Kista tiroglosus adalah kista bawaan yang terbentuk di leher selama perkembangan tiroid embrionik awal ketika saluran tiroglosus mengalami degenerasi yang tidak sempurna dan tidak hilang. Kista ini sering kali terisi oleh sekresi epitel dan dapat terhubung ke rongga mulut melalui foramen magnum lidah, sementara infeksi sekunder dapat menyebabkan kista pecah dan membentuk fistula tiroglosus. Zhang Mei, Departemen Bedah Dua Kelenjar, Rumah Sakit Qifoshan, Provinsi Shandong
Etiologi
Fistula tiroglosus normal terletak di depan tulang hyoid, dengan diameter 1 hingga 2 mm, dan terhubung erat ke bagian depan tulang hyoid dan tidak dapat dipisahkan. Ini dimulai pada minggu keempat kehidupan embrio ketika sel epitel berkembang biak di garis tengah dinding faring primitif pada bidang pasangan lengkung insang kedua dan ketiga, membentuk saluran buta yang memanjang ke arah ekor ke kelenjar tiroid.
Kista saluran tiroglossal
Pangkal saluran tiroglosus disebut saluran tiroglosus. Saluran tiroglosus turun di sepanjang garis tengah leher ke aspek anterior trakea masa depan, di mana ujungnya meluas ke samping untuk membentuk lobus lateral kiri dan kanan kelenjar tiroid. Dalam kondisi normal, pada minggu keenam kehidupan embrio, saluran tiroglossal mulai mengalami atrofi dan merosot. Setelah degenerasi bagian atas duktus tiroglosus menghilang, cekungan dangkal tetap ada di awal pembukaan, yang disebut foramen buta. Jika, karena suatu alasan, saluran tiroglosus tidak menghilang atau mengalami degenerasi yang tidak sempurna setelah minggu ke-10, struktur seperti tabung yang tersisa dapat membentuk kista di tengah saluran serviks anterior dalam perjalanan dari pangkal lidah ke kelenjar tiroid akibat akumulasi sekresi epitel, yang dikenal sebagai kista tiroglosus. Ada tiga bentuk fistula: fistula lengkap, yang melintas dari lubang buta ke kulit luar leher; fistula buta internal, yang membuka ke dalam lubang buta; dan fistula buta eksternal, yang membuka ke kulit leher.
Patogenesis
Kista saluran tiroglosus terjadi di garis tengah leher dan dapat terjadi di mana saja antara foramen magnum dan lekukan sternum, tetapi paling sering ditemukan di dekat tulang hyoid, sebagian besar di antara kelenjar tiroid dan tulang hyoid. Kista di atas bidang tulang hyoid sebagian besar terletak di garis tengah, kista di bawah bidang tulang hyoid mungkin terletak di garis tengah atau di satu sisi, dengan sisi kiri menjadi yang paling umum. Kista tiroglosus sering memiliki selubung yang utuh, dengan dinding tipis, dikelilingi oleh jaringan fibrosa dan dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia bersilia semu, epitel pipih, epitel skuamosa majemuk, dan sel epitel lainnya dengan jaringan limfoid yang melimpah, dan pada kasus ko-infeksi, mungkin terdapat sel radang: mungkin terdapat jaringan tiroid di dalam dinding kista. Isi kapsul sebagian besar seperti lendir atau jeli, mengandung protein, kolesterol, dll. Ucherman pertama kali mendeskripsikan karsinoma duktus tiroglosus pada tahun 1915, dan sejak saat itu lebih dari 150 kasus telah dilaporkan dalam literatur, sebagian besar merupakan karsinoma papiler, tetapi juga karsinoma folikuler dan skuamosa. Namun, asal mula karsinoma ini masih kontroversial, dengan beberapa orang meyakini bahwa karsinoma ini merupakan hasil penyebaran karsinoma tiroid yang tersembunyi, dan yang lainnya meyakini bahwa karsinoma ini berasal dari jaringan tiroid ektopik di dalam dinding kista duktus tiroglosus.
Presentasi klinis
Kista saluran tiroglossal
Kista saluran tiroglossal
Mayoritas pasien memiliki massa serviks anterior, yang dapat terjadi di mana saja di garis median dari foramen ovale ke takik sternum, tetapi tulang hyoid superior dan inferior adalah yang paling sering terjadi, terkadang pada satu sisi.
