Trauma fisik dan psikologis yang parah akibat kehilangan payudara setelah operasi kanker payudara dan dampak negatif yang diakibatkannya pada kepercayaan diri pasien dan kemampuan untuk melawan tumor semakin dianggap serius oleh ahli onkologi dan ahli bedah plastik. Kehilangan payudara sering menyebabkan depresi, kecemasan yang parah, gangguan kehidupan suami-istri dan gangguan sosial. Kemajuan saat ini dalam pengobatan kanker payudara yang komprehensif telah menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup setelah operasi, dan perbaikan dalam pendekatan bedah (operasi kanker payudara radikal yang dimodifikasi dengan pelestarian puting susu dan areola) telah memberikan kondisi yang lebih menguntungkan untuk rekonstruksi payudara setelah operasi kanker payudara, terutama rekonstruksi payudara segera.
Rekonstruksi payudara adalah penggunaan cangkok jaringan autologus atau implan payudara untuk merekonstruksi kelainan bentuk dinding payudara dan cacat payudara akibat mastektomi karena penyakit payudara. Prosedur ini dibagi menjadi implan payudara dan cangkok jaringan autologus.
Persyaratan dasar untuk rekonstruksi payudara termasuk rekonstruksi puncak payudara, simetri kedua payudara dan rekonstruksi puting dan areola.
Deformitas payudara dan dinding dada setelah operasi kanker payudara diklasifikasikan ke dalam empat kategori: deformitas payudara parsial, deformitas kelenjar payudara, deformitas payudara, deformitas cekung ketiak dan deformitas otot payudara dan dada, deformitas cekung ketiak dan subklavia, dan hilangnya lipatan ketiak anterior. Metode rekonstruksi yang sesuai bisa dipilih.
Metode rekonstruksi payudara yang umum meliputi: (1) implantasi kapsul tunggal; (2) implantasi kapsul ganda yang dapat disesuaikan; (3) ekspansi jaringan lunak tahap I + implantasi tahap II; (4) flap otot latissimus dorsi; (5) flap otot rektus abdominis transversal (TRAM); (6) flap perforator arteri abdominal inferior (DIEP); (7) flap gabungan rektus abdominis dan otot latissimus. Namun, metode akhir rekonstruksi harus ditentukan oleh kondisi bekas luka, kulit, pectoralis mayor, daerah subklavia dan cacat aksila pada sisi yang terkena dan morfologi, kepenuhan dan ptosis, usia, bekas luka perut dan punggung payudara yang sehat.
Kondisi untuk rekonstruksi payudara segera untuk pasien kanker payudara kami adalah: (1) kanker payudara yang dikonfirmasi secara patologis dengan TNM stadium 0 hingga II; (2) pasien yang tidak dapat atau tidak mau menjalani operasi kanker payudara konservasi payudara, memiliki persyaratan untuk rekonstruksi payudara dan secara sukarela menjalani rekonstruksi payudara segera; (3) bagi mereka yang menjalani rekonstruksi payudara TRAM, sebaiknya tidak ada sayatan bedah di perut bagian bawah (kecuali untuk miektomi apendiks); dan (4) tidak ada kontraindikasi untuk operasi.
Waktu rekonstruksi payudara dibagi menjadi rekonstruksi payudara segera dan rekonstruksi payudara akhir. Secara tradisional, diperkirakan bahwa rekonstruksi payudara harus dilakukan 1 sampai 2 tahun setelah eksisi bedah kanker payudara, bagi mereka yang tidak memiliki tanda-tanda kekambuhan. Sekarang dianggap bahwa rekonstruksi payudara tahap kedua harus dilakukan 3 sampai 6 bulan setelah operasi pertama, yaitu setelah selesainya kemoterapi. Dalam kasus pasien yang memerlukan radioterapi setelah pembedahan kanker payudara, hal ini harus dilakukan 6-12 bulan setelah penghentian radioterapi, ketika kulit dan jaringan parut subkutan telah melunak, atau “cenderung melunak” setelah radioterapi.
