Nekrosis kepala femoralis, juga dikenal sebagai nekrosis iskemik kepala femoralis atau nekrosis aseptik kepala femoralis, adalah penyakit yang umum dan tidak dapat disembuhkan di bidang ortopedi. Nekrosis kepala femoralis sering menyerang pasien muda dan setengah baya berusia antara 35 dan 55 tahun, dan penyakit ini berkembang dengan cepat. Jika pengobatan tidak tepat waktu atau tepat, 80% pasien akan berkembang menjadi kolaps kepala femoralis dan deformasi kepala femoralis dalam waktu 1-4 tahun, sehingga memaksa mereka untuk menerima perawatan penggantian sendi buatan. Namun, pada tingkat perawatan medis saat ini, kemanjuran jangka panjang penggantian sendi prostetik pada pasien muda dan setengah baya tidak jelas. Oleh karena itu, pengobatan dini sangat penting untuk pengobatan nekrosis kepala femoralis, dan pengobatan dini pasti membutuhkan deteksi dini dan diagnosis dini.
1.Diagnosis
Diagnosis pasti nekrosis kepala femoralis perlu mempertimbangkan berbagai faktor seperti riwayat medis, manifestasi klinis, dan pemeriksaan tambahan.
(1) Riwayat medis
Apakah ada faktor risiko umum, seperti apakah ada riwayat trauma di sekitar sendi panggul, apakah ada riwayat penggunaan obat hormonal, apakah ada riwayat konsumsi alkohol berat.
(2) Manifestasi klinis
Nekrosis kepala femoralis dimulai secara diam-diam, dan mungkin tidak ada tanda dan gejala pada tahap awal penyakit, dan tidak ada tanda dan gejala spesifik pada tahap tengah dan akhir penyakit. Gejala sadar awal nekrosis kepala femoralis sebagian besar samar-samar dan nyeri tumpul di sekitar sendi pinggul dengan lokalisasi yang buruk, sebagian besar di panggul bagian bawah, paha bagian dalam dan bokong, menjalar ke pangkal paha, paha bagian dalam, pinggul posterior dan lutut medial, diperburuk setelah berdiri dan berjalan dalam jangka panjang, dan lega setelah istirahat. Dengan berkembangnya penyakit, gejalanya dapat berangsur-angsur memburuk, dari nyeri intermiten menjadi nyeri persisten, dan rasa sakitnya dapat meningkat, dan tanda-tanda seperti klaudikasio, nyeri perkusi lokal, atrofi otot, dan keterbatasan gerakan sendi pinggul dapat muncul secara bertahap. Oleh karena itu, semua pasien yang dicurigai mengalami nekrosis kepala femoralis, terutama mereka yang tidak memiliki riwayat trauma yang jelas, harus memeriksakan sendi pinggul mereka pada saat yang sama untuk menghindari diagnosis nekrosis kepala femoralis bilateral yang terlewatkan.
(3) Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan penunjang, terutama pemeriksaan pencitraan, memiliki nilai referensi yang penting untuk diagnosis nekrosis kepala femoral. Pemeriksaan pencitraan pada awalnya dapat menyingkirkan penyakit lain yang menyebabkan nyeri pinggul, mendiagnosis dengan jelas kasus-kasus yang dicurigai, menemukan lokasi lesi tulang, kasus stadium nekrosis kepala femoral, mendeteksi efek pengobatan, dan menggambarkan komplikasi penyakit dan efek pengobatannya. film polos sinar-x sangat spesifik untuk nekrosis kepala femoralis progresif dan merupakan referensi paling dasar untuk diagnosis dan penilaian nekrosis kepala femoralis. Radiografi sinar-X dari nekrosis kepala femoral dapat menunjukkan perubahan seperti kolapsnya kepala femoral dengan atau tanpa penyempitan ruang sendi; perubahan kistik atau sklerosis berbintik-bintik di dalam kepala femoralis, perataan bagian luar atas kepala femoralis; zona sklerotik dengan demarkasi di dalam kepala femoralis; zona tembus tulang subkondral (tanda bulan sabit positif, fraktur subkondral).
