Kanker payudara, salah satu keganasan paling umum yang mengancam kesehatan wanita, menjadi lebih lazim dan populasi yang terkena dampaknya semakin muda. Sekitar 2% pasien berusia antara 20 dan 34 tahun dan 11% berusia antara 35 dan 44 tahun. Terlepas dari tingginya insiden kanker payudara, jangka waktu kelangsungan hidup pasien kanker payudara semakin meningkat, berkat kemajuan dalam pengobatan, dan masalah kesuburan pada pasien kanker payudara semakin mendapat perhatian dari para profesional perawatan kesehatan dan pasien.
Keamanan kehamilan pada pasien kanker payudara telah diperdebatkan karena efek negatif terapi ajuvan terhadap kesuburan. Apakah efek negatif ini memiliki dampak negatif pada kelangsungan hidup dan kesehatan janin, apakah kebutuhan untuk menghentikan penggunaan antagonis resistensi estrogen selama kehamilan pada pasien reseptor estrogen-positif memiliki dampak negatif pada kelangsungan hidup pasien kanker payudara, dan apakah kehamilan meningkatkan kemungkinan kambuhnya kanker payudara; masalah ini belum ditentukan secara seragam.
1. Efek terapi ajuvan pada fungsi reproduksi
(1) Efek kemoterapi pada fungsi reproduksi
Ovarium berada dalam keadaan regenerasi siklik dan oleh karena itu rentan terhadap kerusakan oleh obat kemoterapi. Efek kemoterapi pada fungsi ovarium terkait dengan usia pasien, jenis obat kemoterapi, rejimen dan dosis. Siklofosfamid memiliki efek yang paling merusak pada fungsi ovarium, dengan satu penelitian menunjukkan bahwa jumlah folikel akan berkurang 90% setelah 48 jam aplikasi siklofosfamid, dan bahwa fungsi ovarium akan berkurang hingga 10 tahun kemudian setelah 12-16 minggu rejimen kemoterapi standar.
Antrasiklin dan paclitaxel juga memiliki gangguan fungsi ovarium yang signifikan, dengan laporan asing tentang 29-93% kemungkinan kegagalan ovarium prematur setelah kemoterapi berdasarkan antrasiklin dan 17-93% untuk paclitaxel plus antrasiklin. Sebuah penelitian yang melibatkan 368 orang Asia menunjukkan bahwa kegagalan ovarium prematur terjadi pada 83,6% pasien yang menerima kemoterapi; mereka yang berusia lebih dari 40 tahun adalah mayoritas, dan 28 dari 61 pasien yang mengalami kegagalan ovarium prematur kemudian melanjutkan menstruasi.
Tingkat kerusakan ovarium akibat kemoterapi dipengaruhi oleh simpanan folikel pasien itu sendiri. Pasien yang lebih muda dengan simpanan folikel yang besar umumnya kurang rentan terhadap amenorea permanen, dan Fomier dkk. menemukan bahwa kemungkinan amenorea jangka panjang sekitar 15% dalam tindak lanjut dari 166 pasien berusia kurang dari 40 tahun.
Oleh karena itu, untuk pasien muda yang belum memiliki anak pada saat diagnosis kanker payudara, pasien harus diberitahu bahwa kemoterapi dapat menyebabkan infertilitas, bahwa penilaian cadangan folikel diperlukan, dan jika kemungkinan kegagalan ovarium prematur tinggi, kehamilan dapat dipertimbangkan melalui tindakan lain seperti kriopreservasi oosit, kriopreservasi embrio, kriopreservasi jaringan ovarium, dan penggunaan analog hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) selama kemoterapi.
(2) Efek terapi endokrin pada kesuburan
Mayoritas pasien kanker payudara adalah reseptor estrogen positif dan sebagian besar pasien memerlukan terapi endokrin pada stadium lanjut. Pasien pra-menopause memerlukan pengobatan tamoxifen oral selama minimal 5 tahun. Tamoxifen menghambat ovulasi, menyebabkan gangguan haid dan bahkan dapat meningkatkan insiden kanker endometrium; namun, juga telah disarankan bahwa tamoxifen tidak selalu menyebabkan amenorea, karena ini mungkin merupakan efek lanjutan dari kemoterapi yang diterima sebelumnya.
Tamoxifen yang menyebabkan amenorea telah menjadi kontroversi[7]. Sebagian besar ahli percaya bahwa tamoxifen tidak terlalu merugikan fungsi ovarium, tetapi tamoxifen dapat menyebabkan malformasi janin dan oleh karena itu pasien yang diobati dengan tamoxifen perlu berhenti mengonsumsi tamoxifen sebelum kehamilan.
(3) Efek radioterapi pada fungsi reproduksi
Untuk pasien dengan invasi fasia mayor pektoralis, metastasis kelenjar getah bening aksila, atau operasi konservasi payudara, diperlukan radioterapi pasca operasi. Oleh karena itu, radioterapi aman untuk kesuburan, tetapi radioterapi dapat merusak kesehatan janin dan kehamilan harus dihindari selama radioterapi.
2. Pengaruh kesuburan pada kelangsungan hidup pasien kanker payudara
Untuk pasien kanker payudara yang didominasi reseptor estrogen positif, pertanyaan apakah kadar hormon yang tinggi dalam tubuh pasien yang disebabkan oleh kehamilan akan berdampak negatif pada prognosis pasien telah diperdebatkan oleh para sarjana baik di dalam maupun di luar negeri. Sejumlah tinjauan telah dilakukan mengenai masalah ini, dengan hasil yang tidak konsisten. Penelitian sebelumnya telah menyimpulkan bahwa kesuburan tidak berpengaruh pada kelangsungan hidup pada pasien kanker payudara, tetapi ukuran sampelnya kecil.
