Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) secara bertahap menjadi akrab bagi komunitas bedah dalam beberapa tahun terakhir, tetapi karena insidennya yang rendah (1-2 per 100.000), penyakit ini masih cukup asing bagi masyarakat umum dan beberapa rumah sakit primer. Untuk lebih mempopulerkan dan mempromosikan konsep tumor yang relatif baru ini dan untuk memperbarui pengetahuan dan menstandarkan pengobatan, China Clinical Oncology Collaborative Group (CSCO) membentuk komite ahli pada tahun 2010 untuk menulis Konsensus Cina pertama tentang GIST (edisi 2011). Selain menambahkan isi baru, beberapa bagian yang ambigu dan panjang dari konsensus asli juga direvisi, dan diyakini bahwa konsensus versi 2012 yang akan datang akan lebih praktis dan sempurna. Penulis ingin mendiskusikan isu-isu hangat dan area kontroversial pembedahan dalam proses revisi konsensus baru. I. Prinsip dan indikasi untuk biopsi GIST: GIST memiliki onset yang berbahaya. Perdarahan gastrointestinal, ketidaknyamanan perut dan massa abdomen adalah gejala umum GIST, tetapi mereka kurang spesifik. Namun, GIST memiliki suplai darah yang kaya, rapuh, dan beberapa tumor memiliki nekrosis intra-tumoural dan perdarahan serta bersifat kistik. Biopsi buta dapat menyebabkan perdarahan, kerusakan tumor, dan bahkan konsekuensi serius dari penyebaran tumor dan implantasi. Untuk sebagian besar GIST primer terbatas yang dapat direseksi sepenuhnya, biopsi tidak direkomendasikan secara rutin sebelum operasi. Biopsi pra-operasi GIST primer terbatas umumnya hanya diindikasikan untuk pasien yang akan diobati dengan Imatinib adjuvant pra-operasi, dalam hal ini diagnosis patologis definitif harus diperoleh sebelum pengobatan. Untuk GIST yang dicurigai dengan metastasis pada diagnosis pertama, biopsi harus dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis sebelum memulai terapi obat yang ditargetkan. Sebaliknya, biopsi beku intraoperatif tidak secara rutin direkomendasikan oleh konsensus. Biopsi beku intraoperatif hanya boleh dipertimbangkan jika metastasis kelenjar getah bening di sekitar GIST dicurigai selama pembedahan atau jika keganasan lain tidak dapat disingkirkan dengan inspeksi visual selama pembedahan. Konsensus baru ini kontroversial tentang apakah akan mempertahankan biopsi aspirasi yang dipandu ultrasound endoskopi (biopsi aspirasi jarum halus, EUS-FNA). Beberapa ahli patologi percaya bahwa aspirasi jarum halus memanen terlalu sedikit jaringan dan kadang-kadang tidak memungkinkan untuk diagnosis histologis. Namun demikian, pedoman NCCN AS terus menyarankan bahwa ini adalah metode biopsi yang lebih disukai. Metode biopsi ini, karena diameter jarum tusukan yang kecil, memiliki risiko pendarahan tumor yang sangat rendah akibat tusukan; selain itu, jarum dimasukkan dari dalam rongga gastrointestinal, yang secara efektif menghindari tusukan perkutan yang dapat menyebabkan implantasi saluran jarum dan tumor pecah yang mengarah ke penyebaran perut dan metastasis. Terlepas dari kenyataan bahwa jaringan yang diperoleh lebih sedikit, tingkat biopsi positif tinggi, dengan akurasi diagnostik lebih dari 90% yang dilaporkan di luar negeri. Kami telah melakukan biopsi jarum halus pada lebih dari 20 kasus GIST, dan jarang sekali terjadi 2 kali biopsi yang gagal berturut-turut. Jaringan yang diperoleh cukup untuk pewarnaan HE dan imunohistokimia, meskipun pengujian genetik sulit dilakukan. Oleh karena itu, penulis menganggap perlu untuk mempertahankan dan tetap merekomendasikan biopsi aspirasi jarum halus sebagai metode biopsi yang lebih disukai. Selain itu, beberapa GIST lambung melibatkan mukosa dan membentuk ulkus; dalam kasus seperti itu, tingkat positif pengambilan biopsi klem konvensional juga lebih tinggi. Biopsi aspirasi jarum kasar