Seiring dengan kemajuan penelitian, telah terbukti bahwa rekonstruksi payudara bersamaan dengan operasi kanker payudara radikal aman dan layak dilakukan, dan tidak ada perbedaan dalam hal komplikasi, tingkat kekambuhan dan tingkat kematian dibandingkan dengan operasi kanker payudara radikal saja. Di negara-negara seperti Eropa dan Amerika Serikat, sekitar 60% pasien menjalani rekonstruksi payudara bersamaan dengan pengangkatan kanker payudara. Oleh karena itu, waktu rekonstruksi payudara tidak lagi menjadi faktor utama yang mempengaruhi rekonstruksi payudara, dan rekonstruksi payudara segera telah menunjukkan tren yang meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Di sisi lain, selalu ada proses pemulihan setelah operasi apa pun, dan dalam praktik klinis, jarang sekali ada permintaan rekonstruksi dalam waktu 3 bulan setelah operasi kanker payudara radikal. Secara umum diterima bahwa pasien dengan kanker payudara stadium I dan II dapat menjalani rekonstruksi payudara pada saat yang sama dengan pengangkatan kanker payudara, atau pada tahap selanjutnya enam bulan setelah operasi radikal. Keuntungan dari rekonstruksi payudara segera adalah bahwa pasien hanya memerlukan satu kali operasi dan tidak mengalami kelainan bentuk payudara pasca operasi dan tidak terlalu menderita tekanan emosional. Keuntungan dari rekonstruksi pasca operasi adalah bahwa pasien memiliki pengalaman pribadi tentang kehilangan payudara, dapat membuat penilaian rasional tentang apakah akan meminta rekonstruksi payudara dan memiliki tingkat kepuasan pasca operasi yang lebih tinggi. Kerugiannya adalah bahwa diperlukan dua operasi dan biayanya lebih tinggi daripada rekonstruksi langsung.
Semua pasien yang menjalani rekonstruksi payudara, terutama setelah operasi kanker payudara, harus sehat secara fisik, stabil secara emosional, bebas dari gangguan mental dan psikologis, bebas dari risiko kekambuhan kanker, dan memiliki payudara kontralateral yang sehat dan bebas dari keganasan.
Rekonstruksi payudara harus mencakup: (1) Rekonstruksi payudara pertama-tama harus mengatasi perbaikan kehilangan kulit. Kehilangan kulit dapat diperbaiki dengan menggunakan tissue expanders untuk melebarkan kulit dan menambah luas kulit; dengan menggunakan perbaikan transfer flap lokal, termasuk pencangkokan flap retrograde atau rotasi pada perut bagian atas; dengan menggunakan flap perut atau transfer tabung kulit, pencangkokan flap otot latissimus dorsi, pencangkokan flap otot rektus abdominis, dan pencangkokan flap bebas bedah mikro. (2) Bentuk belahan payudara harus dibentuk pada saat yang sama dengan, atau untuk jangka waktu tertentu setelah, perbaikan kulit payudara, termasuk penerapan cangkok flap miokutaneus dan cangkok prostetik. (3) Ketiadaan dinding aksila anterior dan area berongga subklavia sering dikaitkan dengan operasi kanker payudara radikal dan memerlukan pembentukan deformitas, yang sering dapat diperbaiki dengan pencangkokan flap miokutaneus. (4) Rekonstruksi puting susu dan areola. (5) Koreksi asimetri payudara bilateral.
Operasi rekonstruksi payudara dan karakteristiknya
Pemilihan operasi rekonstruksi payudara setelah operasi kanker payudara: Kami telah mempelajari bahwa prinsip-prinsip berikut ini harus diikuti dalam pemilihan operasi rekonstruksi payudara setelah operasi kanker payudara: (1) operasi yang tepat harus dipilih sesuai dengan tingkat kerusakan jaringan payudara dan dada serta jumlah kehilangan jaringan (terutama apakah akan mempertahankan kulit payudara dan otot pektoralis) yang disebabkan oleh operasi kanker payudara radikal dan radioterapi pasca operasi; (2) ketika memilih operasi transfer flap, kerusakan pada area donor dan terjadinya komplikasi harus diminimalkan; (3) area donor dan payudara harus dirawat dengan flap graft. (3) Perlakuan terhadap area donor dan penerima harus mengikuti prinsip-prinsip estetika; (4) Sesuai dengan kondisi institusi medis operator dan tingkat teknisnya sendiri, lebih baik memilih prosedur yang sederhana, mudah, aman dan dapat diandalkan daripada prosedur yang rumit.
Flap otot rektus abdominis insular inferior transversal (selanjutnya disebut TRAM) untuk rekonstruksi payudara
TRAM flap dapat digunakan untuk merekonstruksi hampir semua jenis payudara, dengan tingkat kepenuhan dan kendur tertentu, dan dapat mencapai simetri penuh dengan sisi yang sehat dan efek pelangsingan. Indikasi: (1) rekonstruksi payudara segera setelah mastektomi radikal yang dimodifikasi; (2) rekonstruksi payudara tahap kedua setelah mastektomi radikal; (3) rekonstruksi payudara bawaan untuk payudara hipoplastik; (4) rekonstruksi cacat payudara setelah mastektomi karena kesalahan; (5) rekonstruksi cacat payudara traumatis. Kontraindikasi: (1) setelah sayatan perut melintang dilakukan di daerah seperempat tulang rusuk, atau setelah sayatan perut melintang di perut bagian bawah; (2) setelah sayatan median atau sayatan median di sebelah perut bagian bawah; (3) setelah pengobatan kanker payudara radikal, di mana arteri toraks interna ipsilateral telah diligasi dan cangkok flap TRAM tidak dapat dilakukan secara ipsilateral.
