Kondisi yang diperlukan untuk perawatan konservasi payudara
Kolaborasi erat antara pembedahan, patologi, pencitraan diagnostik, radioterapi dan penyakit dalam. (Masing-masing departemen ini mungkin terletak di unit medis yang berbeda)
Pasien memiliki keinginan subjektif untuk menjalani perawatan konservasi payudara setelah sepenuhnya memahami karakteristik dan perbedaan antara mastektomi dan perawatan konservasi payudara.
Pasien secara obyektif berada dalam posisi untuk menjalani operasi konservasi payudara yang diikuti dengan radioterapi, pengobatan sistemik dan tindak lanjut pencitraan yang relevan, seperti pemeriksaan mammogram atau MRI. (Pertimbangan penuh harus diberikan pada situasi keuangan pasien, akses ke perawatan medis di tempat mereka tinggal, status kesehatan umum, dll.)
Unit medis harus dilengkapi dengan teknologi dan peralatan yang relevan
Kelompok yang cocok untuk perawatan konservasi payudara
Pasien dengan kanker payudara stadium I atau II dapat dipertimbangkan setelah kemoterapi pra-operasi atau setelah down-staging. (Lihat Lampiran VIII untuk rincian stadium kanker payudara)
Volume payudara yang memadai dan kemampuan untuk mempertahankan hasil kosmetik setelah operasi
Kontraindikasi absolut untuk perawatan konservasi payudara
radioterapi sebelumnya pada payudara atau dinding dada yang terkena
Penyakit jaringan ikat aktif, dengan perhatian khusus pada risiko skleroderma dan lupus eritematosus sistemik
Pasien hamil dan menyusui (tetapi laktasi dapat dipertimbangkan setelah penghentian menyusui)
Lesi multisentris atau multifokal yang terdistribusi di lebih dari dua kuadran.
Margin potongan positif setelah eksisi lokal tumor yang ekstensif, tanpa jaminan margin patologis negatif setelah eksisi ulang
Kontraindikasi relatif terhadap perawatan konservasi payudara
Tumor yang terletak di daerah tengah payudara, yaitu dalam cincin 2cm di sekitar areola dan areola, termasuk penyakit Paget puting.
Diameter >3cm (tetapi direkomendasikan bahwa ini diukur berdasarkan proporsi payudara yang ditempati tumor, dan beberapa pasien dengan payudara besar dengan tumor ≤5cm mungkin masih memiliki kesempatan untuk menerima perawatan konservasi payudara; ini juga dapat dipertimbangkan dengan hati-hati untuk massa >5cm yang telah menyusut menjadi kurang dari 3cm setelah kemoterapi pra operasi)
Mammogram menunjukkan keganasan yang menyebar atau mikrokalsifikasi yang dicurigai sebagai keganasan
Bicara sebelum perawatan konservasi payudara
Tingkat kelangsungan hidup dan kemungkinan metastasis jauh sebanding pada pasien dengan kanker payudara stadium awal yang diobati dengan terapi konservasi payudara dan mastektomi total, seperti yang dikonfirmasi oleh berbagai uji klinis (lebih dari 10.000 pasien).
Perawatan konservasi payudara melibatkan eksisi lokal kanker yang luas ditambah diseksi kelenjar getah bening aksila, diikuti dengan radioterapi seluruh payudara dan terapi sistemik yang diperlukan, seperti kemoterapi atau terapi endokrin.
Perawatan pasca-operasi pada dasarnya sama dengan mastektomi, tetapi dengan tambahan radioterapi seluruh payudara, yang dapat menimbulkan biaya tambahan.
Peluang kekambuhan pada payudara yang terkena setelah perawatan konservasi payudara rendah, dengan tingkat kekambuhan 5 tahun sebesar 3-5% untuk pembedahan radikal dan 5-7% untuk perawatan konservasi payudara (termasuk primer kedua). Pasien yang mengalami kekambuhan pada payudara yang terkena dapat menjalani mastektomi total komplementer dan masih memiliki hasil yang baik.
Perawatan konservasi payudara dapat mempengaruhi penampilan payudara asli, tetapi tingkat dampaknya bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi massa.
Meskipun operasi konservasi payudara telah dipilih, mungkin dapat diubah ke pendekatan mastektomi total secara intraoperatif untuk memastikan kemanjuran.
Bedah konservasi payudara
Persiapan pra-operasi
Penilaian pencitraan payudara: mammogram bilateral, ultrasonografi payudara (MRI payudara yang terkena jika tersedia)
Menandatangani formulir persetujuan.
Diagnosis histologis pra-operasi benjolan payudara dengan biopsi jarum inti berongga akan membantu mengangkat area yang cukup dalam sekali jalan dan memungkinkan percakapan pra-operasi yang lebih baik.
Anestesi umum atau epidural dianjurkan.
Persiapan praoperasi lainnya sama seperti untuk pembedahan konvensional.
Prosedur pembedahan
Sayatan yang disarankan: Umumnya, satu sayatan di payudara dan satu di aksila direkomendasikan, tetapi jika tumor terletak di bagian kaudal payudara, satu sayatan dapat digunakan. Arah dan ukuran sayatan bisa melengkung atau radial, tergantung pada kenyamanan operasi dan hasil kosmetik pasca operasi. Eksisi kulit tidak dianjurkan.
Lokasi payudara primer harus dieksisi untuk memasukkan tumor, 1-2 cm jaringan di sekitar tumor dan fasia mayor pektoralis jauh di dalam tumor. Tusukan pra operasi atau biopsi bedah harus mencakup saluran jarum tusuk, rongga sisa biopsi, dan bekas luka kulit pada permukaan payudara.
