1. Gambaran Umum
Idiopathic inflammatory myopathies (IIM) adalah kelompok penyakit heterogen yang ditandai dengan keterlibatan otot proksimal ekstremitas. Di antara mereka, polimiositis (PM) dan dermatomiositis (DM) adalah yang paling umum. Insiden PM/I)M di Tiongkok tidak diketahui dengan baik, tetapi insiden yang dilaporkan di luar negeri sekitar (0,6-1)/10.000, dengan lebih banyak wanita daripada pria, dan DM lebih umum daripada PM.
2. Manifestasi klinis
2.1 Gejala dan tanda
PM terutama terlihat pada orang dewasa, tetapi jarang terjadi pada anak-anak. DM dapat terlihat pada orang dewasa dan anak-anak. PM/DM sering dikaitkan dengan manifestasi sistemik seperti kelemahan, anoreksia, kehilangan massa tubuh dan demam.
2.1.1 Manifestasi keterlibatan otot rangka
Kelemahan otot proksimal simetris adalah manifestasi karakteristik PM/DM. Pada sekitar 50% pasien, hal ini dapat disertai dengan mialgia atau mialgia.J: Bila otot tungkai proksimal terlibat, mungkin ada kesulitan dalam mengangkat lengan. Ketidakmampuan untuk menyisir rambut dan berpakaian. Otot-otot proksimal ekstremitas bawah sering terlibat, seperti halnya kesulitan dalam berjalan menaiki tangga dan anak tangga. Kelemahan otot distal jarang terjadi pada pasien dengan PM/DM. Namun demikian, pasien mungkin memiliki berbagai tingkat kelemahan otot distal selama perjalanan penyakit. Seiring dengan perkembangan penyakit. Myasthenia gravis dapat berkembang. Sekitar separuh pasien memiliki kelemahan fleksor serviks, yang dimanifestasikan oleh kesulitan dalam mengangkat kepala ketika berbaring. Kepala sering dimiringkan ke belakang. Keterlibatan orbicularis oculi dan otot wajah jarang terjadi. Hal ini membantu membedakannya dari myasthenia gravis.
2.1.2 Manifestasi keterlibatan kulit
Selain keterlibatan otot, DM memiliki manifestasi karakteristik keterlibatan kulit. Lesi kulit dapat mendahului keterlibatan otot. Lesi kulit yang umum pada DM antara lain.
(1) ruam periorbital (ruam heliotrope): ini adalah lesi kulit yang khas pada DM. Insidennya sekitar 60% hingga 80%. Ini muncul sebagai ruam keunguan oedematosa pada kelopak mata atas atau area periorbital, baik secara unilateral atau bilateral. Hal ini diperparah oleh paparan cahaya. Ruam juga muncul di kedua pipi, pangkal hidung, leher, area dahi berbentuk V dan bagian belakang bahu (dikenal sebagai tanda selendang).
(ii) Tanda Gottron: muncul pada permukaan ekstensor sendi. Hal ini sering dikaitkan dengan atrofi kulit, pelebaran kapiler dan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi, dengan kerusakan kulit sesekali. Lesi ini juga bisa ditemukan pada permukaan ekstensor sendi lutut dan pergelangan kaki bagian dalam. Permukaan sering ditutupi dengan sisik atau ada oedema lokal: ini adalah lesi kulit karakteristik lain dari DM.
(iii) Lesi perineural: eritema atau petechiae yang melebar pada lipatan akar kuku, penebalan yang tidak teratur pada lipatan kuku dan bantalan kuku, hiperpigmentasi atau depigmentasi lokal.
Kulit pada permukaan metakarpal dan lateral jari-jari tangan hiperkeratotik, retak dan kasar, menyerupai tangan pekerja terampil yang telah lama melakukan pekerjaan manual, sehingga dinamakan “tangan mekanik”. Penebalan, kekasaran dan hiperkeratosis kulit pada tumit juga dapat terjadi. Pasien-pasien ini sering seropositif untuk antibodi anti-Mi-2.
Perubahan mukosa kulit lainnya: vaskulitis kulit dan lipofuscinosis juga merupakan lesi kulit yang umum terjadi pada DM; fenomena Raynaud pada jari-jari tangan, ulkus jari, dan eritema mukosa mulut juga dapat terjadi. Sebagian pasien juga dapat mengembangkan sklerosis otot, nodul subkutan atau kalsifikasi subkutan.
