[Abstrak] Tujuan Untuk menyelidiki aplikasi klinis endarterektomi karotis eksternal dalam pencegahan “stroke” iskemik serebral. Metode Data klinis dari 42 pasien yang menjalani prosedur ini dirangkum, dan waktu blokade arteri dan komplikasi pasca operasi dianalisis. Waktu rata-rata blok arteri karotis adalah 16 menit, yang secara signifikan lebih rendah daripada prosedur konvensional, dan komplikasi pasca operasi lebih sedikit. Kesimpulan Endarterektomi karotis eksterna memiliki keuntungan waktu interupsi yang singkat dan tingkat restenosis yang rendah, tetapi membutuhkan kemahiran operator yang tinggi dan kondisi lokal pasien. Zhao Zhiqing, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Changhai Shanghai
[Kata kunci] Arteri karotis, Stenosis, Endarterektomi, Pembalikan eksternal
Pengobatan Stenosis Lokal Arteri Karotis Internal dengan Endarterektomi Eversi
Zhao Zhiqing, Jing Zaiping, Lu Qingsheng, dkk. Departemen Bedah Vaskuler, Rumah Sakit Changhai, Shanghai 200433 China.
[Tujuan Untuk mengevaluasi nilai klinis endarterektomi eversi dalam mencegah stroke iskemik otak. Waktu penjepitan arteri karotis dan komplikasi pascaoperasi pada 42 kasus yang menerima endarterektomi eversi dirangkum. Waktu penjepitan rata-rata arteri karotis adalah 16 menit, jauh lebih sedikit daripada metode rutin. Kesimpulan Endarterektomi Eversi adalah teknik dengan banyak keunggulan, seperti waktu penjepitan yang singkat dan lebih sedikit kejadian restenosis pasca operasi. Tetapi, hasil yang ideal bersandar pada keterampilan operator dan kondisi anatomi.
[Kata Kunci] Karotis, Stenosis, Endarterektomi, Eversi
Mayoritas kecelakaan serebrovaskular (hampir 60%) dikaitkan dengan lesi aterosklerotik di segmen ekstrakranial arteri karotis, dan endarterektomi karotis adalah salah satu alat yang paling penting untuk mengatasi masalah ini. Karena teknik ini telah matang, ada banyak perbaikan dalam modalitas spesifik dari prosedur ini, dari arteriotomi tradisional hingga penambahan tambalan dan kemudian ke endarterektomi karotis eksternal. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah mencapai hasil yang baik dalam pengobatan stenosis arteri karotis internal terbatas dengan menggunakan endarterektomi karotis pembalikan eksternal, yang dilaporkan di bawah ini.
1 Data dan metode
Data umum Sebanyak 96 kasus endarterektomi karotis dilakukan antara Maret 1999 dan Agustus 2003, di mana 42 kasus di antaranya diobati dengan endarterektomi karotis eksternal pada 45 sisi. Mereka terdiri dari 30 pria dan 12 wanita, berusia 53-81 tahun, dengan rata-rata 69 tahun. Etiologi adalah aterosklerosis dan lesi terletak di awal arteri karotis interna atau di arteri karotis yang melebar. Lesi berkisar antara 1,8 sampai 2,5 cm dan tingkat stenosis: 50% sampai 70% pada 16 kasus di 17 sisi dan lebih dari 70% pada 26 kasus di 28 sisi. Kondisi sistemik: hipertensi gabungan pada 21 kasus, penyakit arteri koroner pada 11 kasus, diabetes mellitus pada 9 kasus, dan penyakit oklusif aterosklerotik pada tungkai bawah pada 6 kasus. Gejala klinis: 38 pasien memiliki manifestasi klinis iskemia pada sistem arteri karotis interna, termasuk 26 kasus gerakan tungkai yang merugikan unilateral, 12 kasus kelainan sensorik tungkai unilateral, 10 kasus kegelapan, 5 kasus gangguan bicara, 2 kasus kolaps mendadak dan 2 kasus riwayat infark serebral sebelumnya.
