[Interpretasi 1] Terapi obat target ajuvan dan penyempurnaan indikasi untuk trastuzumab
Pedoman cNCCN edisi 2009 terus menekankan peran penting status HER2 dalam pemilihan terapi ajuvan. Pada pasien HER2-positif, rejimen kombinasi yang mengandung trastuzumab harus dipertimbangkan untuk terapi ajuvan pasca operasi. Untuk pasien dengan diameter tumor ≥1 cm atau kelenjar getah bening positif, terapi trastuzumab ajuvan dianjurkan selama 1 tahun.
Namun demikian, dibandingkan dengan pedoman edisi 2008, edisi 2009 telah menambahkan hal-hal berikut ini.
(1) Pertimbangkan terapi ajuvan sistemik ± trastuzumab untuk pasien dengan ukuran tumor primer 0,6-1,0 cm dan diferensiasi sedang hingga rendah atau dengan faktor prognostik yang buruk. Namun, penting untuk dicatat bahwa ini adalah bukti Kategori 3.
(2) Pasien dengan stadium tumor T1a dan T1b dan kelenjar getah bening negatif biasanya memiliki prognosis yang lebih baik, bahkan jika HER2 diamplifikasi atau diekspresikan secara berlebihan. Ini adalah kelompok pasien kanker payudara yang belum diteliti dalam uji coba acak. Apakah kelompok pasien ini diobati dengan trastuzumab harus dipertimbangkan dalam konteks toksisitas trastuzumab yang diketahui (misalnya kardiotoksisitas), serta manfaat yang diharapkan dari pengobatan yang belum ditetapkan.
(3) Jika HER2 positif, terapi trastuzumab harus diselesaikan hingga 1 tahun (Bukti Kelas 1). Jika diindikasikan, trastuzumab dapat digunakan secara paralel dengan radioterapi atau terapi endokrin. Jika capecitabine digunakan sebagai agen radiosensitising, trastuzumab dapat digunakan secara paralel.
Jika kemoterapi neoadjuvan diperlukan, kemoterapi neoadjuvan yang mengandung trastuzumab harus dipertimbangkan setidaknya selama 9 minggu untuk pasien dengan HER2 overekspresi.
Interpretasi 2]
Pedoman edisi 2009 mengklasifikasikan rejimen kemoterapi ajuvan menjadi pilihan dan lainnya. Regimen tambahan telah ditambahkan, seperti AC (doksorubisin dalam kombinasi dengan siklofosfamid) rejimen docetaxel berurutan.
Pedoman baru ini juga menambahkan sejumlah catatan kaki.
(1) Pasien dengan kelenjar getah bening positif lebih disukai untuk rejimen kemoterapi yang mengandung anthracycline dan paclitaxel. Studi klinis saat ini belum mendukung penggunaan rejimen kemoterapi yang mengandung paclitaxel untuk pasien yang negatif kelenjar getah bening.
(2) Pemilihan, dosis dan penerapan obat antikanker dan pengelolaan toksisitas terkait adalah kompleks. Reaksi toksik, perbedaan individu, pengobatan sebelumnya dan komorbiditas memerlukan perubahan dosis dan rejimen serta inisiasi terapi suportif. Memberikan pengobatan obat anti-kanker terbaik kepada pasien membutuhkan tim medis yang berpengalaman dalam penggunaan obat anti-kanker dan pengelolaan toksisitas terkait.
[Interpretasi 3] Terapi endokrin
Ulangi pengujian pada waktu yang tepat untuk mengklarifikasi status reseptor
Untuk kanker payudara dengan tipe histologis yang baik, jika reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR) negatif, pengujian ulang direkomendasikan untuk mengklarifikasi status reseptor sebelum memutuskan langkah selanjutnya dari terapi ajuvan. Demikian pula, pengujian ulang untuk status reseptor dapat diindikasikan untuk tumor negatif ER dan PR di mana fitur klinis memprediksi kemungkinan reseptor hormon positif (misalnya interval bebas penyakit yang panjang, lokasi kekambuhan yang terbatas, perkembangan penyakit yang lambat atau usia pasien yang lebih tua).