2.1.3 Manifestasi keterlibatan otot ekstrakutan dan skeletal
2.1.3.1 Keterlibatan paru: Pneumonia interstitial, fibrosis paru, dan radang selaput dada adalah manifestasi paru yang paling sering terjadi pada PM/DM dan dapat muncul pada setiap titik dalam perjalanan penyakit. Manifestasinya adalah sesak dada, sesak napas, batuk, dahak, dispnoea dan sianosis. Sejumlah kecil pasien memiliki sejumlah kecil efusi pleura dan efusi pleura dalam jumlah besar jarang terjadi. Kelemahan otot laring dapat menyebabkan disfonia dan suara serak. Keterlibatan diafragma dapat bermanifestasi sebagai pernapasan superfisial, dispnea atau menyebabkan insufisiensi pernapasan akut. Keterlibatan paru-paru adalah salah satu faktor terpenting yang mempengaruhi prognosis PM/DM.
2.1.3.2 Keterlibatan saluran pencernaan: PM/DM yang melibatkan faring dan esofagus transversal bagian atas lebih sering terjadi, bermanifestasi sebagai disfagia, tersedak dan batuk saat minum air, dan cairan mengalir keluar dari lubang hidung. Peristaltik yang lemah dan melebar pada esofagus bagian bawah dan usus kecil dapat menyebabkan refluks asam, esofagitis, disfagia, distensi epigastrium dan gangguan penyerapan, yang mirip dengan keterlibatan saluran pencernaan pada skleroderma.
2.1.3.3 Keterlibatan jantung: Insiden keterlibatan jantung pada PM/DM berkisar antara 6% sampai 75%, tetapi mereka yang memiliki gejala klinis yang jelas lebih jarang terjadi, manifestasi yang paling umum adalah aritmia dan blok konduksi. Manifestasi yang paling umum adalah aritmia dan blok konduksi. Manifestasi parah yang kurang umum adalah gagal jantung kongestif dan tamponade perikardial, yang juga merupakan penyebab penting kematian pada pasien.
2.1.3.4 Keterlibatan ginjal: Sebagian kecil PM/DM dapat muncul dengan keterlibatan ginjal seperti proteinuria, hematuria, tubuluria, dan, yang jarang terjadi, PM fulminan dapat muncul dengan rhabdomyolysis, myoglobinuria dan gagal ginjal.
2.1.3.5 Manifestasi sendi: Beberapa PM/DM ting H{ hadir dengan artralgia atau artritis, biasanya pada tahap awal penyakit, yang dapat bermanifestasi sebagai gejala sendi seperti RA, tetapi umumnya lebih umum daripada mereka yang mengalami sindrom ricochet ringan. Gejala sendi juga relatif umum terjadi pada anak-anak penderita DM.
2.2 Investigasi tambahan
2.2.1 Pemeriksaan umum
Sekitar 50% pasien PM dapat memiliki laju endap darah (LED) dan protein C-reaktif yang normal, dan hanya 20% pasien PM yang memiliki LED aktif >50 mm/1h; oleh karena itu, tingkat LED dan protein C-reaktif tidak paralel dengan tingkat aktivitas penyakit PM/DM. Imunoglobulin serum, kompleks imun dan alfa 2 dan gamma globulin dapat meningkat. Komplemen C3 dan C4 mungkin berkurang: kadar mioglobin darah meningkat pada pasien miositis akut. Kadar mioglobin serum dapat menjadi perkiraan aktivitas akut penyakit, meningkat selain kastor dan menurun pada remisi. Ketika terjadi kerusakan otot akut yang meluas, pasien dapat mengalami mioglobinuria dan mungkin juga mengalami hematuria, proteinuria dan tubuluria, yang menunjukkan kerusakan ginjal.