Prosedur ini memberikan flap muskulokutaneus yang besar dengan aliran darah yang baik dan cocok untuk orang paruh baya dan lanjut usia dengan kehilangan jaringan yang lebih banyak dan dinding perut yang lebih lembek. Pembedahan radikal konvensional sering mengakibatkan hilangnya total kulit payudara dan otot dada, sering kali dengan jaringan parut yang kurang hemat, kencang dan tidak elastis, terutama pada mereka yang telah menjalani radioterapi lokal, dan dengan kualitas dan kuantitas jaringan yang buruk di daerah penerima, dalam hal ini rekonstruksi payudara perlu dilakukan dengan prosedur yang menyediakan jaringan yang berlimpah.
TRAM adalah flap yang menyediakan jumlah jaringan terbesar dari semua flap yang tersedia untuk rekonstruksi payudara, sehingga harus lebih disukai. Prosedur ini dapat dilakukan dengan cara transfer berujung atau dengan pencangkokan bebas menggunakan teknik bedah mikro. Pencangkokan berujung dapat dibagi menjadi berujung tunggal dan berujung ganda, dengan berujung tunggal mengambil flap otot rektus abdominis di sisi berlawanan dari cacat. Oleh karena itu, TRAM berujung ganda sekarang lebih umum digunakan, menggunakan otot rektus abdominis secara bilateral dan arteri serta vena dinding perut di bawahnya sebagai tingkatan, yang memberikan aliran darah yang lebih andal dan meningkatkan tingkat keberhasilan.
Prosedur ini juga memiliki bekas luka pasca operasi yang konsisten dengan abdominoplasti, yang memiliki efek kosmetik pada dinding perut yang lembek sambil memberikan abdominoplasti, dan mudah diterima oleh pasien, tetapi dikontraindikasikan pada mereka yang kurus kering, belum memiliki anak, memiliki dinding perut yang ketat, memiliki batuk kronis dan sembelit. Komplikasi yang umum terjadi adalah hernia dinding perut, tetapi hal ini dapat dihindari secara efektif jika dilakukan tindakan pengangkatan selubung anterior dan otot rektus abdominis di atas garis semi-annular dan memperbaiki cacat dengan hati-hati.
Rekonstruksi payudara menggunakan teknik bedah mikro
Dengan kata lain, flap bebas dan flap miokutaneus digunakan untuk merekonstruksi payudara. Area donor yang tersedia adalah: flap otot gluteal atas yang bebas, flap otot latissimus dorsi kontralateral, TARM, omentum mayor, flap dinding perut bagian bawah atau inguinal, flap melintang paha lateral dan paha medial, dll. Meskipun bedah mikro adalah pendekatan baru untuk rekonstruksi payudara, secara teknis diperlukan tim spesialis yang terampil dalam bedah mikro, ditambah radioterapi pasca operasi sering menyebabkan beberapa kerusakan pada pembuluh darah di daerah penerima, banyak flap miokutaneus memiliki panjang ujung vaskular bebas yang terbatas, menambah kesulitan prosedur, dan risiko flap bebas jauh lebih besar daripada flap berujung. Karena alasan ini, sebagian besar ahli bedah plastik hanya menggunakan flap ini sebagai pilihan terakhir ketika rekonstruksi payudara tidak dapat dicapai dengan metode lain, atau di institusi khusus dengan tingkat keahlian bedah yang tinggi.
Rekonstruksi payudara dengan transfer flap otot latissimus dorsi
Otot latissimus dorsi diumpankan oleh arteri torakodorsal dan memiliki aliran darah yang baik. Alat ini dapat menyediakan jaringan dalam jumlah besar, dan ujungnya bisa sesempit 3-5 cm, sehingga mudah untuk ditransfer. Indikasi: (1) Rekonstruksi payudara yang mirip dengan flap otot rektus abdominis; (2) Rekonstruksi payudara menggunakan flap otot latissimus dorsi setelah operasi kanker payudara radikal, dengan perbaikan simultan kehilangan lipatan aksila anterior dan kekosongan subklavia. Kontraindikasi: (1) otot latissimus dorsi telah terputus setelah pembedahan toraks; (2) arteri dorsal toraks telah diikat setelah pembedahan kanker payudara radikal; (3) arteri dorsal toraks telah dihancurkan setelah terapi radiasi untuk kanker payudara. Keuntungan dari prosedur ini dibandingkan flap otot rektus abdominis untuk rekonstruksi payudara adalah flap memiliki aliran darah yang baik dan dapat digunakan untuk merekonstruksi payudara menggunakan anatomi otot yang datar dan lebar, dan untuk mengisi cekungan cekungan subklavia dan lipatan aksila anterior yang disebabkan oleh operasi radikal. dermatitis, dll.), flap otot latissimus dorsi harus lebih disukai. Kerugian dari prosedur ini adalah bahwa dalam banyak kasus jumlah jaringan masih belum cukup untuk sepenuhnya memenuhi kebutuhan rekonstruksi payudara, dan prostesis payudara dapat ditempatkan di bawah otot latissimus dorsi untuk mengkompensasi kurangnya jaringan dan untuk meningkatkan efek kosmetik.
