Reseksi organ panggul posterior dengan mempertahankan anus melalui pendekatan garis tengah ganda melalui ruang vesikovagina dan ruang presakral Wang Gangcheng, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Kanker Henan Wang Gangcheng, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Kanker Henan 1. Indikasinya adalah: 1). Invasi tumor pada serviks uteri dan rektum. (2). Tepi bawah tumor lebih dari 6,0 cm dari anus, dan isi reseksi adalah seluruh uterus dan sebagian rektum, dengan mempertahankan anus. Palpasi vagina: pada semua pasien, tumor lebih dari 6 cm dari lubang vagina eksternal, dinding vagina anterior normal, dinding vagina posterior terinvasi, dan mukosa kurang bergerak. Palpasi rektal: tepi bawah tumor teraba lebih dari 6 cm dari garis dentate, dan tumor terfiksasi dengan mobilitas yang buruk. CT panggul menunjukkan bahwa tidak ada metastasis ke organ jauh dan tumor belum menyerang dinding panggul dan sakrum.2. Metode pembedahan: (1) Ambil posisi amputasi, dan setelah anestesi berhasil, lakukan palpasi dubur atau diagnosis bimanual rektovaginal lagi, untuk mengetahui jarak tumor dari garis dentate anus dan lubang vagina, untuk menilai ruang lingkup reseksi rektovaginal, dan untuk mengetahui hubungan tumor dengan dinding anterior vagina dan serviks, sehingga dapat menentukan lebih lanjut apakah tumor telah melanggar segitiga kandung kemih atau tidak. Jika tumor menyerang dan menyusup ke dinding vagina anterior dan lebih dekat ke pembukaan vagina eksternal, segitiga kandung kemih mungkin diserang, dan hanya reseksi organ panggul posterior yang dilakukan, yang gagal mencapai tujuan pengangkatan tumor. (2) Pendekatan median sakral untuk membebaskan rektum dari ruang presakral: keputusan untuk melakukan reseksi organ panggul posterior dibuat setelah eksplorasi abdomen terbuka, peritoneum di kedua sisi kolon sigmoid dan rektum dibuka, pembuluh darah mesenterika rektal dipatahkan, dan rektum dipatahkan dengan alat pemotong-penutup yang berjarak setidaknya 10 cm dari tumor (tumor, jika merupakan karsinoma rektal, harus dibedah dari akar arteri mesenterika inferior, dan seluruh mesenterium rektal dibedah), ujung distal rektum diangkat, dan ruang presakral terungkap, dan rektum dipisahkan secara akut di sepanjang garis tengah sakral. Celah antara peritoneum viseral dan peritoneum mural dibebaskan sampai ke titik pra-reseksi tepi bawah tumor. (3) Bebaskan septum vesikovagina dengan pendekatan median ke ruang vesikovagina. Putuskan kedua sisi ligamentum taman uterus dan bagian dari ligamentum luas ke jaringan paracervical serviks, angkat ligamentum taman uterus bilateral, angkat uterus uterus, buka peritoneum vesikovagina, dan bebaskan sepanjang hiatus vesikovagina hingga titik pra-eksisi tepi bawah tumor. (4) Dinding vagina anterior dan posterior terputus, dan jaringan paracervical serta ureter dipisahkan dengan cara retrogradasi dan terbalik. Setelah mendorong dinding kandung kemih posterior di sepanjang ruang vesikovaginal ke titik pra-eksisi vagina, dinding kandung kemih posterior ditarik dengan hati-hati, dan tepi bawah tumor setidaknya 2 cm untuk mematahkan dinding vagina anterior dan posterior, dan tubuh rahim, rektum, dan tumor yang telah dipatahkan di atas vagina diangkat ke atas secara keseluruhan, dan jaringan paracolic dan arteri uterus di kedua sisi diregangkan dari keadaan longgar, dan keselarasan fisiologis dan anatomis dari ujung bawah ureter tidak hanya terungkap sepenuhnya, tetapi juga ureter berada pada jarak yang jauh dari tubuh rahim karena peregangan, dan ureter dan rahim rusak secara bilateral. Arteri uterus dan jaringan