2.2.2 Tes profil enzim otot
Enzim otot serum seperti creatine phosphokinase (CK), aldolase, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) dan lactate dehydrogenase (LDH) meningkat pada fase akut PM/DM, di mana CK adalah yang paling umum digunakan secara klinis. 50 kali batas atas normal, tetapi jarang melebihi 100 kali batas atas normal. Perubahan myoenzymatic mendahului perubahan kekuatan otot dan elektromiografi, dengan kekuatan otot sering tertinggal di belakang perubahan myoenzymes selama 3-10 minggu, dan pada kekambuhan myoenzymes mendahului perubahan kekuatan otot. Pada sejumlah kecil pasien, kadar CK tetap meningkat, bahkan ketika kekuatan otot sepenuhnya normal, yang mungkin terkait dengan “kebocoran” pada membran miosit yang disebabkan oleh lesi.
Sebaliknya, kadar CK bisa normal selama fase aktif pada minoritas pasien, yang lebih sering terjadi pada DM daripada PM. pasien dengan PM/DM dengan CK normal harus didiagnosis secara hati-hati, karena kadar CK selalu meningkat selama fase aktif miositis, terutama pada PM, jika tidak, keakuratan diagnosisnya dipertanyakan.
2.2.3 Autoantibodi
2.2.3.1 Antibodi spesifik myositis: Antibodi terhadap PM/DM dapat dibagi menjadi dua kategori utama: myositis-specific autoantibodies (MSAs) dan myositis-associated antibodies. Tiga kelas utama MSA adalah antibodi anti-aminoacyl-tRNA synthetase (ARS), antibodi anti-signal recognition particle (SRP) dan antibodi anti-Mi-2.
Lebih dari 10 antibodi anti-ARS telah diidentifikasi terhadap histidin (Jo-1), treonin, alanin, aminoasil dan sintetase aminolevulinik lainnya, di mana antibodi anti-Jo-1 adalah yang paling umum dan signifikan secara klinis. Antibodi anti-Jo-1 memiliki tingkat positif 10%-30% pada PM/DM. Pasien dengan antibodi anti-ARS positif sering mengalami demam, lesi paru interstitial, artritis, fenomena Raynaud dan “tangan mekanik” dan disebut sebagai “sindrom antisynthetase (ASS)”. Ini disebut “sindrom antisynthetase”. Namun demikian, sebagian ASS tidak menunjukkan semua gejala ini dan sebagian mungkin tidak menunjukkan myositis.
Antibodi anti-SRP terutama ditemukan pada PM, dengan tingkat positif sekitar 4-5%. Sebelumnya diperkirakan bahwa pasien antibodi-positif anti-SRP sering berkembang pada musim gugur dan musim dingin dan muncul dengan episode akut miositis parah, seringkali dengan keterlibatan jantung. Tidak ada penyakit paru interstitial atau artritis, dan prognosisnya buruk dengan respon yang buruk terhadap terapi hormonal dan imunosupresif. Namun, sejumlah penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien positif anti-SRP memiliki onset non-musiman dan tidak ada keterlibatan jantung yang signifikan, dan bahwa presentasi klinisnya heterogen. Mereka mungkin memiliki lesi paru interstitial dan mungkin juga terlihat pada pasien DM, dan prognosis dan tingkat kelangsungan hidup mereka tidak berbeda secara signifikan (atau bahkan lebih baik) daripada pasien anti-SRP-negatif. Oleh karena itu, karakteristik klinis yang tepat dan prognosis pasien anti-SRP perlu dianalisis dalam sampel yang lebih besar.
Namun, fitur patologis pasien anti-SRP sering konsisten, dengan nekrosis myofibrillar yang ditandai, tetapi seringkali tanpa infiltrasi sel inflamasi, dan miosit yang mengekspresikan molekul major histocompatibility complex (MHC) I, presentasi yang sangat mirip dengan miositis nekrosis yang dimediasi kekebalan. Anti-SRP juga kadang-kadang terlihat pada pasien dengan miopati atrofi non-IIM. Antibodi Anti-Mi-2 positif pada sekitar 4% hingga 20% pasien PM/DM. Hal ini sebagian besar terlihat pada DM dan lebih jarang pada PM, sehingga diperkirakan merupakan antibodi spesifik DM yang terkait dengan ruam pada pasien DM.
