Masalah utama dalam penanganan bedah kantung empedu polipoid (PLG) adalah memahami indikasi untuk pembedahan dan pendekatan pembedahan.
1. Tujuan perawatan bedah
Perawatan bedah PLG pertama-tama adalah untuk menghilangkan lesi PLG simtomatik, kolesistitis kronis dan batu kandung empedu; dan kedua untuk mendeteksi kanker kandung empedu pada stadium dini atau untuk mencegah perubahan kanker. PLG yang saat ini dianggap memiliki kecenderungan menjadi kanker adalah sebagai berikut.
(1) Adenoma kandung empedu: keganasannya telah dikonfirmasi oleh banyak penelitian di dalam dan di luar negeri, dan tingkat kankernya setinggi 2O hingga 3O%.
(2) Adenomiosis: ditandai dengan pembentukan sinus RA dan proliferasi otot polos berserat di sekitarnya, sinus RA sering diisi dengan lumpur dan batu-batu kecil, dan ada banyak laporan kanker kandung empedu dan kanker kandung empedu yang terjadi pada sinus RA, sehingga adenomiosis kandung empedu juga merupakan lesi prakanker.
Hiperplasia adenomatosa: lesi proliferatif yang ditandai dengan proliferasi aktif sel epitel dan mesenkim yang membentuk struktur seperti rongga kelenjar, epitel yang mungkin mengalami hiperplasia atipikal dengan potensi keganasan.
Faktor risiko tumor: soliter, diameter >10mm, ujung lebar atau tebal, pertumbuhan lesi baru-baru ini, usia >5O tahun, dikombinasikan dengan batu harus diklasifikasikan sebagai pasien dengan risiko tinggi tumor.
2. Masalah dan penanggulangannya
Terdapat perbedaan pandangan di dalam dan luar negeri mengenai indikasi, waktu dan metode pembedahan untuk penyakit ini. Ada kaum radikal yang menganjurkan pengangkatan kantung empedu lebih awal, yang menyebabkan peningkatan 2 kali lipat atau bahkan 1O kali lipat dalam kejadian hemikolektasis kanan setelah operasi karena pengangkatan kantung empedu yang berfungsi normal; ada juga kaum konservatif yang menunda waktu terbaik untuk operasi, yang menyebabkan transformasi ganas pada kasus-kasus jinak.
Sebenarnya, prinsip pembedahan harus didasarkan pada dua hal berikut: (i) menghilangkan gejala klinis dari lesi jinak; (ii) deteksi dini lesi ganas atau pencegahan kecenderungan ganas. Penanganan pasien PLG harus dilakukan secara individual, terutama dari aspek-aspek berikut: polip berukuran 5 mm sebagian besar jinak, sedangkan polip berukuran >10 mm lebih cenderung ganas. Mereka yang berdiameter 1O-13mm cenderung menjadi adenoma. >13mm dianggap sebagai kanker kandung empedu, terutama pada mereka yang berusia >50 tahun. Bentuk: bentuk papiler sebagian besar jinak, bentuk tidak teratur sebagian besar ganas. Jika ujungnya memanjang dan jelas, kemungkinan besar jinak; jika tebal dan lebar, kemungkinan besar ganas. ⑧Jumlah: multi-partit sering kali merupakan polip kolesterol, satu-partit sering kali merupakan adenoma atau karsinoma. Lokasi: Polip ganas di dalam tubuh cenderung menyusup ke hati dan harus ditangani dengan sikap agresif. Gejala: Pertimbangkan operasi jika Anda memiliki gejala.
3. Indikasi bedah
Radikal menekankan bahwa semua PLG memiliki potensi ganas dan harus diangkat begitu ditemukan, meskipun dapat menyebabkan peningkatan insiden kanker hemi-kolon kanan. Beberapa ahli percaya bahwa polip berdiameter >10mm, tunggal, dan usia >6O tahun harus sangat dicurigai sebagai kanker kandung empedu dan harus segera dioperasi. Yang lain menyarankan bahwa lesi tunggal berusia >6O tahun, dengan batu empedu yang ada bersamaan dan berdiameter >10mm harus dikolesistektomi bahkan jika tanpa gejala. Yang lain percaya bahwa semua polip berdiameter >10 mm harus dioperasi. Juga telah disarankan bahwa setiap PLG tanpa ujung harus segera disingkirkan, bahkan jika diameternya <10mm, sedangkan PLG dengan ujung dapat dioperasi jika diameternya >10mm.