Kista ini tumbuh lambat dan berbentuk bulat serta dapat disertai gejala lokal seperti distensi leher, ketidaknyamanan menelan, dan sensasi benda asing di faring. Jika kista terletak di dekat foramen magnum lidah, kista ini dapat meninggikan pangkal lidah dan menyebabkan gangguan menelan, bicara dan pernapasan. Jika kista terinfeksi, kista dapat muncul sebagai massa atau abses yang menyakitkan, atau jika fistula telah terbentuk, saluran sinus dengan lendir atau cairan bernanah dapat terlihat.
Pada pemeriksaan fisik, massa dapat teraba di dekat garis tengah leher, bertekstur lunak, berdiameter 1-5 cm, berbentuk bulat atau lonjong, permukaan halus, batas yang jelas, tekstur lunak, tidak ada perlekatan pada permukaan kulit dan jaringan di sekitarnya, sensasi elastis atau berfluktuasi. Untuk kista yang terletak di bawah tulang hyoid, tali yang keras dapat teraba di antara tubuh tulang hyoid dan kista dan perlekatan pada tubuh tulang hyoid dapat bergerak ke atas dan ke bawah dengan gerakan ekstensi lidah.
Komplikasi.
Kista dapat melewati foramen magnum lidah ke rongga mulut dan menjadi infeksi sekunder. Infeksi berulang dapat pecah dengan sendirinya atau, jika abses salah didiagnosis dan dikeringkan dengan sayatan, fistula tiroglosus dapat terjadi. Fistula primer juga dapat terlihat setelah lahir. Jika tidak diobati untuk waktu yang lama, fistula tiroglossal juga dapat menjadi kanker.
Pemeriksaan
Kista tiroglossal
Gambaran USG kista tiroglosus biasanya berupa area gelap berbentuk bulat atau oval dengan batas yang jelas, sebagian besar berupa kista tunggal, dengan beberapa pemisahan berdinding tipis. Batas-batasnya mungkin kabur pada kasus yang sudah berlangsung lama atau dengan adanya infeksi, dan sejumlah titik yang mengambang dapat terlihat di area cairan gelap. Dengan adanya fistula, struktur seperti tali pusat yang samar-samar dapat terdeteksi, dari yang dangkal hingga yang dalam, yang terhubung ke massa atau tulang hyoid.
2. Pemeriksaan CT dapat mengungkapkan sifat pembengkakan. Kista tiroglossal biasanya berupa hunian kistik di mana saja antara foramen buta lidah dan sayatan vena sternoklavikularis di bagian anterior leher, dengan selubung yang utuh, dinding yang tipis dan kepadatan isi kistik yang rendah, serta penebalan dinding kistik bila dikombinasikan dengan infeksi. Pada beberapa pasien (sekitar 30%), bayangan padat khas jaringan tiroid dapat terlihat di dalam dinding.
Pencitraan radionuklida juga berguna dalam diagnosis penyakit ini. Pemindaian 131I atau 99mTc dapat digunakan untuk menilai ukuran massa, untuk memahami keberadaan jaringan tiroid aktif dan untuk membedakannya dari massa tiroid.
4. Rontgen leher dan barium oesofagogram sangat membantu dalam diagnosis
5. Angiografi minyak yodium dapat memperjelas jalur fistula pada kista tiroglosus.
Diagnosis
Kista tiroglossal
Diagnosis awal kista tiroglosus biasanya dibuat berdasarkan lokasi pembengkakan serviks anterior dan pergerakan lidah dengan ekstensi, dan aspirasi cairan bening, sedikit keruh, kuning tipis atau kental dengan tusukan. Tes pencitraan dapat membantu memperjelas diagnosis lebih lanjut, dengan USG yang lebih penting.
Diagnosis banding.
1. Diagnosis banding kista tiroglossal
Kista saluran tiroglossal
(1) Limfadenitis kronis dan tuberkulosis limfatik di bawah dagu: ini dimanifestasikan sebagai pembengkakan di bawah dagu, dan tuberkulosis limfatik juga dapat membentuk fistula jika rusak dan tidak sembuh. Namun, lesi kelenjar getah bening lebih dangkal dan pembengkakan parenkim yang lebih sering terasa nyeri dan dapat dibedakan berdasarkan riwayat dan biopsi.