Tandai spesimen untuk eksisi bedah payudara primer dengan arah atas-bawah, dalam-luar, dan anterior-posterior.
Penampang beku cepat intraoperatif atau sitologi cetak dari tepi potong spesimen direkomendasikan, dan laporan bagian patologi parafin pasca operasi diperlukan untuk verifikasi.
Rongga sisa pembedahan payudara dihemostatik, dibersihkan dan 4-6 penjepit titanium ditempatkan sebagai penanda posisi untuk penyinaran tambahan pada tempat tidur tumor radioterapi. Jaringan subkutan dan kulit dijahit lapis demi lapis.
Diseksi kelenjar getah bening aksila, atau biopsi kelenjar getah bening anterior.
Jika patologi intraoperatif atau pascaoperasi melaporkan margin positif, perpanjangan kembali reseksi untuk mencapai margin negatif dapat dilakukan. Meskipun tidak ada batasan jumlah eksisi ulang, disarankan untuk beralih ke mastektomi total ketika eksisi yang diperpanjang tidak mencapai hasil kosmetik.
Pemeriksaan patologis pasca-operasi
Pemeriksaan margin lesi dan pengukuran jarak margin mikroskopis.
Pemeriksaan patologis lainnya sama seperti untuk patologi rutin.
Radioterapi seluruh payudara
Indikasi: Kecuali untuk pasien berusia di atas 70 tahun dengan reseptor hormon positif, kelenjar getah bening aksila negatif, massa lokal T1, dan margin sayatan negatif yang dapat diobati dengan terapi endokrin ajuvan saja, semua pasien yang menjalani operasi konservasi payudara harus diobati dengan radioterapi seluruh payudara.
Waktu dengan terapi kombinasi: radioterapi pasca operasi harus dimulai dalam 2-4 minggu setelah selesainya kemoterapi ajuvan pada pasien dengan margin potongan negatif, dan harus dimulai dalam 24 minggu. Regimen kemoterapi yang mengandung antrasiklin dan paclitaxel tidak dianjurkan untuk digunakan bersamaan dengan radioterapi. Pasien tanpa indikasi untuk kemoterapi ajuvan memulai radioterapi dalam waktu 8 minggu pascaoperasi. Terapi endokrin ajuvan dan terapi yang ditargetkan dapat dimulai selama radioterapi atau setelah selesai. Penggunaan Herceptin secara bersamaan pada pasien sisi kiri memerlukan pemantauan ketat terhadap fraksi ejeksi jantung kiri.
Teknik radioterapi: Area target untuk penyinaran payudara mencakup jaringan payudara utuh pasca operasi dan jaringan drainase limfatik dinding dada. Area drainase limfatik payudara supraklavikula ± internal payudara perlu diradiasi jika jumlah metastasis kelenjar getah bening aksila ≥4 atau proporsinya ≥20% (silakan merujuk pada ahli radioterapi seperti Prof. Yu Jinming dan Prof. Chen Jiayi untuk informasi tambahan tentang tingkat bukti). Sinar-X 4-6 MV umumnya digunakan. Pasien dengan kerangka tubuh yang terlalu lebar dan area dosis tinggi di kedua sisi kejadian bidang tangensial dapat dipertimbangkan untuk sinar-X 8-10 MV.
Teknik dasarnya adalah bidang tangensial bilateral dengan batas dalam di tepi dalam jaringan payudara dan batas luar di tepi luar jaringan payudara 1 cm. batas atas kira-kira 1-2 cm dari tepi paling atas jaringan payudara (atau bidang supraklavikula jika ada), batas bawah 1-2 cm di bawah lipatan payudara, batas posterior mencakup 1-2 cm jaringan paru-paru, dan batas anterior terbuka, meninggalkan celah 1,5-2 cm untuk mencegah pembengkakan payudara selama penyinaran yang akan membuat bidang muncul Celah 1-5-2cm dibiarkan untuk mencegah bidang tampak terbatas akibat pembengkakan payudara selama penyinaran. Pastikan bahwa bekas luka bedah berada dalam cakupan bidang.
Dosis: 50 Gy ke seluruh payudara dan area drainase limfatik, 1,8-2 Gy dalam fraksi, 5 kali per minggu. Tumor bed ditambahkan ke 60Gy untuk margin negatif dan 65Gy atau lebih untuk margin positif. Teknik penambahan tempat tidur tumor dilakukan dengan berkas elektron atau dengan mempersempit bidang tangensial dengan mengacu pada penanda logam intraoperatif.
Terapi sistemik ajuvan
Ini termasuk kemoterapi adjuvan pasca operasi, terapi endokrin dan terapi target molekuler, lihat pedoman klinis untuk terapi sistemik adjuvan pasca operasi untuk kanker payudara.
Pemantauan dan manajemen kekambuhan pada payudara yang terkena setelah perawatan konservasi payudara
Pemeriksaan klinis: setiap 3-4 bulan selama 1-2 tahun setelah pembedahan; setidaknya setiap 6 bulan selama 3-5 tahun; dan setidaknya setiap tahun selama lebih dari 5 tahun.
Pencitraan payudara: mammogram bilateral tahunan, dikombinasikan dengan USG jika perlu, dimulai dalam waktu 6 bulan setelah berakhirnya radioterapi/kemoterapi ajuvan dianjurkan. MRI payudara jika tersedia.
Untuk dugaan kekambuhan atau lesi primer kedua, biopsi jarum berongga atau biopsi bedah dapat dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis.
Mastektomi total tetap menjadi pengobatan standar untuk kekambuhan lokal setelah operasi konservasi payudara.