dapat dilakukan melalui tusukan dinding rektal untuk GIST rektal bagian bawah dan tengah, dengan tingkat positif yang sangat tinggi dan jaringan yang dipanen cukup untuk deteksi mutasi gen. Tusukan perkutan dengan panduan ultrasonografi hanya diindikasikan untuk GIST metastatik yang dicurigai karena risiko implantasi saluran jarum dan kerusakan tumor yang mengarah ke diseminasi abdomen. Pengobatan bedah GIST: Tidak diragukan lagi, pembedahan tetap menjadi satu-satunya metode kuratif untuk GIST. Berkenaan dengan perawatan bedah, isu-isu yang sebelumnya kontroversial tentang indikasi pembedahan untuk GIST metastatik berulang, kelayakan reseksi GIST endoskopik dan indikasi untuk pembedahan GIST laparoskopik cenderung mencapai konsensus yang berkembang setelah praktik klinis dan pengamatan dalam beberapa tahun terakhir. (i) Indikasi untuk pembedahan: Versi baru konsensus menyebutkan indikasi pembedahan untuk GIST seperti sebelumnya, dan masing-masing membahas GIST primer terbatas dan GIST metastasis berulang. Untuk GIST primer terbatas, revisi ini hanya secara terpisah mencantumkan rekomendasi untuk pengelolaan GIST lambung yang lebih kecil dari 2 cm. GIST lambung kurang dari 2 cm yang dikonfirmasi oleh biopsi (disarankan aspirasi jarum halus) harus dipertimbangkan untuk reseksi bedah jika ada tanda-tanda risiko tinggi pada ultrasonografi endoskopi (margin tumor yang tidak teratur, ekogenisitas internal yang heterogen, kistik lokal atau ekogenisitas padat). Jika tidak, endoskopi ultrasonografi dapat diulangi pada interval 6-12 bulan dan pembedahan dapat ditunda. Hal ini juga berarti bahwa reseksi bedah direkomendasikan untuk semua situs GIST lainnya, terlepas dari ukurannya, jika patologi mengkonfirmasi GIST. Lebih dari satu penelitian retrospektif telah mengkonfirmasi bahwa GIST kecil (1-2 cm, milliGIST) atau microGIST (<1 cm, microGIST) umumnya ditemukan pada otopsi, dengan tingkat deteksi 20-30%. Meskipun mutasi KIT atau PDGFRA juga dapat dideteksi pada mikroGIST, morfologi mikroskopisnya bersifat non-invasif dan perilaku biologisnya membatasi diri. GIST ini umumnya ditemukan di perut dan lebih jarang dilaporkan di tempat lain. Oleh karena itu, mengutip pedoman NCCN, adalah bijaksana untuk merekomendasikan tindak lanjut untuk GIST primer kecil di perut saja, ketika tanda-tanda risiko tinggi pada endoskopi ultrasound dikecualikan. Pada kasus GIST yang tidak dapat dioperasi atau yang dapat direseksi kritis dengan risiko tinggi; atau mereka yang memiliki dampak parah pada fungsi organ, pengobatan imatinib (biopsi pra-operasi diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis) disarankan, diikuti dengan reseksi setelah penyusutan tumor. Untuk GIST rekuren atau metastasis, konsensus baru ini melanjutkan formulasi awal, dan indikasi untuk pembedahan darurat termasuk obstruksi usus lengkap, perforasi gastrointestinal, perdarahan gastrointestinal di mana pengobatan konservatif telah gagal, dan perdarahan abdomen akibat pecahnya tumor secara spontan. Pembedahan elektif terbatas pada pasien yang terapi yang ditargetkan telah efektif atau yang hanya memiliki satu atau beberapa lesi yang telah berkembang. Untuk GIST dengan banyak lesi atau perkembangan luas dari banyak lesi, pembedahan tidak memperpanjang kelangsungan hidup dan sangat berisiko. Terdapat perdebatan yang signifikan di antara para ahli medis dan bedah mengenai apakah pembedahan atau terapi yang ditargetkan harus dilakukan terlebih dahulu pada pasien yang kambuh dan hadir dengan lesi terisolasi yang dapat direseksi atau beberapa metastasis. Hingga saat ini, tidak ada bukti klinis yang mendukung preferensi. Pada pasien dengan penyakit rekuren, baik lesi tunggal atau metastasis multipel, pembedahan saja tidak memperbaiki prognosis