2.2.3.2 Antibodi terkait myositis: Ada juga beberapa antibodi inflamasi fase myositis non-spesifik pada PM/DM, dan antibodi anti-nuklir (ANA) mungkin ada pada sekitar 60% hingga 80% pasien. Sekitar 20% pasien mungkin positif untuk rheumatoid flash (RF), tetapi pada titer rendah. Antibodi non-spesifik terhadap antigen seperti mioglobin, miosin, troponin atau pro-miosin juga dapat dideteksi dalam serum beberapa pasien. Antibodi anti-Scl-70 sering ditemukan pada pasien DM dengan sklerosis sistemik (SSc): antibodi anti-SSA dan anti-SSB ditemukan pada pasien dengan sindrom kering (SS) atau lupus eritematosus sistemik (SLE); antibodi anti-PM-Scl ditemukan pada 10% pasien dengan myositis, setengahnya memiliki kombinasi skleroderma. Selain itu, antibodi anti-Ku mungkin terdapat pada sekitar l/3 pasien.
2.2.4 Elektromiografi
Elektromiografi adalah indikator PM/DM yang sensitif tetapi tidak spesifik. 90% pasien aktif dapat menunjukkan kelainan EMG dan sekitar 50% dapat menunjukkan tiga serangkai perubahan klasik.
(i) potensi motorik polifasik kecil dengan durasi pendek.
(ii) Potensi fibrilasi, sinusoidal, kebanyakan pada fase progresif akut atau fase aktif, yang sering hilang setelah pengobatan hormonal;
(iii) mengintervensi gairah seksual dan pelepasan frekuensi tinggi yang abnormal, yang mungkin disebabkan oleh kerusakan difus pada membran miofibrillar.
10% hingga 15% pasien lainnya mungkin tidak memiliki kelainan yang signifikan pada EMG, dan beberapa pasien memiliki kelemahan otot yang luas meskipun pemeriksaan EMG hanya menunjukkan kelainan pada otot paraspinal. Selain itu. Pasien dengan penyakit lanjut dapat menunjukkan tanda-tanda kerusakan neurogenik, dengan fase campuran kerusakan neurogenik dan miogenik.
2.2.5 Patologi otot
2.2.5.1 Gambaran patologis PM: patologi biopsi otot merupakan dasar penting untuk diagnosis dan diagnosis banding PM/DM. pewarnaan hematoksilin-eosin (HE) polos spesimen biopsi otot PM sering menunjukkan ukuran serat otot yang bervariasi, degenerasi, nekrosis dan regenerasi, dan infiltrasi sel inflamasi. Presentasi ini tidak spesifik dan dapat dilihat pada lesi otot dari berbagai penyebab.
Pemeriksaan imunohistokimia mengungkapkan miosit yang mengekspresikan molekul MHC I dan sel-sel inflamasi yang menyusup, terutama sel T CD8+, didistribusikan dalam pola multifokal di sekitar dan di dalam miofibril, yang merupakan manifestasi PM yang lebih khas dan kriteria patologis yang paling penting untuk diagnosis PM. Ini juga merupakan kriteria patologis yang paling penting untuk diagnosis PM, karena dapat digunakan untuk membedakan antara miopati yang diinduksi oleh obat, metabolik dan miopati non-IIM lainnya. Miopati non-IIM ini terutama menunjukkan infiltrasi makrofag daripada sel T CD8+, dan miosit tidak mengekspresikan molekul MHC I.
2.2.5.2 Ciri-ciri patologis DM: Patologi otot DM dicirikan oleh distribusi inflamasi yang terletak di sekitar pembuluh darah atau di dalam dan di sekitar septa fasikular, tetapi tidak di dalam fasikula otot. Sel inflamasi yang menyusup didominasi sel B dan sel T CD4+. Ada perbedaan nyata dari PM. Namun, ekspresi myofibrillar dari molekul MHC Ⅰ juga secara nyata diregulasi. Kepadatan kapiler intramyocardial berkurang tetapi lumen kapiler yang tersisa sangat melebar. Kerusakan myofibrillar dan nekrosis biasanya melibatkan bagian dari myofascicle atau perifascicle dan mengakibatkan atrofi perifascicular. Atrofi perifasikular adalah ciri khas DM, dan telah disarankan bahwa DM dapat didiagnosis jika biopsi otot menunjukkan tanda-tanda atrofi perifasikular, bahkan tanpa adanya tanda-tanda inflamasi yang jelas.
