Dengan demikian, komplikasi umum seperti inkontinensia anal, striktur anal dan deformitas anal dapat dihindari. Tingkat kesembuhan satu kali lebih dari 92%, dan waktu penyembuhan rata-rata adalah 22 hari [11,13]. Untuk pasien dengan fistula Crohn dan fistula terkait AIDS, drainase jangka panjang dan penggantungan dapat digunakan untuk membatasi gejala dan melindungi fungsi anal. Flap mukosa rektal / flap perianal digunakan untuk menutup lubang internal. Pendorongan flap mukosa rektal adalah salah satu metode umum untuk mengobati fistula yang rumit [14]: Setelah anestesi, jalur fistula dan lubang internal dieksplorasi. Flap mukosa lingual semilunar atau trapesium dibuat sekitar 0,5 cm di bawah lubang internal, yang harus mencakup mukosa, submukosa, dan bagian dari lapisan otot melingkar, dengan pangkal dua kali lebar bagian atas, untuk memastikan suplai darah dan bebas ketegangan. Tepi bawah flap mukosa dipotong dan flap mukosa yang tersisa ditarik ke bawah dan dijahit sebentar-sebentar ke kulit ambang anus, dengan jahitan terputus untuk memperbaiki sfingter internal. Pembukaan eksternal dibiarkan terbuka untuk drainase. Uribe et al [15] melaporkan 60 kasus fistula anal yang diobati dengan rectal mucosal flap pushing dengan tindak lanjut 43,8 mo. Tingkat kekambuhan adalah 7,1%, 12,5% inkontinensia anal ringan dan 9% inkontinensia anal berat. Prosedur kedua tidak meningkatkan gangguan fungsi anal. Dalam sebuah studi oleh van der Hagen dkk [17], tingkat kekambuhan jangka panjang dari mastikasi flap mukosa rektum adalah 63%. Perbedaan utamanya adalah bahwa flap perianal adalah flap kulit perianal, termasuk lemak subkutan dan bagian dari sfingter internal saluran anus, dan flap ditarik ke atas dengan jahitan bebas tegangan untuk menutup lubang internal. Jun et al [18] mengobati 40 kasus fistula anal tinggi dengan mastikasi flap perianal, dengan tingkat pemulihan 95%, konsisten dengan yang dilaporkan oleh Hossack et al [19], dengan waktu penyembuhan 2-3 wk dan tidak ada inkontinensia anal [20]. Zimmerman et al [21] melaporkan tingkat kesembuhan 78% untuk penyodokan flap perianal untuk fistula anal, dengan 30% pasien mengalami hipospadia anal. Metode ini cocok untuk fistula trans-sphincteric dan supra-sphincteric tinggi dengan lubang internal pada garis dentate, dan juga untuk fistula anterolateral pada wanita, dengan tingkat keberhasilan 70%-75% untuk fistula penyakit Crohn dengan peradangan usus yang terkontrol dengan baik, dan operasi ulang pada pasien yang gagal [22,23]. Hossack et al [19] menyimpulkan bahwa penutupan flap perianal mendorong penutupan lubang internal secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien dan memperbaiki gejala inkontinensia anal. Mastikasi flap mukosa rektal dan mastikasi flap perineum untuk fistula anal yang kompleks menghilangkan infeksi, menutup lubang internal tanpa merusak sfingter eksternal, memiliki risiko inkontinensia yang rendah, minimal invasif, menghindari deformitas mata-kunci, dan dapat diulang [24]. Kunci keberhasilan pembedahan adalah memastikan suplai darah ke flap atau flap mukosa, dan suplai darah yang tidak memadai adalah penyebab utama kegagalan. Dibandingkan dengan keduanya, senggolan flap perineum memiliki lebih banyak keuntungan: (1) tidak menyebabkan cacat mukosa rektal, submukosa atau otot, menghindari pembentukan ruang mati yang terinfeksi dan kerusakan pada flap; (2) ekstensibilitas yang baik, menghindari jahitan tegang; (3) tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dan operasi yang lebih mudah [25]. 