasmacytoma diklasifikasikan sebagai kelas tinggi atau kelas rendah menurut kriteria yang disebutkan di atas
(6) Tumor Brenner ganas: komponen ganasnya diklasifikasikan sebagai kelas rendah atau kelas tinggi menurut klasifikasi karsinoma uroepitelial, kecuali bahwa komponen internalnya bukan plasmacytoma kelas tinggi atau karsinoma endometrioid hipofraksinasi
14. Perubahan kriteria stadium untuk kanker ovarium, tuba falopi, dan peritoneal
Pada tahun 2014, FIGO memperbarui kriteria stadium untuk kanker ovarium, tuba falopi, dan peritoneum, menggabungkannya menjadi satu, yaitu tidak ada lagi kriteria stadium yang terpisah untuk kanker tuba falopi, ovarium, dan peritoneum. Stadium I adalah ketika lesi hanya melibatkan ovarium dan/atau tuba fallopi. Ahli patologi tidak lagi harus khawatir dipaksa oleh dokter klinis untuk membedakan apa yang primer. Teori yang ada saat ini adalah bahwa ketiga situs ini kemungkinan besar primer pada (i) ujung umbilikal tuba falopi, terutama pada pasien dengan mutasi BRCA1/BRCA2; (ii) mesothelium permukaan ovarium yang tersubduksi; kista inklusi kortikal ovarium, ektoplasia epitel tuba ovarium; dan (iii) peritoneum (yang disebut sistem müllerian kedua).
Haruskah kita juga membedakan ketiganya dalam diagnosis sehari-hari? Mengingat kebiasaan, pembedaan dapat dibuat berdasarkan kriteria berikut ini.
1) Jika tubuh utama jaringan kanker terletak di korteks ovarium, dengan sebagian kecil melibatkan peritoneum dan tuba falopi, diagnosis kanker ovarium dapat dibuat.
2) Jika lesi terutama melibatkan tuba falopi, terutama jika ada mutasi BRCA1/2, diagnosisnya adalah karsinoma tuba falopi;
3) jika tidak ada lesi di ovarium, atau jika hanya permukaan ovarium yang terlibat, atau jika sejumlah kecil korteks superfisial ovarium yang terlibat dan sebagian besar lesi terletak di rongga peritoneum, diagnosisnya dianggap sebagai plasmacytoma primer bermutu tinggi dari peritoneum.
(4) Jika kanker terdapat di mana-mana di ovarium, tuba falopi, dan peritoneum dan tidak dapat ditentukan, diagnosisnya adalah plasmacytoma bermutu tinggi dari rongga peritoneum pelvis dengan lokasi primer yang tidak dapat ditentukan.
Saat ini ada konsensus para ahli bahwa sebagian besar plasmacytoma berasal dari tuba falopi, yang belum diadopsi secara luas.
Masih banyak lagi elemen dan detail yang perlu direnungkan dalam bagian tumor ovarium epitelial dari klasifikasi baru tumor genital wanita, yang, karena kurangnya ruang, tidak akan dirinci di sini. Penting untuk menekankan bahwa kita harus sepenuhnya berkomunikasi dengan dokter sebelum menggunakan nama dan kriteria diagnostik baru dalam pekerjaan diagnostik patologis kita untuk menghindari kesalahpahaman yang tidak perlu yang dapat menyebabkan penyimpangan dalam diagnosis dan pengobatan. Selain itu, harus diakui bahwa klasifikasi WHO hanyalah pemahaman akademis saat ini dan konsensus dasar dan jauh dari sempurna, dengan banyak kekurangan, kompromi, dan aspek yang tidak memuaskan.