Terapi endokrin eksperimental atau kemoterapi dapat dipertimbangkan pada pasien yang ER dan PR negatif dengan hanya metastasis tulang atau jaringan lunak atau metastasis viseral asimtomatik dan yang tidak resisten terhadap terapi endokrin.
Tidak ada penekanan pada pilihan AI tertentu dalam strategi pengobatan tertentu
Baik panel NCCN maupun para pakar Tiongkok sepakat bahwa.
(1) Tiga aromatase inhibitor (AI) anastrozole, letrozole dan exemestane pada dasarnya memiliki efek antitumor dan respons toksik yang serupa, dan AI dengan desain yang paling dekat dengan situasi klinis saat ini paling tepat dipilih untuk berpartisipasi dalam uji klinis. Durasi optimal pengobatan tidak diketahui.
(2) Beberapa pasien menjadi amenorrhoeic selama pengobatan TAM tetapi memiliki potensi untuk mendapatkan kembali fungsi ovarium setelah penghentian TAM dan inisiasi terapi AI.
Oleh karena itu, kadar estradiol plasma dan hormon perangsang folikel (FSH) dapat diuji secara teratur di klinik. Jika fungsi ovarium pulih, AI harus dihentikan dan pengobatan dengan TAM dialihkan, atau AI harus dilanjutkan setelah dilakukan tindakan untuk menekan fungsi ovarium. Sejalan dengan poin-poin ini, pedoman edisi 2009 tidak menekankan pilihan tertentu dari AI tertentu dalam strategi pengobatan tertentu.
[Interpretasi 4] Pengobatan kanker payudara metastatik berulang
Penyesuaian beberapa obat dan rejimen
Pedoman edisi 2009 membuat penyesuaian pada beberapa obat dan rejimen, termasuk.
(1) Siklofosfamid dan metotreksat telah ditambahkan ke opsi lain yang tersedia;
(2) Ixabepilone (Bukti 2A) + capecitabine (Bukti 2B) disertakan sebagai pilihan formal yang tersedia dalam rejimen kombinasi lainnya;
(3) Untuk kanker payudara metastatik positif HER2, memprioritaskan obat dan rejimen yang dikombinasikan dengan trastuzumab: selain paclitaxel ± carboplatin, docetaxel dan vincristine, capecitabine telah ditambahkan;
(4) Untuk kanker payudara positif HER2 dengan trastuzumab sebelumnya, rejimen obat yang diprioritaskan adalah: lapatinib + capecitabine, trastuzumab + obat lini pertama lainnya, trastuzumab + capecitabine, trastuzumab + lapatinib (tanpa terapi obat sitotoksik).
Penekanan pada prinsip-prinsip pemilihan rejimen kemoterapi
(1) Pasien yang diobati dengan terapi ajuvan dengan terapi endokrin saja dan tidak ada kemoterapi dapat memilih rejimen CMF (CTX/MTX/5-FU) atau CAF (CTX/ADM)/AC (ADM/CTX), meskipun hal ini jarang terlihat dalam praktik klinis;
(2) Regimen AT (antrasiklin yang dikombinasikan dengan paclitaxel) lebih disukai untuk pasien yang belum pernah menggunakan kemoterapi antrasiklin dan paclitaxel untuk terapi ajuvan, seperti pasien yang telah gagal terapi ajuvan dengan rejimen CMF; rejimen AT juga dapat digunakan untuk beberapa pasien yang telah menggunakan antrasiklin dan / atau kemoterapi paclitaxel untuk terapi ajuvan tetapi secara klinis belum ditentukan resisten dan telah gagal pengobatan;
(3) Untuk pasien yang gagal dalam terapi antrasiklin adjuvan, tersedia rejimen berikut ini: rejimen XT (capecitabine yang dikombinasikan dengan docetaxel) dan GT (gemcitabine yang dikombinasikan dengan paclitaxel); untuk pasien yang gagal dalam terapi paclitaxel, tidak ada rejimen standar yang direkomendasikan, dan obat yang dapat dipertimbangkan adalah capecitabine, vincristine, ixabepilone, gemcitabine, dan platinum, yang diambil sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan kemoterapi.