mereka. Tingkat kekambuhan pasca-operasi hampir 100%. Terapi obat yang ditargetkan sangat mendasar dan harus dilanjutkan tanpa gangguan pada pasien dengan kekambuhan, dan pembedahan yang dikombinasikan dengan terapi yang ditargetkan harus lebih bermanfaat bagi kelompok pasien ini. Menurut pendapat penulis, untuk pasien-pasien ini, terutama mereka yang datang dengan tumor berulang yang terisolasi, selama mereka dapat mentoleransi pembedahan dan risiko pembedahan tidak signifikan, adalah tepat untuk merawat mereka dengan pembedahan terlebih dahulu dan kemudian menerima terapi obat berkelanjutan setelah pembedahan. (ii) Prinsip-prinsip pengobatan bedah: 1. Pengobatan bedah GIST primer dan terbatas: Pembedahan tetap menjadi pengobatan andalan untuk GIST primer dan terbatas. Untuk membuat konsensus yang lebih ringkas dan padat, revisi telah menghapus pembagian prinsip-prinsip pembedahan untuk setiap lokasi GIST. Memang, penting untuk menstandarkan pembedahan pertama untuk GIST, yang harus mengikuti prinsip anaplasia dan memastikan reseksi tumor lengkap dan margin negatif. Pecahnya tumor pra-operasi atau intraoperatif pasti menyebabkan penyebaran dan implantasi tumor, dan kekambuhan pasca-operasi hampir tak terhindarkan. Karena tumor memiliki suplai darah yang kaya dan rapuh, gerakan lembut harus dilakukan selama pembedahan untuk menghindari kompresi tumor yang berlebihan, yang sering kali membengkak dan terdefinisi dengan baik dan jarang infiltrasi. GIST jarang bermetastasis ke kelenjar getah bening dan debulking rutin tidak diperlukan kecuali ada bukti yang jelas dari metastasis kelenjar getah bening. Laparoskopi telah banyak digunakan dalam pembedahan dalam beberapa tahun terakhir, dan meskipun tidak ada studi klinis prospektif tentang pembedahan GIST laparoskopi, ada studi retrospektif tentang reseksi laparoskopi yang berhasil dari beberapa GIST lambung dan usus kecil di Cina dan luar negeri. Namun demikian, karena sifat tumor yang rapuh, pembedahan laparoskopik dapat dengan mudah menyebabkan tumor pecah dan menyebabkan implantasi abdomen, dan konsensus tidak secara rutin merekomendasikan penggunaannya. Pusat yang berpengalaman dapat memilih untuk menerapkannya, tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prinsip-prinsip pembedahan invasif minimal sama dengan prinsip-prinsip pembedahan terbuka. Selama operasi, harus selalu berhati-hati untuk menghindari penggenggaman tumor secara paksa oleh instrumen untuk mencegah pecahnya dan penyebaran tumor. Setelah eksisi tumor, tumor harus dikeluarkan dalam kantung spesimen untuk menghindari pecahnya tumor dan implantasi pada lubang sodok. Namun demikian, GIST berbeda dari kanker lambung stadium awal karena jaringannya berasal dari submukosa atau muskularis, sehingga reseksi endoskopik sulit dilakukan untuk memastikan margin negatif dan berisiko perforasi jika reseksi terlalu dalam. Oleh karena itu, reseksi endoskopik harus dipilih dengan hati-hati. Tidak ada pedoman asing yang menyatakan bahwa reseksi GIST endoskopik diindikasikan, dan konsensus kami adalah bahwa teknik ini harus dibatasi untuk pengobatan eksplorasi dan penelitian di pusat-pusat endoskopi yang berpengalaman dan tidak direkomendasikan secara rutin. 