3. Poin diagnostik
3.1 Kriteria diagnostik: Saat ini, sebagian besar dokter masih menggunakan kriteria diagnostik yang direkomendasikan oleh Bohan/Peter pada tahun 1975 (disebut sebagai kriteria B/P) untuk diagnosis PM/I)M, lihat Tabel 1.
Tabel l Kriteria diagnostik yang direkomendasikan Bohan/Peter untuk PM/DM
1. Kelemahan otot proksimal simetris yang dimanifestasikan oleh kelemahan simetris korset skapularis dan otot ekstensor servikal anterior yang berlangsung dari minggu hingga bulan. Dengan atau tanpa keterlibatan otot esofagus atau pernapasan.
2. Biopsi otot abnormal: degenerasi serat otot, nekrosis, fagositosis seluler, regenerasi, degenerasi basofilik, nukleus membesar, nukleolus menonjol, atrofi struktur perifasial, ukuran serat bervariasi, dengan eksudat inflamasi.
3. Peningkatan serum myoenzim: peningkatan serum myoenzim seperti CK, aldolase, ALT, AST dan LDH.
4. EMG yang menunjukkan kerusakan miogenik: EMG dengan perubahan triadik: yaitu kerangka waktu yang singkat, potensi motorik polifasik kecil; potensi fibrilasi, gelombang sinusoidal; provokasi insersi dan pelepasan frekuensi tinggi yang abnormal.
5. Lesi kulit yang khas.
(i) Ruam periorbital: kelopak mata berwarna lavender, oedema periorbital;
Tanda Gottron: ruam bersisik eritematosa pada permukaan dorsal sendi metakarpofalangeal dan interphalangeal proksimal;
(iii) Ruam eritematosa pada lutut, siku, pergelangan kaki, wajah, dada dan tubuh bagian atas
Kriteria penilaian: semua kriteria l hingga 4 harus dipenuhi untuk memastikan diagnosis PM
Kriteria penilaian: PM yang dikonfirmasi harus memenuhi 3 dari 1 hingga 4 kriteria; dugaan PM harus memenuhi 2 dari 1 hingga 4 kriteria: DM yang dikonfirmasi harus memenuhi pasal 5 ditambah 3 dari 1 hingga 4; DM yang diusulkan harus memenuhi pasal 5 dan 2 dari l hingga 4; dugaan DM harus memenuhi pasal 5 dan 1 dari 1 hingga 4.
Kriteria B/P dapat menyebabkan overdiagnosis PM, yang tidak membedakan PM dari miopati inflamasi lainnya seperti inclusion body myositis (IBM). Oleh karena itu, Pusat Eropa untuk Penyakit Neuromuskuler dan Kolaborasi Penelitian Otot Amerika (ENMC) mengusulkan pada tahun 2004 kriteria diagnostik alternatif untuk klasifikasi IIM, lihat Tabel 2. Perbedaan paling signifikan antara kriteria ini dan kriteria B / P adalah.
(i) klasifikasi IIM ke dalam lima kategori: PM, DM, inklusi miositis tubuh (IBM), miositis non-spesifik (NSM) dan miopati nekrosis yang dimediasi kekebalan tubuh (IMNM), dengan NSM dan IMNM didefinisikan secara eksplisit untuk pertama kalinya.
Diagnosis yang lebih jelas dari dermatomiositis amyopatik (ADM) telah diusulkan. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa ADM tidak tetap dan bahwa beberapa pasien dapat mengembangkan DM yang khas dari waktu ke waktu. selain itu, AMD dapat hadir dengan penyakit paru-paru interstitial yang parah dan penyakit esofagus, serta dengan komponen neoplastik.
Tabel 2 Kriteria diagnostik untuk klasifikasi IIM seperti yang direkomendasikan oleh Kelompok Kolaborasi Miopati Internasional
Persyaratan diagnostik
Kriteria diagnostik
1. Kriteria klinis
Mengandung kriteria berikut ini.