Indikasi untuk pembedahan adalah.
(1) polip berdiameter >10mm, tunggal atau ganda;
Usia > 5O tahun;
Dikombinasikan dengan batu kandung empedu;
Jika ada keraguan selama masa tindak lanjut atau jika pasien terlalu khawatir untuk menjalani operasi;
Polip berdiameter >15 mm harus dianggap sebagai indikasi mutlak untuk operasi;
Jika polip berdiameter <10 mm, tinjauan ultrasonografi rutin harus dilakukan dalam 3-6 bulan. Jika diameter meningkat dan gejala klinis muncul atau memburuk, pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin. (vii) Kombinasi kolesistitis akut dan kronis atau riwayat perdarahan bilier, pankreatitis, penyakit kuning. Selain itu, perhatian harus diberikan kepada mereka yang sedang dalam pengamatan lanjutan. (1) Diameter PLG <5mm, banyak, berujung, tidak ada batu yang dapat ditangguhkan tanpa operasi, tinjauan ultrasonografi secara teratur; Untuk pasien dengan diameter 5-10 mm, tanpa batu dan tanpa fitur ganas, USG tindak lanjut diindikasikan; jika peningkatan ukuran terdeteksi, operasi aktif harus dilakukan; Untuk pasien dengan PLG, eksplorasi kandung empedu secara intrakaviter dapat dilakukan. Untuk pasien dengan fungsi kandung empedu yang baik, polip jinak dapat dieksisi seluruhnya, batu dapat diangkat seluruhnya, tidak ada peradangan yang jelas pada kandung empedu, dan jika patologi intraoperatif menegaskan bahwa PLG adalah non-neoplastik, kandung empedu dapat dipertahankan. 4. Pendekatan bedah Untuk PLG jinak, kolesistektomi konvensional dilakukan, dengan mempertahankan lapisan membran plasma dari kandung empedu. Untuk PLG yang tidak dapat dikarakterisasi sepenuhnya sebelum operasi, diperlukan pemeriksaan patologis beku cepat selama operasi. Jika diagnosisnya adalah kanker kandung empedu atau tidak dapat disingkirkan, prinsip-prinsip berikut ini dirujuk. (1) Kanker kandung empedu stadium awal yang terbatas pada membran plasma. (1) Untuk kanker kandung empedu stadium awal yang terbatas pada membran plasma, kolesistektomi dengan ketebalan penuh dapat dilakukan tanpa diseksi kelenjar getah bening lokal. Untuk karsinoma dengan diameter ~18 mm, reseksi laparoskopi total dari kandung empedu dengan ketebalan penuh harus dilakukan. Jika kanker telah menyusup ke dalam membran subplasma, maka reseksi parsial jaringan hati di dasar kandung empedu dan diseksi kelenjar getah bening lokal harus dilakukan, dan tingkat diseksi kelenjar getah bening dapat dirujuk ke kolesistektomi radikal. Dalam kasus yang dicurigai kanker, pembedahan terbuka langsung lebih disukai. Jika diameternya >18 mm dan ada kemungkinan invasi lapisan membran plasma, pembedahan laparoskopi tidak dianjurkan dan kolesistektomi terbuka langsung harus dilakukan.
Prognosis untuk kanker kandung empedu sangat buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun <5%. Untuk mencegah kanker, banyak yang percaya bahwa pembedahan dini harus dilakukan untuk PLG, dan sekarang ada tren di Tiongkok untuk memperluas indikasi. Namun demikian, pengangkatan sebagian kantung empedu dapat menyebabkan gangguan fisiologis pada saluran empedu dan saluran usus, yang menyebabkan peningkatan insiden batu saluran empedu dan kanker kolorektal. Insiden gastritis refluks empedu dan sindrom pasca kolesistektomi telah dilaporkan di atas 10%. Mengingat hal ini, metode pengobatan untuk menghilangkan polip sambil mempertahankan kantung normal fungsional telah diusulkan untuk PLG jinak, yang disebut polipektomi dengan mempertahankan kantung empedu. Ini termasuk kolesistektomi trans-laparoskopik dengan pengangkatan PLG koledokoskopik perkutan dengan bantuan jahitan B, reseksi gelombang mikro PLG koledokoskopik perkutan, dan pengangkatan PLG perkutan. Namun, sebelum memutuskan prosedur tersebut, harus jelas bahwa kantung empedu berfungsi dengan baik, seperti pengosongan, dan ini belum diterima secara luas.