Rekonstruksi payudara dengan pengisian prostetik
Indikasi pembedahan: (1) TNM klinis stadium 0 sampai II; (2) pasien dengan persyaratan rekonstruksi payudara; (3) tidak ada payudara yang kendur pada sisi yang sehat atau payudara yang kendur dalam derajat II, tidak ada kontraindikasi untuk pembedahan; (4) berlaku untuk payudara Chinese Journal of Breast Diseases (ElectronicVersion), Januari 2007, No. 1 edisi percobaan ChinJBreastDis (ElectronicVersion) Januari2007,No1 Modifikasi operasi kanker payudara radikal dengan cakupan jaringan yang baik dan pelestarian otot pektoralis mayor; atau dalam kombinasi dengan jaringan lain; (5) Indikasi lain berkisar dari TRAM. prosedur ini adalah yang paling sederhana dan mudah dilakukan, tetapi diperlukan kulit dan otot pektoralis lokal yang memadai, jika otot pektoralis kurang dan prostesis ditempatkan langsung di bawah kulit, mungkin akan menghasilkan pembungkus berserat yang parah dan akhirnya karena kontraktur kapsuler berserat, maka Oleh karena itu, ini hanya cocok untuk rekonstruksi payudara segera untuk pasien tumor payudara yang telah mempertahankan sebagian besar kulit (terutama puting dan areola) dan otot pektoralis mayor, dan setelah pengangkatan tumor dan pembersihan kelenjar getah bening aksila, ruang subpektoral dipisahkan dan implan payudara gel silikon ditempatkan. Setelah kekambuhan terdeteksi, prostesis dapat dilepas dan perawatan yang sesuai dapat dilakukan. Namun, indikasi harus dikontrol secara ketat dan prostesis tidak boleh dilepas secara paliatif untuk membuat rekonstruksi menjadi nyaman. Jika ketegangan jaringan lokal terlalu besar, jaringan lokal dapat diperluas dengan skin expander terlebih dahulu, dan setelah 4-6 bulan, expander kemudian dapat dilepas dan prostesis payudara gel silikon diganti atau payudara direkonstruksi dengan prostesis yang dapat disetel.
Rekonstruksi payudara dengan implan yang dapat disesuaikan
Lingkup aplikasi: Cocok untuk semua rentang bedah implan kapsul tunggal dan untuk pasien dengan payudara besar (volume> 250ml) dan pasien dengan cacat kulit yang besar (cacat jaringan metode Bostwick> 5cm) pada saat pengobatan kanker payudara radikal. METODE: Prostesis gel silikon gel-saline kapsul ganda yang dapat disesuaikan ditempatkan di belakang otot pektoralis mayor pada saat yang sama dengan mastektomi radikal yang dimodifikasi untuk kanker payudara. Pembedahan rekonstruksi diselesaikan dengan mengubur katup injeksi air di bawah kulit dan mengisinya dengan volume saline yang sesuai. Dua minggu setelah operasi, kulit dilebarkan dengan menyuntikkan garam ke dalam prostesis dengan tusukan transkutan secara bertahap sampai kedua payudara simetris.
Jika payudara kontralateral kendur dan tidak simetris dengan payudara yang direkonstruksi setelah operasi, diperlukan mammaplasty kontralateral. Dalam kasus kekurangan puting-areola, rekonstruksi puting dan areola dapat dipertimbangkan 3 bulan setelah rekonstruksi payudara.
Dengan meningkatnya pemahaman tentang karakteristik klinis dan perilaku biologis kanker payudara, pengobatan komprehensif berdasarkan pembedahan telah menjadi mode pengobatan yang lebih matang, dan deteksi dini serta pengobatan kanker payudara pada gilirannya mengarah pada kelangsungan hidup jangka panjang pasien. Namun, operasi pengangkatan salah satu atau kedua payudara menyebabkan trauma fisik dan psikologis yang parah dan rasa sakit pada pasien. Oleh karena itu, pengobatan penyakit ini masih perlu disertai dengan pengobatan trauma psikologis, dan onkologi bedah yang melibatkan pengangkatan tumor secara menyeluruh dan pelestarian jaringan serta rekonstruksi fungsional adalah jalan ke depan.