(2) Tiroid ektopik: Tiroid ektopik dan kista saluran tiroglosus adalah kelainan bawaan dari kelenjar tiroid dan terkait erat dalam perkembangan embrio. Karena 75% tiroid ektopik adalah satu-satunya jaringan tiroid yang berfungsi, pengangkatan yang tidak tepat akan mengakibatkan hipotiroidisme seumur hidup. Perhatian klinis harus diberikan untuk membedakan keduanya dan pemindaian radionuklida adalah metode identifikasi yang paling efektif. Pada pemindaian 131I atau 99mTc, tiroid ektopik dapat terlihat dengan konsentrasi nuklir atau tanpa tiroid di leher
(3) Kelenjar paratiroid: tidak melekat pada tulang hyoid, massa tidak bergerak naik dan turun saat menelan dan dapat dibedakan dari kista tiroglosus melalui USG, seperti massa yang cukup besar.
(4) Kista dermatomal: kista ini sering muncul sebagai pembengkakan subkulit dan juga dapat ditemukan di ceruk sternum superior. Kista biasanya lebih tebal pada bagian pembungkusnya, tidak memiliki sensasi yang berfluktuasi, memiliki sensasi seperti diuleni dan sering melekat pada kulit, dan dapat dibedakan dengan aspirasi bahan sebasea tanpa menelan atau menjulurkan lidah.
(5) Adenoma tiroid: Ini adalah benjolan tanpa rasa sakit di area leher anterior yang lembut dan berbatas tegas, dan dapat diidentifikasi dengan pemindaian radionuklida dengan aktivitas menelan, tetapi tidak dengan ekstensi lidah.
(6) Kista sumbing parotis: Sebagian besar terletak di segitiga karotis, massa sebagian besar menyimpang dari garis tengah dan tidak berhubungan dengan tulang hyoid. Bahan yang tertusuk mengandung perlekatan kulit dan kristal kolesterol dan memerlukan pemeriksaan patologis untuk diferensiasi. Secara intraoperatif, fistula terlihat menyeberang ke dalam faring melalui arteri karotis internal dan eksternal.
(7) Massa serviks lainnya: misalnya lobus kerucut tiroid, kista hidatidosa, lipoma, kista sebasea, kista sublingual, pneumatokista laring, kista paratiroid, dan teratoma, dapat diidentifikasi sesuai dengan lokasi dan sifat massa.
2. Diagnosis banding fistula tiroglosus
(1) Fistula tuberkulosis pada leher: Sebagian besar fistula ini disebabkan oleh penyebaran limfadenitis tuberkulosis mediastinum dan terletak di fosa sternum superior, dengan riwayat massa yang pecah dan mengeluarkan substansi seperti keju. Rontgen paru dapat dibedakan dengan adanya lesi tuberkulosis dan PPD positif yang kuat.
(2) Fistula insang: Fistula ini terletak di perbatasan anterior otot sternokleidomastoid dan terkadang fistula lahir dengan aliran cairan yang jernih dan encer. Tali fistula memanjang ke arteri karotis dan tidak terhubung ke tulang hyoid. Jika perlu, sinar-X diambil melalui fistula dengan media kontras. Arah fistula dapat diidentifikasi
(3) Fistula serviks median yang berasal dari insang: fistula ini merupakan celah pada kulit dari tulang hyoid ke bagian bawah tulang rawan tiroid, dengan panjang 3-5 cm dan lebar 2-5 cm, ditutupi dengan lapisan lembab berwarna merah dan saluran distal buta beberapa milimeter, dengan fibroma seukuran miju-miju atau tulang rawan fibrosa di bagian proksimalnya, terkadang teraba dengan tali berserat yang menempel pada tuberkulum dagu di setiap sisinya.
Perawatan
Karena kista tiroglosus sering terinfeksi dan dapat dengan mudah menjadi fistula, fistula tiroglosus dapat bertahan selama bertahun-tahun. Setelah didiagnosis, pembedahan sering kali direkomendasikan sesegera mungkin.
1. Pembedahan yang tidak berhasil
(1) waktu pembedahan: kista tiroglossal serviks tanpa infeksi lebih aman untuk dioperasi pada usia 1 tahun atau lebih, jika ada kecenderungan infeksi, pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin; kejadian kista di pangkal lidah hanya menyumbang 1% hingga 2% dari penyakit ini, tetapi karena mempengaruhi saluran pernapasan atau kesulitan menelan, pembedahan tidak dibatasi oleh usia dan pembedahan Sistrunk harus dilakukan sesegera mungkin; infeksi serviks harus dilakukan 2 hingga 3 bulan setelah peradangan mereda. Operasi yang tidak lancar.