parietal uterus terputus, dan ureter di kedua sisi dipisahkan dan dilindungi. (5) Bebaskan ligamentum rektal lateral, hancurkan tabung usus rektal. Setelah diseksi vagina dan pembebasan jaringan paracervical, seluruh spesimen pra-eksisi ditarik ke atas, ligamentum rektal lateral dipisahkan dengan tajam, dan tepi bawah tumor terputus dari rektum setidaknya 2 cm. 3. Diskusikan hambatan reseksi keseluruhan organ panggul posterior. Cedera ureter adalah komplikasi umum dari operasi tumor panggul [1-2]. Sebagian besar cedera ureter medis berasal dari ekstrusi tumor panggul pada ureter, dan perlekatan jaringan menyebabkan perubahan anatomis lokal, yang mengakibatkan pemaparan ureter yang tidak terlihat [3-5]. Persimpangan arteri uterus ureter dan segmen pembuluh darah eksternal transiliaka merupakan tempat yang rentan terhadap cedera ureter [7]. Oleh karena itu, ruang servikorektal uterus disusupi oleh tumor, mengakibatkan uterus dan rektum tidak dapat dipisahkan dan direseksi secara terpisah, dan karena ekstrusi tumor, adhesi lokal penyeberangan ureter bilateral dan arteri uterus, jaringan para-uterus pada pembuluh eksternal trans-iliaka dan ligamen lateral rektum tidak mudah terekspos, dan dokter spesialis kandungan dan ginekolog serta ahli bedah umum sering khawatir tentang proses reseksi yang dapat mencederai ureter atau pembuluh darah dinding panggul. Pembuluh darah dinding panggul, untuk mencapai hasil reseksi R0, banyak operator yang selalu berhati-hati saat menangani ureter dan jaringan parauterus, seolah-olah berjalan di atas es tipis. Mereka bahkan mungkin terlalu konservatif karena takut melukai ureter atau pembuluh darah dinding panggul, dan kurangnya margin bersih pada jaringan paracervical dan ligamen rektal lateral. Penulis menggunakan pendekatan garis tengah ganda pada ruang vesikovaginal dan ruang presakral untuk menguraikan hubungan antara tumor dengan ureter dan jaringan paracervical dengan relatif mudah. Mekanisme pendekatan garis tengah ganda pada ruang vesikovaginal dan ruang presakral Pendekatan garis tengah ganda. (1). Karakteristik jaringan dan organ panggul posterior. ①. Usus rektal di bawah refleks peritoneum dapat diregangkan. Ketika ligamen yang mengelilingi usus di bawah refleks peritoneum bebas, usus dapat diregangkan setidaknya 3 sampai 4 cm. ②. Vagina dan leher rahim memiliki daya regang yang terbatas. Vagina dan leher rahim berlawanan dengan sifat jaringan rektum dan tidak memiliki sifat peregangan; sebaliknya, tumor secara keseluruhan tidak dapat terangkat karena tarikan vagina. ③. Sifat jaringan para uterus dan ligamen rektum yang berliku-liku dan floppy. Jaringan lunak para-uterus, arteri uterus, dan jaringan lunak ligamen rektum lateral relatif tidak dapat direnggangkan dan memiliki daya regang. ④. Posisi ureter bilateral yang relatif tetap. Ureter dan arteri uterus berada dalam posisi berselang-seling. Posisi ureter pada dasarnya tidak berubah ketika jaringan parauterus dan arteri uterus diregangkan. (2). Prosedur histerektomi sebelumnya yang membedah jaringan paracervical dan arteri uterus terlebih dahulu, kemudian dinding vagina telah diubah. Setelah mendorong dinding kandung kemih ke dalam jaringan vagina normal di sepanjang ruang vesikovagina, metodenya adalah dengan membedah dinding vagina anterior dan posterior terlebih dahulu, bukan jaringan paracervical dan arteri uterus, dan seluruh organ panggul posterior serta tumor dicabut dari panggul seperti pohon besar yang telah terputus akar utamanya setelah dinding vagina anterior dan posterior dibedah terlebih dahulu. Pada saat yang sama, jaringan paracervical, arteri