A. Seringkali >18 tahun, miositis non-spesifik dan DM dapat terjadi pada masa kanak-kanak
B, serangan subakut atau berbahaya
C, kelemahan otot: simetris proksimal > distal. Fleksor servikal > ekstensor servikal
D. Ruam khas DM: ruam ungu edematous periorbital; tanda Gottron. Tanda berbentuk V di leher, tanda selendang
Kriteria eksklusi.
A, Manifestasi klinis IBM I: kelemahan otot asimetris. Fleksor pergelangan tangan/tangan sama lemahnya atau lebih buruk daripada deltoid, ekstensi lutut dan/atau dorsofleksi pergelangan kaki sama lemahnya atau lebih buruk daripada fleksi pinggul.
B. Kelemahan otot mata, disfonia idiopatik, ekstensi leher > kelemahan fleksi leher
C. Miopati toksik obat, gangguan endokrin (hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, hipotiroidisme). Amiloidosis. Penyakit distrofi otot familial atau neuropati motorik proksimal
2. Peningkatan kadar CK serum
3. Kriteria laboratorium lainnya
A. Pemeriksaan perimyografi
Berisi kriteria berikut: (I) peningkatan aktivitas potensial fibrilasi insersional dan spontan, gelombang fase positif atau pelepasan berulang majemuk; (II) analisis morfometrik yang menunjukkan adanya gerakan polifasik berdurasi pendek, amplitudo kecil
potensial aksi unit (MUAPs);
Kriteria eksklusi: (I) pelepasan miotonik yang menunjukkan distrofi miotonik proksimal atau saluran konduktif lainnya; (II) analisis morfometrik yang menunjukkan MUAP polifasik berdurasi panjang, amplitudo besar; (III) berkurangnya jenis MUAP yang direkrut oleh kontraksi yang kuat
B. Pencitraan resonansi magnetik (MRI)
STIR menunjukkan peningkatan sinyal difus atau lamelar (edema) di dalam jaringan otot
C, antibodi spesifik Myositis
4. Kriteria biopsi otot
A. Sel-sel inflamasi (sel T) yang dienkapsulasi dan disusupkan ke dalam endotelium otot non-nekrotik
B, sel T CD8+ yang membungkus intima otot non-nekrotik tetapi menyusup ke intima otot non-nekrotik secara tidak pasti, atau ekspresi molekuler MHC-Ⅰ yang signifikan
C, atrofi perifasikular
D, deposisi kompleks serangan membran pembuluh darah kecil (MAC). atau berkurangnya kepadatan kapiler, atau mikroskop cahaya menunjukkan badan inklusi tubular di endotelium, atau ekspresi MHC-Ⅰ berserat perivaskular
E. Tumit perivaskular. Infiltrasi sel inflamasi pada miokardium
F. Infiltrat sel T CD8+ yang tersebar di endotelium, tetapi tidak pasti apakah mereka dienkapsulasi atau disusupkan ke dalam myofibers.
G. Nekrosis miofibrillar masif menonjol, tetapi sel-sel inflamasi tidak mencolok atau hanya sedikit yang tersebar di daerah perivaskular, dan infiltrasi membran miofibrillar tidak jelas.
H, MAC disimpan dalam pembuluh kecil atau EM terlihat di kapiler batang pipa, tetapi ketidakpastian tentang adanya badan inklusi tubular di endotelium
I, Kemungkinan presentasi IBM: vakuola bertatahkan, serat merah terfragmentasi, pewarnaan sitokrom peroksidase negatif
J, deposisi MAC pada endotelium myofibrillar non-nekrotik, dan indikasi imunopatologi lain yang terkait dengan distrofi miotonik
Polimiositis (PM)
Diagnosis PM yang dikonfirmasi.
1. Semua kriteria klinis terpenuhi. kecuali ruam
2. CK serum yang meningkat
3. Biopsi otot termasuk A, kecuali C, D, H, I
PM Diagnostik (PM Drobable).
1. Semua kriteria klinis terpenuhi. Tidak termasuk ruam kulit
2. Peningkatan serum CK
3. kriteria laboratorium lainnya l, 3
4. Kriteria biopsi miokard termasuk B, kecuali C, D, H, I
Dermatomiositis (DM)
Diagnosis DM yang dikonfirmasi.
1. Semua kriteria klinis terpenuhi
2, biopsi otot termasuk C
Usulan DM: 1.