Pemeriksaan pencitraan Semua pasien menjalani CT kranial pra operasi, USG karotis bilateral dan MRA pembuluh darah leher. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat 23 kasus infark serebral lakunar, 31 kasus dengan stenosis berat pada satu arteri vertebralis dan 28 kasus dengan stenosis arteri karotis kontralateral, termasuk 6 kasus dengan stenosis >70%, 9 kasus dengan 50%-70% dan 14 kasus dengan <50%. Anestesi umum diberikan pada 29 kasus dan blok pleksus servikal pada 16 kasus. Dalam satu kasus, endarterektomi pembalikan karotis bilateral dilakukan secara bersamaan di bawah anestesi blok pleksus servikal. Prosedur Ujung kepala meja operasi ditinggikan 15° sampai 20° dengan kepala dimiringkan 45° ke sisi yang berlawanan. Setelah mengekspos sistem karotis dengan diseksi, saraf yang berasal dari tubuh karotis diinfiltrasi dengan lidokain 1% untuk mencegah bradikardia. Karotis internal → karotis eksternal → arteri karotis umum diblokir secara berurutan, dengan heparinisasi sistemik sebelum blok. Arteri karotis internal dipotong miring di sepanjang tepi bawah plak pada bifurkasi, dan intima dihilangkan dengan menjepit membran karotis eksternal dan tengah dengan forsep non-invasif dan memutarnya ke atas ke kelemahan intimal. Tepi yang direseksi dan permukaan yang terkelupas dipangkas secara hati-hati untuk mencegah sisa kotoran. Arteri karotis internal dipulihkan dan kemudian dianastomosis ke sayatan asli. Karotis eksternal → karotis umum → arteri karotis internal dibuka secara berurutan, aliran darah dipulihkan, drainase ditempatkan dan luka ditutup. 2 Hasil Operasi ini berhasil, dengan waktu blok arteri karotis intraoperatif berkisar antara 11 hingga 23 menit, rata-rata 15,7 menit. Pada tiga pasien, arteri karotis interna berlebihan setelah endarterektomi, dan bagian yang berlebihan direseksi dan dianastomosis ulang. Semua pasien dibangunkan di ruang operasi sebelum kembali ke bangsal. Kinerja pasca operasi: Hampir semua pasien menunjukkan kegembiraan dan peningkatan kemampuan bicara dalam waktu 24 jam setelah operasi, yang secara bertahap kembali normal. Ada 11 kasus hipertensi pasca operasi, yang semuanya adalah pasien dengan hipertensi intractable gabungan pra operasi. Terdapat 3 kasus hematoma lokal pascaoperasi, dengan insiden 6,7%; 1 kasus perdarahan luka, yang dihentikan dengan kompresi; 1 kasus suara serak, yang tidak menerima perawatan khusus dan sembuh dengan sendirinya setelah 3 minggu. Tidak ada kematian perioperatif. Periode tindak lanjut berkisar antara 3 hingga 24 bulan, dengan 4 kasus hilang untuk ditindaklanjuti, yang mewakili tingkat tindak lanjut 90,5%. Semua pasien mengalami perubahan gejala yang signifikan seperti disfungsi anggota tubuh dan kegelapan. Satu kasus ditemukan memiliki 70% restenosis anastomosis pada 16 bulan masa tindak lanjut dan stenting endoluminal dilakukan. 3 Diskusi Endarterektomi karotis pertama yang berhasil dilakukan oleh DeBakey pada tahun 1953 [1], dan selama 50 tahun ke depan prosedur ini telah berkembang pesat dan sekarang menjadi andalan pengobatan untuk stenosis karotis. Pendekatan bedah yang paling umum digunakan untuk stenosis karotis masih merupakan prosedur standar, di mana dinding diiris secara longitudinal di sepanjang arteri karotis, intima dihilangkan dan sayatan ditutup. Kerugian dari prosedur ini adalah restenosis pasca operasi arteri karotis internal terjadi hingga 24% kasus [1], sedangkan penggunaan tambalan memperpanjang penyumbatan arteri karotis, meningkatkan risiko komplikasi dan meningkatkan beban keuangan pada pasien atau meningkatkan trauma (dengan tambalan vena autologus). Keuntungan dari prosedur pembalikan eksternal Endarterektomi karotis eksternal melibatkan sayatan melingkar dinding arteri di dekat percabangan arteri karotis umum, pembalikan eksternal epikardium dan pengangkatan plak sklerotik diikuti oleh anastomosis in situ. Karena anastomosis berada di bagian arteri karotis yang melebar dan end-to-end, kemungkinan