2. Intervensi bedah untuk GIST metastatik berulang: Tumor mesenkim gastrointestinal adalah tumor padat yang paling berhasil diobati dengan obat yang ditargetkan, meskipun insidennya rendah. Sebelum munculnya agen yang ditargetkan, median kelangsungan hidup pasien dengan GIST metastatik lanjut hanya 18-24 bulan. Dengan penggunaan imatinib, sekitar 70-85% pasien dengan GIST stadium lanjut telah mendapatkan manfaat dari ini, dengan median kelangsungan hidup 36-57 bulan. Ketersediaan obat yang ditargetkan telah sangat memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan GIST stadium lanjut sekaligus secara radikal meningkatkan kualitas hidup mereka. Namun, kami juga menemukan bahwa sekitar 14% pasien menunjukkan resistensi obat terhadap imatinib pada awal dan setengah dari mereka mengembangkan resistensi sekunder pada sekitar 2 tahun pengobatan. Pasien yang mengalami progres resistensi obat memiliki median kelangsungan hidup bebas perkembangan hanya 21-24 minggu dan median kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak lebih dari 90 minggu, meskipun beberapa pasien bisa mendapatkan kembali manfaatnya dengan meningkatkan dosis dan beralih ke sunitinib. Ini berarti bahwa pada saat ini, pengobatan lini kedua memiliki efek yang terbatas dan prognosis yang buruk selama pasien menunjukkan resistensi terhadap imatinib. Dalam beberapa tahun terakhir, peran pembedahan dalam pengobatan GIST stadium lanjut telah ditinjau kembali. Analisis retrospektif yang lebih besar dari laporan asing tentang terapi obat yang ditargetkan diikuti dengan reseksi bedah gabungan untuk GIST lanjut menunjukkan bahwa pasien dalam remisi parsial dan penyakit yang stabil memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan hampir 65% pada 2 tahun pasca operasi dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan hampir 100%; pasien dengan perkembangan terbatas memiliki median kelangsungan hidup bebas perkembangan 7,7-12 bulan pasca operasi dan median kelangsungan hidup secara keseluruhan 19-29 bulan; sedangkan pasien dengan perkembangan luas memiliki median kelangsungan hidup bebas perkembangan kelangsungan hidup hanya 3 bulan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan hanya 3-5,6 bulan. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan perkembangan tumor yang terkendali dengan baik atau terbatas sebelum pembedahan, memiliki insiden komplikasi pembedahan yang rendah dan hasil jangka menengah hingga jangka panjang yang lebih baik setelah pembedahan, sedangkan pasien dengan perkembangan yang luas tidak mendapatkan manfaat dari pembedahan. Hasil serupa diperoleh dalam kasus yang dihitung di rumah sakit kami. Dikombinasikan dengan perawatan bedah beberapa pasien dengan GIST stadium lanjut di institusi kami dalam beberapa tahun terakhir, kami percaya bahwa perawatan bedah memang dapat bermanfaat bagi pasien dengan GIST metastatik berulang, asalkan mereka dipilih dengan tepat. Pasien harus dipilih dengan mempertimbangkan kompleksitas prosedur dan risiko pembedahan. Pertama, pasien-pasien ini biasanya telah menjalani 1 kali atau lebih pembedahan perut, dan sebagian pasien mengalami perlengketan perut yang parah, sehingga membuat pembedahan menjadi lebih sulit. Kedua, GIST yang resistan terhadap obat sering kali tumbuh infiltratif dan memiliki suplai darah yang sangat kaya, yang dapat dengan mudah menyebabkan perdarahan intra-tumor atau perdarahan dari permukaan yang terkelupas selama pembedahan, dan lebih sulit untuk menghentikan perdarahan, sehingga diperlukan persiapan yang memadai untuk menangani hal ini. Selama pembedahan, semua metastasis harus dihilangkan sejauh mungkin untuk menyelesaikan pengangkatan tumor atau pembedahan reduksi tumor yang memuaskan, sekaligus memastikan keamanan pembedahan. Untuk terapi obat bertarget GIST lanjutan yang diikuti dengan pembedahan, ini merupakan ujian tidak hanya bagi pasien tetapi juga bagi tim klinik. Setiap pasien GIST stadium lanjut harus menjalani diskusi kasus multidisipliner sebelum pembedahan, dan departemen terkait harus dikonsultasikan untuk mengembangkan rencana pengobatan yang baik. Apakah kombinasi obat target dengan pembedahan memang lebih baik daripada terapi obat saja, belum diketahui dari hasil uji coba terkontrol multisenter yang ketat dengan sampel yang lebih besar.