uterus, dan ligamen rektal lateral diregangkan, dan hubungan antara ureter bilateral dan arteri uterus, serta hubungan antara tumor dan dinding panggul terungkap dengan jelas. Hubungan ureter, arteri uterus, dan tumor dengan dinding panggul dapat dengan mudah diatasi. Keuntungan pendekatan garis tengah ganda pada ruang vesikovagina dan ruang presakral Pendekatan garis tengah ganda. (1). Mengurangi waktu operasi. Hambatan dalam keseluruhan reseksi organ panggul posterior adalah pengelolaan ureter dan jaringan para-uterus, yang dapat mempersingkat waktu operasi dalam jumlah yang signifikan jika wilayah ini mudah dikelola. Pada kasus 26 pasien ini, waktu operasi rata-rata untuk reseksi organ panggul posterior dengan metode ini adalah 120 menit; (2). Menghindari cedera ureter. Setelah mengangkat organ dan jaringan panggul posterior dengan menggunakan metode ini, jarak antara ureter dan arteri uterus serta tumor melebar secara signifikan, sehingga mengurangi kemungkinan cedera pada ureter. Tidak ada kerusakan pada ureter pada salah satu dari 26 pasien dalam kelompok ini, dan 3 kasus dipasang tabung stent ureter karena kedekatan tumor ureter dan kekhawatiran akan nekrosis iskemik pada ureter yang bebas dan terbuka. (3). Mengurangi kemungkinan margin jaringan parietal yang positif. Dalam kasus ini, 26 pasien memiliki margin jaringan dinding panggul lateral dan margin vaginorektal yang negatif. (4). Hal ini sejalan dengan prinsip operasi bebas tumor, yang bermanfaat bagi prognosis pasien. Metode ini menghindari situasi pemotongan organ panggul posterior dan reseksi secara terpisah, sehingga mengurangi kemungkinan penyebaran tumor dan metastasis, dan secara teoritis bermanfaat bagi prognosis pasien. Semua kasus dalam kelompok ini adalah reseksi tumor secara keseluruhan, tetapi 26 pasien adalah pasien dengan kategori tumor yang berbeda, dan jumlah sampel kasusnya sedikit, sehingga prognosis pasien tidak dapat diberikan sebagai pembanding. Data klinis menunjukkan bahwa reseksi lengkap tumor padat seperti tumor rektal, tumor ovarium, dan tumor mesenkim yang dikombinasikan dengan berbagai organ adalah kunci untuk memperpanjang hidup [8-11]. (5). Prosedur pembedahan yang disederhanakan. Metode ini mudah dimengerti, mudah dioperasikan, dan mudah untuk mempromosikan aplikasinya. Pendekatan bimodal pada ruang vesikovaginal dan ruang presakral Pendekatan bimodal memerlukan perhatian. (1). Ruang vesicovaginal harus dipisahkan secara memadai untuk menghindari cedera pada dinding kandung kemih posterior. (2). Batas vagina dan batas rektal mungkin tidak berada pada bagian yang sama karena tingkat invasi tumor, jadi perhatikan jarak batas tersebut dari tumor. Kesimpulannya, untuk pasien wanita dengan tumor ganas panggul, jika tumor terletak di ruang vaginorektal, tepi bawah tumor lebih dari 6,0 cm dari anus, dan pasien memiliki keinginan untuk pengawetan anus, pendekatan garis tengah ganda melalui ruang vesikovaginal dan ruang presakral dapat digunakan untuk mengeluarkan tumor secara keseluruhan, yang tidak hanya menghindari penguraian tumor dengan mereseksi seluruh rahim dan rektum secara terpisah, yang cenderung menyebabkan risiko implantasi dan penyebaran tumor, tetapi juga yang lebih penting, metode ini lebih ringkas dan lebih mudah menangani ureter. Lebih penting lagi, pendekatan ini lebih ringkas dalam menangani ureter dan jaringan parauterus, sehingga mengurangi kesulitan pembedahan. Kasus khusus: kandung kemih tertekan dan tergeser oleh tumor, rahim dikelilingi oleh tumor, dan rektum diserang oleh tumor. Tumor, kandung kemih, rahim, dan rektum disatukan dan diperbaiki.