restenosis pada anastomosis sangat berkurang, biasanya 0,3-1,9%, dibandingkan dengan 1,1%-6,9% yang dilaporkan oleh kelompok yang sama untuk prosedur konvensional [2, 3], dan Katras et al [4] melaporkan tingkat restenosis 1,7% setelah endarterektomi karotis pembalikan eksternal setelah rata-rata tindak lanjut 23 bulan, dibandingkan dengan Tingkat restenosis adalah 9,3% (p <0,05), perbedaan yang signifikan secara statistik. Selain itu, prosedur pembalikan eksternal memiliki permukaan operasi yang lebih kecil, dengan hanya anastomosis sirkumferensial dari sayatan pembuluh darah, dan waktu pemblokiran yang jauh lebih singkat. Waktu blok arteri terpendek hanya 6 menit telah dicatat dalam prosedur yang telah penulis hadiri di luar negeri. Waktu blok rata-rata dalam kelompok kasus ini adalah 15,7 menit. Cao et al [5] melaporkan waktu blok arteri karotis 7,4-25,5 menit untuk tipe pembalikan eksternal, dibandingkan dengan 10,1-28,3 menit untuk prosedur standar, dan sebagian besar prosedur standar yang dilaporkan di Cina [6] memiliki waktu blok lebih dari 30 menit. Shah et al[7] merangkum 2.249 kasus endarterektomi karotis dan melaporkan 0,8% kejadian kerusakan otak permanen terkait pembedahan setelah endarterektomi karotis eksternal, dibandingkan dengan 2,3% untuk prosedur standar pada kelompok yang sama, perbedaan yang signifikan, yang sebagian besar terkait dengan waktu pemblokiran. Dalam kasus tortuositas arteri karotis internal akibat aterosklerosis karotis, endarterektomi karotis pembalikan eksternal dapat digunakan untuk memperbaiki tortuositas dengan membuang bagian yang berlebihan dari arteri karotis internal pada saat yang sama dengan endarterektomi, yang juga merupakan penyebab penting dari kekurangan pasokan distal. Keterbatasan pendekatan pembalikan eksternal Pendekatan pembalikan eksternal memerlukan pembedahan arteri karotis, yang bisa jadi sulit jika tabung pengalih karotis digunakan selama prosedur. Oleh karena itu, operator harus sangat terampil untuk mempersingkat waktu penyumbatan dan mengurangi jumlah komplikasi. Plak yang menyebabkan stenosis harus berada di dekat tonjolan dan panjangnya tidak boleh lebih dari 2,5 cm, dan beberapa penulis percaya bahwa intima arteri karotis umum harus dihilangkan sebanyak mungkin untuk memperluas aliran ke dalam saluran masuk. Penulis memiliki pendapat yang berbeda: keuntungan dari endarterektomi karotis eksternal adalah bahwa blok karotis pendek dan prosedur ini perlu diminimalkan karena sulitnya menambahkan tabung pengalihan karotis, sehingga operasi yang tidak perlu harus dikurangi. Jika plak berlanjut ke arteri karotis umum, endarterektomi karotis konvensional dapat digunakan. Prosedur pembalikan eksternal memerlukan pemaparan segmen panjang arteri karotis interna dan oleh karena itu juga dikontraindikasikan pada pasien dengan bifurkasi karotis yang tinggi atau leher yang pendek. Hal ini juga dikontraindikasikan pada pasien dengan intima tebal distal ke arteri karotis interna, karena ektasia menyulitkan untuk memperbaiki tepi intima sisa setelah pengangkatan plak, yang dapat mengakibatkan flap hidup atau jebakan setelah rekanalisasi karena pelampiasan aliran darah. Prosedur lain seperti rekanalisasi setelah trombosis arteri karotis internal dan displasia myofibrillar karotis juga merupakan kontraindikasi. Untuk mengurangi kerusakan perfusi pada otak, kepala pasien harus ditinggikan dan tekanan darah dikontrol saat membuka arteri karotis interna. Jika terdapat banyak kebocoran luka setelah pembedahan, fisetin dapat diberikan untuk menangkal efek heparin dan mencegah terbentuknya hematoma di leher. Karena kelemahan dinding arteri karotis interna distal setelah endarterektomi, tekanan darah tinggi setelah pembedahan dapat dengan mudah menyebabkan anastomosis robek, yang mengakibatkan hematoma serviks atau perdarahan. Kadang-kadang kompresi hematoma dapat menyebabkan trombosis di dalam arteri karotis interna. Referensi. dihilangkan