1. Semua kriteria klinis terpenuhi
2. Kriteria biopsi otot termasuk D atau E, atau CK yang meningkat, atau 1/3 dari indikator laboratorium lainnya
Tanpa dermatomiositis miopatik.
1, ruam khas DM: ruam periorbital atau oedema, tanda Gottron, tanda V, tanda tanjung
2. Biopsi kulit yang menunjukkan berkurangnya kepadatan kapiler. Deposit MAC di sepanjang persimpangan dermal-epidermal, peri-MAC dengan banyak sel keratin
3. Tidak ada kelemahan otot yang objektif
4. CK normal
5, EMG normal
6, Jika biopsi otot dilakukan, tidak ada manifestasi DM yang khas
Dermatomiositis yang mencurigakan tanpa dermatitis
(Kemungkinan dermatitis sinus DM).
1. Semua kriteria klinis terpenuhi. Kecuali ruam
2. CK serum yang meningkat
3. l/3 dari indikator laboratorium lainnya
4. Kriteria biopsi C atau D terpenuhi
Miositis non spesifik.
1, memenuhi semua kriteria klinis kecuali ruam
2. Peningkatan serum CK
3, 1/3 dari kriteria laboratorium lainnya
4. Biopsi otot termasuk E atau F. dan tidak termasuk semua manifestasi lainnya
Miopati nekrosis yang dimediasi oleh imun.
1. Semua kriteria klinis terpenuhi, kecuali ruam
2. Peningkatan serum CK
3. 1/3 dari kriteria laboratorium lainnya
4. Kriteria biopsi otot termasuk G, kecuali semua manifestasi lainnya
3.2 Diagnosis banding: Berbagai penyakit dapat menyebabkan lesi kulit dan otot. DM umumnya tidak sulit didiagnosis jika terdapat tanda-tanda khas ruam kulit dan kelemahan otot. Kondisi klinis yang paling sering salah didiagnosis adalah PM, yang perlu dibedakan dari banyak jenis miopati: jenis utama miopati yang harus dibedakan dalam PM meliputi: miopati terkait infeksi, IBM, miopati terkait tiroid, miopati metabolik, miopati terkait obat, miopati hormonal, distrofi miotonik, miositis eosinofilik, dan miopati terkait tumor.
4. Pilihan dan prinsip-prinsip pengobatan
PM/DM adalah kelompok penyakit yang heterogen. Manifestasi klinis beragam dan bervariasi dari orang ke orang, dan rencana pengobatan harus bersifat individual.
4.1 Glukokortikoid
Hingga saat ini, glukokortikosteroid masih merupakan pilihan pertama untuk pengobatan PM dan DM. Namun demikian, tidak ada standar yang seragam untuk penggunaan glukokortikosteroid, dan dosis awal yang biasa digunakan adalah l,2 mg kg-1 d-1 prednison (60-100 mg/d) atau dosis yang setara dengan glukokortikosteroid lainnya. Gejala sering mulai membaik setelah 1 hingga 2 bulan penggunaan, dan kemudian pengurangan dosis secara bertahap dimulai. Pengurangan dosis hormon harus dilakukan secara individual. Jika dosis dikurangi terlalu cepat dan terjadi kekambuhan, dosis harus ditingkatkan lagi untuk mengendalikan penyakit. Dosis harus ditingkatkan lagi untuk mengendalikan penyakit. Pada pasien dengan miopati berat atau dengan disfagia berat, keterlibatan miokardial atau penyakit paru interstitial progresif, terapi kejut metilprednisolon dapat ditambahkan dengan memberikan 500-1000mg metilprednisolon secara intravena setiap hari selama 3 hari. Pasien yang gagal merespons terapi hormonal harus terlebih dahulu mempertimbangkan apakah diagnosisnya benar. Pasien dengan diagnosis yang benar harus diobati dengan terapi imunosupresif tambahan; selain itu, pertimbangan harus diberikan apakah pengobatan awal terlalu singkat atau dikurangi terlalu cepat; dan apakah terdapat miopati hormonal.