(2) Lingkup pembedahan: Lingkup eksisi meliputi kista, fistula, bagian tengah tulang hyoid, dan bagian jaringan di sekitar foramen magnum lidah.
(3) Poin-poin penting dalam operasi: kecuali untuk anak-anak yang menggunakan anestesi umum, orang dewasa dapat memilih anestesi lokal saat mengelupas kista, perhatikan pangkal dan kutub posterior atas, jangan tinggalkan selang, dan lakukan eksisi dengan beberapa otot. Setelah memotong tulang hyoid, lakukan pembedahan ke foramen buta lidah dan lakukan eksisi kolumnar dengan beberapa jaringan di sekitarnya. Jangan menarik dengan keras selama operasi untuk menghindari patahnya dinding kapsul atau fistula dan cabang-cabangnya, yang dapat menyebabkan residu parsial. Suntikan biru metilen 1% ke dalam fistula dapat digunakan pada awal operasi untuk membantu mengidentifikasi fistula. Jika fistula panjang, sayatan paralel “bertingkat” digunakan jika diperlukan. Antibiotik pasca operasi dapat diindikasikan pada kasus fistula tiroglossal atau jika terdapat infeksi sekunder.
(4) Tingkat kekambuhan: Tingkat kekambuhan setelah operasi Sistrunk yang benar adalah sekitar 3% hingga 5%, dengan sebagian besar kekambuhan terjadi dalam waktu 1 tahun setelah operasi. Pengoperasian kembali secara signifikan lebih sulit. Oleh karena itu, penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan operasi pertama sebanyak mungkin.
Penyebab umum kekambuhan: kista atau fistula sekunder akibat infeksi, ketika operasi Sistrunk dilakukan, anatominya tidak jelas dan duktus tiroglosus tidak diangkat seluruhnya, terutama sisa massa jaringan tubular di atas bagian tengah tulang hyoid yang rentan kambuh, sehingga tingkat kekambuhan lebih tinggi pada mereka yang dioperasi setelah infeksi sekitar 7%; kista kecil sel epitel pernapasan kelenjar bercabang lateral tetap ada di kedua sisi bagian depan tulang hyoid atau cabang lateralnya yang berkomunikasi dengan kelenjar ludah di lidah. Kista atau fistula saluran tiroglosus tidak sepenuhnya diangkat dari garis tengah leher dan dapat disertai dengan jaringan kista celah insang; saluran tiroglosus dapat melekat pada kelenjar tiroid atau bahkan menembus jauh ke dalam kelenjar tiroid sehingga jaringan saluran tiroglosus tidak sepenuhnya diangkat.
2. Pembedahan kelenjar getah bening serviks Pada kasus tumor ganas, prosedur Sistrunk dapat digunakan untuk mencapai kesembuhan karena kanker biasanya berukuran kecil. Pada kasus metastasis kelenjar getah bening serviks, diperlukan pembedahan kelenjar getah bening serviks.
3. Terapi penekanan tiroksin Jika jenis patologisnya adalah karsinoma papiler atau folikel, terapi penekanan tiroksin harus digunakan setelah pembedahan.
4. Terapi radiasi Pada kasus karsinoma sel skuamosa, terapi radiasi pasca operasi diindikasikan.
Prognosis
Tingkat kekambuhan kista tiroglossal setelah eksisi bedah adalah 3%-5%, tetapi ada laporan tingkat kekambuhan pasca operasi Sistrunk sebesar 26,9%. Tingkat kekambuhan pasca operasi dapat mencapai 33%.
Kemungkinan karsinoma pertama kali dideskripsikan oleh Ucherman pada tahun 1915, dan sejak saat itu lebih dari 150 kasus telah dilaporkan dalam literatur, sebagian besar merupakan karsinoma papiler, tetapi juga karsinoma folikuler dan skuamosa. Namun, masih terdapat kontroversi mengenai asal-usulnya, dengan beberapa orang meyakini bahwa hal ini merupakan hasil dari penyebaran karsinoma tiroid yang tersembunyi, dan yang lainnya meyakini bahwa hal ini berasal dari jaringan tiroid ektopik di dalam dinding kista duktus tiroglosus.