MRI memiliki sensitivitas dan spesifisitas 96-99%, dan merupakan metode yang paling dapat diandalkan untuk diagnosis dini osteonekrosis kepala femoral. Perubahan MRI yang khas dari nekrosis kepala femoralis adalah gambar berbobot T1 yang menunjukkan pita berliku-liku dengan sinyal rendah proksimal atau melintasi sisa epifisis kepala femoralis, dengan pita sinyal rendah melingkari area sinyal tinggi atau sinyal campuran, dan gambar berbobot T2 yang menunjukkan tanda garis ganda. Selain itu, teknik pencitraan koronal dan transversal secara rutin diterapkan, dan MRI dapat menampilkan lesi secara lebih akurat dan memperkirakan volume nekrosis, memberikan referensi penting untuk diagnosis klinis, pementasan, dan pengobatan.
2.Penahapan
Setelah diagnosis nekrosis kepala femoralis dikonfirmasi, pementasan harus dilakukan. Pementasan ilmiah dapat memandu pengembangan rencana perawatan yang masuk akal, penilaian prognosis yang akurat, sehingga efek pengobatannya sebanding. Ada banyak metode pementasan untuk nekrosis kepala femoralis, di antaranya pementasan Ficat dan pementasan Steinberg yang paling banyak digunakan.
Ficat dan Arlet membagi nekrosis kepala femoralis dengan gejala klinis dan dikonfirmasi oleh biopsi menjadi empat tahap sesuai dengan kinerja sinar-X.
(1) Tahap I memiliki kinerja sinar-X yang normal.
(2) Tahap II memiliki penampilan kepala femoralis yang normal, tetapi ada tanda-tanda perbaikan tulang yang jelas, termasuk degenerasi kistik dan osteosklerosis. Area radiolusen yang terlihat pada sinar-X menunjukkan secara histologis sebagai area resorpsi tulang dan jaringan fibrosa atau jaringan granulasi yang sesuai. Area osteosklerotik secara histologis tampak sebagai tulang baru di atas tulang mati di tepi area nekrotik.
(3) Stadium III menunjukkan kolapsnya tulang subkondral atau perataan kepala femoralis.
(4) Stadium IV menunjukkan perubahan degeneratif sekunder pada acetabulum seperti penyempitan ruang sendi dan perubahan kistik, pembentukan tulang marginal, dan kerusakan tulang rawan.
Steinberg staging, yang juga dikenal sebagai University of Pennsylvania staging, membagi nekrosis kepala femoralis ke dalam tujuh tahap berdasarkan hasil film polos sinar-X, MRI dan pemindaian tulang, dan membagi tahap I-IV menjadi tiga sub-tahap berdasarkan tingkat keterlibatan tulang dan tingkat keruntuhan kepala femoralis.
(1) Tahap 0: Film polos, pemindaian tulang dan MRI normal.
(2) Stadium I: film polos normal dan pemindaian tulang dan/atau MRI abnormal.
(1) A (ringan): Keterlibatan <15% dari kepala femoralis. ②B (sedang): keterlibatan kepala femoralis 15-30%. ③C (parah): keterlibatan kepala femoralis >30%.
(3) Stadium II: X-ray menunjukkan degenerasi kistik dan sklerosis.
(1) A (ringan): keterlibatan kepala femoralis <15%. ②B (sedang): keterlibatan kepala femoralis 15-30%. ③C (parah): keterlibatan kepala femoralis >30%.
(4) Stadium III: kolaps subkondral (tanda bulan sabit) tanpa perataan kepala femoralis.
A (ringan): keterlibatan permukaan sendi <15%. ②B (sedang): Keterlibatan permukaan artikular 15-30%. ③C (parah): keterlibatan permukaan sendi >30%.
(5) Stadium IV: perataan kepala femoralis.
(1) A (ringan): keterlibatan permukaan artikular <15% dan kolaps <2mm. ②B (sedang): keterlibatan permukaan sendi 15-30% dan kolaps 2-4mm. (③C (parah): keterlibatan permukaan sendi >30% dan kolaps >4mm.
(6) Stadium V: penyempitan ruang sendi atau perubahan asetabular.
(7) Tahap VI: perubahan degeneratif yang parah.
3.Pengobatan
Perumusan rencana perawatan yang wajar harus didasarkan pada tahap nekrosis, volume nekrosis, usia pasien, fungsi sendi, pekerjaan dan pertimbangan komprehensif lainnya. Perawatan nekrosis kepala femoralis meliputi perawatan konservatif dan perawatan bedah.