4.2 Imunosupresan
4.2.1 Methotrexate (MTX): MTX adalah agen lini kedua yang paling umum digunakan untuk pengobatan PM/DM. MTX berguna tidak hanya untuk mengendalikan peradangan otot tetapi juga untuk memperbaiki gejala kulit dan memiliki onset kerja yang lebih cepat daripada azathioprine (AZA). Dosis yang umum digunakan adalah 7,5 hingga 20 mg secara oral seminggu sekali.
4.2.2 AZA: Dosis AZA untuk PM/DM adalah 1 sampai 2 mg/kg-1/d-1 secara oral. AZA memiliki onset aksi yang lambat dan biasanya harus diberikan selama 6 bulan sebelum efek terapeutik yang signifikan pada PM/DM dapat dinilai.
4.2.3 Siklosporin A (CsA): Penggunaan CsA dalam pengobatan PM/DM secara bertahap meningkat. CsA memiliki onset aksi yang lebih cepat daripada AZA dan biasanya digunakan dengan dosis 3-5 mg kg-1 d-1. Tekanan darah dan fungsi ginjal harus dipantau selama pemberian dan harus dihentikan ketika kreatinin serum meningkat >30%.
4.2.4 Siklofosfamid (CTX): CTX lebih jarang digunakan daripada MTX dan AZA dalam pengobatan myositis dan tidak efektif sendirian dalam mengendalikan peradangan otot, terutama dalam kasus dengan penyakit paru-paru interstitial. Ini terutama digunakan dalam kasus dengan penyakit paru-paru interstitial, diberikan sebagai 2-2,5 mg/kg-1/d-1 secara oral, atau 0,5-1,0 g/m2 secara intravena setiap bulan, yang terakhir lebih umum digunakan.
4.2.5 Antimalaria: Efektif untuk lesi kutaneus DM, tetapi tidak ada efek yang signifikan pada lesi otot. Perlu dicatat bahwa antimalaria dapat menginduksi miopati dan pasien mengalami kelemahan otot progresif, yang dapat dengan mudah dikacaukan dengan perkembangan myositis. Biopsi otot dapat berguna dalam mengidentifikasi miopati pada saat ini.
4.3 Imunoglobulin intravena (IVIg)
Untuk kasus yang berulang dan refrakter, IVIg dapat dipertimbangkan. dosis terapi yang biasa adalah 0,4 g kg-1 d-1 selama 5 hari per bulan selama 3-6 bulan untuk mempertahankan efikasi. Untuk ruam refrakter DM, dosis kecil IVIg (0,1g kg-1 d-1 selama 5 hari per bulan selama 3 bulan) dapat ditambahkan untuk mencapai hasil yang signifikan. Secara keseluruhan IVIg memiliki efek samping yang lebih sedikit, tetapi dapat bermanifestasi sebagai sakit kepala, menggigil, ketidaknyamanan dada, dll. IVIg harus dikontraindikasikan pada pasien dengan defisiensi imunoglobulin.
4.4 Agen biologis
Dalam beberapa tahun terakhir ini, terdapat sejumlah penelitian di mana pengobatan PM refrakter atau DM dengan antibodi monoklonal faktor nekrosis anti-tumor, antibodi sel anti-B atau anti-komplemen C5 mungkin efektif. Namun, sebagian besar penelitian adalah sampel kecil atau laporan kasus. Khasiat definitif menunggu studi lebih lanjut dalam sampel besar.
4.5 Terapi pertukaran plasma
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi pertukaran plasma tidak memiliki efek yang signifikan pada pengobatan PM/DM dan mungkin hanya memiliki “perbaikan biokimia”, yaitu penurunan sementara enzim otot tanpa efek yang signifikan pada keseluruhan perjalanan penyakit.
4.6 Kombinasi agen imunosupresif
Kombinasi 2 atau lebih agen imunosupresif terutama digunakan pada kasus PM/DM yang kambuh atau refrakter, tetapi hanya dilaporkan berdasarkan kasus per kasus dan tidak ada studi klinis sistematis yang tersedia. Kombinasi MTX+CsA telah dilaporkan efektif dalam mengobati miopati yang resistan terhadap hormon; CYC+CsA efektif dalam mengobati lesi paru interstitial pada DM; dan kombinasi hormon+CsA+IVIg lebih mungkin mempertahankan miopati dalam remisi daripada pengobatan hormon+CsA.