Pada tahun 2010, Verkooijen dkk. mengikuti 492 pasien kanker payudara hamil yang diobati dan 8529 pasien kanker payudara yang tidak hamil yang diobati dan menemukan bahwa waktu tindak lanjut rata-rata adalah 14,3 tahun dan tingkat kematian secara keseluruhan adalah 16,8%, yang secara signifikan lebih rendah daripada tingkat kematian keseluruhan pasien tidak hamil yang diobati (40,7%). Meta-analisis lain dari 14 studi kasus-kontrol tentang prognosis pasien yang hamil setelah pengobatan kanker payudara menunjukkan hasil yang serupa. Diperkirakan bahwa kemungkinan alasan untuk hasil ini adalah “efek ibu yang sehat”.
Efek ibu yang sehat berarti bahwa pasien dengan prognosis awal yang baik memiliki peluang lebih besar untuk menerima kehamilan, sementara pasien dengan prognosis akhir yang buruk memiliki dosis dan rangkaian kemoterapi yang lebih tinggi, yang merugikan fungsi reproduksi dan dipengaruhi oleh penyakit mereka dan harapan yang rendah untuk kehamilan pasca perawatan. Untuk menghilangkan bias ini sebanyak mungkin, valachis dkk. menyaring 20 makalah yang relevan, tidak termasuk 11 di antaranya dengan efek ibu sehat yang lebih jelas, menghasilkan dimasukkannya sampel observasi 1097 dan sampel kontrol 14224, menyimpulkan bahwa kehamilan setelah pengobatan pada pasien kanker payudara tidak mempengaruhi kelangsungan hidup pasien.
Karena penelitian ini masih belum benar-benar mengecualikan efek ibu yang sehat dan bersifat retrospektif dan tidak memiliki studi prospektif, maka harus dilakukan kehati-hatian mengenai gagasan bahwa kehamilan pasca perawatan pada pasien kanker payudara meningkatkan kelangsungan hidup. Hal ini secara tidak langsung menunjukkan bahwa kehamilan tidak memperbaiki prognosis kanker payudara.
Gen BRCK telah menjadi topik hangat dalam pengobatan kanker payudara dalam beberapa tahun terakhir, dan tidak ada bukti bahwa persalinan memiliki efek merugikan pada kelangsungan hidup pada pasien yang membawa gen BRCA yang mungkin membawa penyakit seumur hidup. Studi ini menemukan bahwa melahirkan anak tidak berdampak buruk pada kelangsungan hidup mereka.
3. Pengaruh kesuburan pasca perawatan pada janin pada pasien kanker payudara
Mayoritas pasien kanker payudara menjalani radioterapi pasca-operasi dan terapi endokrin, dan banyak pasien kanker payudara muda yang takut memiliki anak karena kekhawatiran tentang dampak negatif dari perawatan ini terhadap kesehatan janin. Namun, meta-analisis dari enam makalah oleh deBree, E et al. menemukan bahwa perawatan ajuvan ini tidak meningkatkan risiko malformasi janin, mungkin karena oosit primordial lolos dari kerusakan akibat agen kemoterapi dan diperbarui menjadi oosit matang setelah perawatan.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan menerima kemoterapi pada pertengahan hingga akhir kehamilan tidak meningkatkan kemungkinan malformasi janin. deBree, E et al. juga menemukan bahwa empat dari enam makalah tidak menyebutkan lebih banyak komplikasi perinatal selama persalinan pada pasien kanker payudara, tetapi dua menyarankan bahwa komplikasi perinatal seperti keguguran dan persalinan prematur dapat terjadi pada pasien kanker payudara, dan bahwa janin dilahirkan dengan berat badan lahir yang relatif rendah.
4. Pilihan waktu kehamilan
Pilihan waktu yang cocok untuk kehamilan bagi pasien dan janin menjadi perhatian bagi dokter dan pasien. Mueller, BA, dkk. menyimpulkan bahwa kehamilan dalam waktu 3 bulan diagnosis secara signifikan meningkatkan risiko relatif kematian pada pasien kanker payudara, sementara kehamilan setelah 10 bulan diagnosis mengurangi risiko relatif kematian hingga di bawah normal.
Ives, A et al. menemukan bahwa pada pasien kanker payudara muda, kehamilan pada 6 bulan setelah selesai pengobatan tidak mengurangi waktu bertahan hidup. Namun, pada pasien reseptor hormon-positif, aktivitas kehamilan harus dilakukan setelah selesai terapi endokrin karena kemungkinan dampak pada kelangsungan hidup karena kebutuhan untuk menangguhkan tamoxifen selama persalinan. Untuk alasan keamanan janin, kehamilan juga harus dilakukan setelah 6 bulan dari akhir pengobatan, ketika obat kemoterapi sebagian besar dimetabolisme dalam tubuh.
5. Ringkasan
Bukti yang tersedia tidak menunjukkan bahwa kehamilan bukanlah aktivitas yang menghemat waktu bagi pasien kanker payudara dan mungkin bermanfaat secara prognostik, tetapi waktunya harus tepat. Karena penelitian saat ini adalah analisis retrospektif pasien dengan kanker payudara stadium awal dan menengah, tidak ada data tentang prognosis pasien dengan penyakit metastasis lanjut atau berulang, apakah fertilitas bermanfaat atau merugikan. Oleh karena itu, pendekatan yang hati-hati terhadap fertilitas pada kelompok pasien ini harus dipertahankan.