(1) Perawatan konservatif
Perawatan konservatif terutama mencakup penghindaran penopang berat badan, pengobatan dan terapi fisik. Dengan mengurangi tekanan pada area penahan beban kepala femoralis, pengobatan konservatif mencoba untuk meningkatkan suplai darah lokal, mengurangi peradangan, meningkatkan kepadatan jaringan tulang dan meningkatkan pertumbuhan tulang dan tulang rawan, sehingga menunda perkembangan lebih lanjut dari nekrosis kepala femoralis dan menghindari keruntuhan kepala femoralis. Namun, dalam hal bukti klinis yang tersedia, kemanjuran pengobatan konservatif juga cukup “konservatif”. Oleh karena itu, pandangan saat ini adalah bahwa pengobatan konservatif tidak hanya sulit untuk menunda perjalanan alami nekrosis kepala femoralis, tetapi juga menunda pengobatan nekrosis kepala femoralis secara dini dan masuk akal karena periode pengamatan tertentu diperlukan untuk mengevaluasi kemanjuran setelah pengobatan konservatif.
(2) Artroplasti pinggul buatan
Setelah kepala femoralis sangat kolaps (stadium III cukup parah, stadium IV, stadium V), disfungsi sendi dan nyeri hebat, artroplasti pinggul buatan dapat dipilih sebagai pengobatan. Kemanjuran artroplasti pinggul buatan dalam pengobatan nekrosis kepala femoralis lanjut pada orang tua lebih pasti, tetapi sejauh menyangkut tingkat medis saat ini, kemanjuran jangka panjang artroplasti pinggul buatan pada pasien muda dan setengah baya masih belum jelas. Alasan utamanya adalah bahwa prostesis sendi panggul buatan memiliki masa pakai yang terbatas dan umumnya perlu diganti dengan operasi revisi setelah 10-15 tahun, yang mengakibatkan pemulihan fungsional yang buruk dan lebih banyak komplikasi.
(3) Bedah konservasi kepala
Bedah konservasi kepala mengacu pada perawatan bedah yang mempertahankan kepala femoralis pasien sendiri. Jenis pembedahan ini dapat mempertahankan sendi pasien sendiri, dan jika metodenya tepat, dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan lebih lanjut dari nekrosis kepala femoralis, sehingga menunda atau bahkan menghindari pengobatan penggantian sendi buatan. Operasi pengawetan kepala terutama mencakup dekompresi inti sumsum, pencangkokan tulang, osteotomi, dan prosedur lainnya, di antaranya, hasil tindak lanjut pasca operasi cangkok fibula bebas anastomotik yang dimodifikasi lebih memuaskan.
Singkatnya, rencana perawatan yang masuk akal harus dirumuskan dengan mempertimbangkan tahap nekrosis kepala femoralis, volume nekrosis, usia pasien, fungsi sendi dan pekerjaan, dll. Di antara mereka, tahap nekrosis kepala femoralis adalah pertimbangan utama.
(1) Steinberg stadium 0: nekrosis kepala femoralis non-traumatik, dikonfirmasi di satu sisi, pasien yang sangat dicurigai atau berisiko tinggi di sisi yang berlawanan, harus ditindaklanjuti secara ketat secara rawat jalan, dengan tindak lanjut MRI setiap 6 bulan untuk deteksi dini dan diagnosis dini nekrosis kepala femoralis.
(2) Steinberg stadium Ⅰ sampai Ⅲ: pemeriksaan yang relevan sempurna, tindak lanjut rawat jalan oleh ahli bedah ortopedi yang berpengalaman, diagnosis dini nekrosis kepala femoral, setelah didiagnosis, perawatan pengawetan kepala femoral awal dengan anastomotik vaskular fibula bebas cangkok yang dimodifikasi, dengan kemanjuran yang pasti.
(3) Steinberg stadium IV: pasien muda dan setengah baya dapat dipertimbangkan untuk pencangkokan fibula bebas anastomosis anastomosis yang dimodifikasi lebih awal, dan sebisa mungkin menghindari atau menunda perawatan penggantian pinggul buatan; pada pasien lanjut usia, perawatan penggantian pinggul buatan direkomendasikan, atau perawatan konservatif paliatif jika kondisi umum buruk dan tidak dapat mentolerir operasi.
(4) Steinberg stadium V dan VI: pengobatan artroplasti pinggul buatan atau pengobatan konservatif paliatif.