2.Penutupan lem fibrin / sumbat fistula anal Keuntungan terbesar dari penutupan lem fibrin dibandingkan operasi fistula tradisional adalah tidak ada kerusakan sfingter dan tidak ada dampak pada fungsi anal. Setelah peradangan fistula mereda dan granulasi di sekitar tali pengikat terisi, tali pengikat dilepas, kanal digores, panjang fistula diukur, dan lubang internal ditutup dengan 3-0 jahitan yang dapat diserap. Sebuah tabung tipis untuk injeksi lem fibrin dimasukkan ke dalam lubang eksternal pada panjang yang diukur, dan lem fibrin disuntikkan, ditarik kembali saat menyuntikkan, sampai lubang eksternal ditutup [14]. Sentovich awalnya melaporkan tingkat kesembuhan 85% untuk pengobatan lem fibrin pada fistula anal [26], tetapi studi jangka panjang mereka menemukan bahwa tingkat kesembuhan menurun menjadi 69% [27]. Zmora et al [28] mengobati 60 fistula anal dengan metode ini dengan tindak lanjut 6mo dan tingkat kesembuhannya adalah 53%, yang sejalan dengan tingkat kesembuhan 55% dan 50% yang dilaporkan oleh Witte et al [29] dan de Parades et al [30]. Meskipun lem fibrin efektif dalam pengobatan fistula anal, kemanjuran jangka panjang menurun menjadi 16% dari waktu ke waktu [31,32]. Alasan utama kegagalan pengobatan lem fibrin untuk fistula anal adalah pelepasan lem fibrin dan kambuhnya fistula karena pengangkatan jaringan inflamasi yang tidak lengkap [33]. Anal fistula plug (AFP) adalah biomaterial yang dapat diserap yang diekstraksi dari submukosa usus kecil babi, serupa dalam struktur dengan matriks ekstraseluler manusia, yang merangsang dan bertindak sebagai perancah untuk membantu memperbaiki dan merekonstruksi jaringan yang rusak. Metodenya adalah sebagai berikut [34]: bukaan internal dan eksternal fistula dan jalannya saluran dan cabang diperiksa dan dikeringkan selama 8 minggu sehingga fistula dan cabang-cabangnya dapat dikeringkan secara memadai dan peradangan dapat mereda. Setelah pasien dibius, fistula dibilas dengan hidrogen peroksida, dikerok dan pembukaan eksternal dipotong. AFP dimasukkan melalui lubang internal sampai terpasang dengan aman, dan AFP dijahit sebentar-sebentar ke sfingter anal dan lubang internal ditutup. Kelebihan AFP dipangkas di sekitar lubang eksternal, dan AFP dibiarkan terbuka untuk drainase tanpa fiksasi ke lubang eksternal. Kunci keberhasilan AFP adalah pengendalian peradangan fistula yang efektif, karena jaringan inflamasi dapat menjadi penghalang bagi AFP sebagai perancah untuk merangsang perbaikan dan rekonstruksi jaringan yang rusak, yang menyebabkan kegagalan pengobatan. Schwandner et al [34] merawat 60 fistula trans-sphincteric dengan AFP dengan tingkat pemulihan 62%, konsisten dengan laporan lain [35], dan tanpa risiko inkontinensia anal. Johnson et al [36] membandingkan efikasi AFP dengan lem fibrin dan menunjukkan bahwa AFP memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi. Dari 25 kasus fistula anal yang rumit, 10 kasus berada dalam kelompok lem fibrin dan 15 kasus dalam kelompok AFP, dengan tindak lanjut 13,8 minggu. Tingkat kesembuhannya adalah 20% pada kelompok lem fibrin dan 86,7% pada kelompok AFP. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa tingkat kesembuhan jangka panjang AFP berkisar antara 15% hingga 40% [37-39]. Biaya AFP tinggi dan keefektifannya perlu dipelajari dalam jangka panjang, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah faktor diet pasca operasi berkontribusi pada kegagalan pengobatan [40]. Ligasi saluran fistula intersphincteric (LIFT) pertama kali diusulkan oleh Rojanasakul di Thailand [41] dan berbeda dari metode yang dijelaskan oleh Matos et al [42]. Metode Matos melibatkan eksisi fistula antara sfingter, penjahitan pembukaan sfingter anal internal, eksisi fistula, dan perbaikan fistula. Dibandingkan dengan fistulotomi tradisional atau pemotongan dan penggantungan, LIFT tidak memotong sfingter ani dan fungsi anus pascaoperasi masih utuh. Metodenya adalah sebagai berikut. Pasien disiapkan dengan usus sebelum operasi dan ditempatkan dalam posisi tengkurap setelah anestesi. Fistula diisolasi di antara otot sfingter, dan fistula diputuskan dengan jahitan di setiap sisi dekat otot sfingter internal dan eksternal, dan fistula berulang kali diuji dengan hidrogen peroksida sampai dipastikan benar-benar diikat. Fistula dari ujung yang terputus ke bukaan eksternal dikikis dengan spatula dan bukaan eksternal dibiarkan terbuka untuk drainase. Perawatan antiinflamasi pasca operasi dengan antibiotik seperti ciprofloxacin dan metronidazole diberikan, dan pasien perlu membersihkan luka segera setelah buang air besar [43]. Alasan utama mengapa fistula anal tidak sembuh secara spontan adalah karena kotoran tinja memasuki fistula dari lubang internal dan menyebabkan infeksi. LIFT didasarkan pada penutupan lubang internal dan pengangkatan kelenjar anal yang terinfeksi dan terutama diindikasikan untuk fistula trans-sfingterik dan suprasfingterik dan dapat diperluas ke hampir semua fistula, tetapi tidak untuk pasien dengan fistula awal yang tidak lengkap [43]. Rojanasakul et al [41] mengobati 18 fistula trans-sfingterik dengan LIFT dengan tingkat kesembuhan 94,4% dan waktu rata-rata untuk penyembuhan 4 wk tanpa inkontinensia anal, tetapi mereka optimis tentang kekambuhan jangka panjang. Shanwani et al [44] melaporkan 45 kasus fistula anal kompleks yang diobati dengan LIFT dengan tingkat kesembuhan 82,2% tanpa inkontinensia anal dan tingkat kekambuhan 17,7% 3-8 bulan setelah operasi. Aboulian et al [46] baru-baru ini melaporkan 25 kasus fistula trans-sfingterik yang diobati dengan LIFT, dengan tingkat kesembuhan 68% dan tidak ada inkontinensia anal; satu dari delapan kasus yang gagal diobati dengan LIFT lagi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa LIFT memiliki keunggulan yang signifikan dibandingkan metode bedah lainnya untuk pengobatan fistula anal kompleks [41,44-46]: (1) pengawetan lengkap sfingter anal; (2) pengurangan kerusakan jaringan dan waktu penyembuhan; (3) invasi kecil; (4) operasi sederhana dan biaya rendah; dan (5) tidak ada hambatan untuk perawatan bedah sekunder setelah kekambuhan. Sebagai teknik baru, kemanjuran klinis jangka panjang dan fungsi sfingter anal pasca operasi perlu diselidiki lebih lanjut. 4. Kesimpulan Risiko inkontinensia anal akibat pengikatan drainase rendah, tetapi tingkat kekambuhannya tinggi dan terdapat kekurangan lemak di daerah pedalaman. Risiko inkontinensia anal akibat flap mukosa rektum, torehan flap perianal, lem fibrin dan AFP untuk fistula anal rendah, tetapi tingkat kekambuhannya relatif tinggi dan teknik operatornya menuntut. LIFT adalah solusi yang baik untuk masalah-masalah ini, tetapi efikasi klinis jangka panjangnya masih harus dipelajari. Tidak ada satu teknik pun yang dapat menyembuhkan fistula anal kompleks, dan pendekatan komprehensif diperlukan untuk menyembuhkan fistula atau mengurangi gejala sambil mempertahankan fungsi sfingter anal, sehingga mencapai hasil terbaik dalam pemberantasan fistula anal kompleks dan pelestarian fungsi anal.