Prinsip-prinsip pemilihan obat endokrin yang direkomendasikan
Prinsip-prinsip seleksi.
(1) Obat-obatan yang digunakan dalam terapi adjuvant atau lini pertama umumnya tidak diulang;
(2) AI lebih disukai pada pasien yang telah gagal dalam terapi tamoxifen ajuvan;
(3) Progestin (medroksiprogesteron asetat/medroksiprogesteron) atau fulvestrant dapat dipilih jika terapi AI gagal;
(4) TAM atau toremifene masih dapat digunakan pada pasien yang belum pernah diobati sebelumnya dengan terapi anti-estrogen;
(5) Pasien premenopause yang ER positif dapat diobati dengan penekanan fungsi ovarium dan selanjutnya mengikuti pedoman terapi endokrin pada pasien pascamenopause.
Tingkat dasar kepadatan mineral tulang harus diukur secara teratur dengan bifosfonat
Kanker payudara stadium lanjut, dengan metastasis tulang, biasanya diobati dengan penambahan bifosfonat. Versi baru dari pedoman ini merekomendasikan bahwa tingkat dasar kepadatan mineral tulang diukur sebelum penggunaan bifosfonat dan diulang secara berkala. Penggunaan estrogen, progestin atau modulator reseptor estrogen selektif tidak dianjurkan untuk pengobatan osteoporosis atau keropos tulang pada wanita dengan kanker payudara. Penggunaan bifosfonat umumnya dianggap sebagai metode yang lebih disukai untuk meningkatkan kepadatan mineral tulang. Uji klinis saat ini mendukung penggunaan bifosfonat hingga 2 tahun. Memperpanjang durasi pengobatan mereka dapat meningkatkan manfaatnya, tetapi ini belum terbukti dalam uji klinis. Wanita yang diobati dengan bifosfonat harus menjalani pemeriksaan gigi dan perawatan gigi preventif sebelum memulai pengobatan, dan harus mengonsumsi suplemen kalsium (1200-1500mg/d) dan vitamin D (400-800IU/d).
[Interpretasi 5] Pembaruan lainnya
Pengujian RT-PCR rutin tidak dianjurkan
Panel Tiongkok menyimpulkan bahwa pengujian RT-PCR untuk 21 gen hanya bersifat opsional dan tidak direkomendasikan karena bukti yang tidak memadai dan biaya tinggi.
Mamogram pasca-operasi yang direkomendasikan tidak direkomendasikan untuk pemindaian PET/CT rutin
Pedoman baru menambahkan rekomendasi untuk konseling genetik bagi pasien yang berisiko tinggi terkena kanker payudara herediter ke bagian skrining. Selain itu, secara khusus dinyatakan bahwa semua pasien harus menerima mammogram pasca-eksisi jika ada keraguan tentang kecukupan eksisi.
Panel tidak merekomendasikan penggunaan PET atau PET/CT scan secara rutin dalam evaluasi penyakit lanjut secara lokal kecuali jika hasil metode staging lainnya ambigu atau dipertanyakan. Pemindaian PET/CT tidak diindikasikan untuk stadium klinis kanker payudara stadium I, II atau stadium III yang dapat direseksi.
Kesimpulan]
Berdasarkan edisi 2008, pedoman cNCCN edisi 2009 telah memperbarui diagnosis dan pengobatan kanker payudara, terutama di bidang terapi yang ditargetkan, terapi endokrin, dan penerapan bifosfonat, dll. Penyesuaian dan instruksi ini tidak diragukan lagi akan sangat bermanfaat bagi dokter Tiongkok dalam diagnosis klinis dan pengobatan yang lebih baik.
Seiring dengan kemajuan penelitian dasar dan klinis kanker payudara, sejumlah besar uji klinis fase III secara acak diterbitkan setiap tahun, dan bukti medis berbasis bukti baru ini akan tercermin dalam berbagai pedoman, termasuk pedoman cNCCN dan Konsensus St. Gallen, dan dengan demikian akan terus menyempurnakan, meningkatkan dan bahkan mengubah praktik klinis yang ada.