Pengosongan lambung tertunda fungsional (FDGE) mengacu pada pengosongan lambung yang tertunda akibat obstruksi non-mekanis setelah operasi lambung, juga dikenal sebagai gastroparesis. Ini adalah komplikasi bedah lambung yang relatif jarang terjadi baru-baru ini dan mudah salah didiagnosis sebagai obstruksi mekanis anastomosis atau kolateral output. Diagnosis dan pengobatan FDGE yang benar dan tepat waktu penting untuk menghindari operasi ulang buta dan mengurangi penderitaan pasien. Dari Januari 1998 hingga Desember 2003, 224 operasi lambung untuk penyakit ulkus peptikum dilakukan di rumah sakit kami, dan 9 kasus FDGE terjadi.
Presentasi klinis
Sebagian besar gejala pasien FDGE muncul 3 hingga 10 hari setelah pembedahan, dengan rata-rata 7,2 hari. Hal ini terjadi apabila fungsi gastrointestinal secara bertahap dipulihkan, dekompresi gastrointestinal dihentikan, dan diet cair atau perubahan dari diet cair ke semi-cair dikonsumsi. Dalam dua kasus, sejumlah besar asam lambung masih terkuras dari tabung lambung pada hari ketiga hingga ketujuh pasca operasi, keduanya lebih besar dari 1000 ml / d. Setelah penjepitan tabung lambung, kepenuhan epigastrium, mual dan muntah terjadi.
Dalam 4 kasus, selang lambung dilepas 4 hingga 7 hari setelah operasi, dan kepenuhan epigastrium, mual dan muntah terjadi 1 hingga 2 hari setelah makan makanan cair. 3 kasus mengalami kepenuhan epigastrium, mual dan muntah setelah mengubah dari makanan cair ke semi-cair pada hari ke-8 hingga 10 setelah operasi. Pada pemeriksaan, terdapat nyeri tekan ringan pada epigastrium, vibrohidramnion positif, suara usus sedikit lemah atau normal, dan tidak ada suara udara di atas air. Semua kasus ditemukan tidak ada gerakan peristaltik dari sisa lambung dengan kontras yodium setelah timbulnya gejala, dan agen kontras tidak melewati anastomosis. Gastroskopi menunjukkan berbagai tingkat kongesti dan oedema pada anastomosis. Gastroskop dapat melewati anastomosis ke dalam duodenum atau jejunum tanpa gerakan peristaltik atau hanya gerakan peristaltik yang lemah dari sisa lambung.
Pengobatan dan hasil
Pengobatan termasuk puasa dan dehidrasi, dekompresi gastrointestinal terus menerus dan lavage lambung dengan larutan garam hangat. Keseimbangan air dan elektrolit dipertahankan dengan cairan, ion dan elemen jejak yang memadai. Dukungan nutrisi, transfusi darah dan plasma intermiten. Obat motilitas lambung digunakan untuk meningkatkan motilitas gastrointestinal dan penekan asam diberikan untuk mengurangi sekresi asam lambung. Dalam kelompok ini, 8 kasus sembuh dan 1 kasus meninggal setelah perawatan non-bedah yang komprehensif. Enam kasus sembuh dari 9 hingga 28 hari setelah onset penyakit, satu kasus sembuh pada 34 hari dan satu kasus sembuh pada 56 hari. Durasi pemulihan berkisar antara 9 hingga 56 hari, dengan rata-rata 22,4 hari, dan satu kasus meninggal karena infeksi paru yang serius.
Diskusi
Morbiditas FDGE
Sebagian besar sarjana di Tiongkok melaporkan tingkat kejadian 0,6%-7,0%[3][4], sementara laporan di luar negeri berkisar antara 5%-10%. Tingkat kejadian dalam kelompok kami adalah 4%.
Etiologi dan patogenesis
Sebagian besar ahli percaya bahwa penyebab PDGE terkait dengan faktor psikologis, infeksi perut pasca operasi, status gizi umum, hipoproteinemia, gangguan elektrolit, makanan dan bahkan obat-obatan. Selain faktor-faktor di atas, data kami menunjukkan bahwa PDGE juga terkait erat dengan pendekatan bedah, vagotomi selektif, edema anastomotik, dan lokasi serta luasnya reseksi lambung.
Patogenesis saat ini diperkirakan
(1) Pelepasan norepinefrin atau zat penghambat lainnya dari dinding lambung secara langsung berikatan dengan reseptor alfa dan beta pada membran sel otot polos gastrointestinal, mencegah pelepasan asetilkolin dari saraf parasimpatis pada otot polos gastrointestinal, sehingga menghambat aktivitas elektromiografi lambung dan menunda pengosongan lambung, karena peningkatan aktivitas saraf simpatis gastrointestinal setelah operasi perut.
(2) Gastrektomi menghilangkan bagian terkuat dari peristaltik lambung, sinus dan pilorus, mengubah motilitas lambung.
(3) Rekonstruksi saluran pencernaan mempengaruhi koordinasi aktivitas elektro-mekanis gastrointestinal, mengakibatkan peristaltik retrograde, terutama pada anastomosis Bi-II, yang memiliki insiden FDGE yang jauh lebih tinggi daripada Bi-II.
Selain itu, beberapa data asing menunjukkan bahwa pengiriman makanan di rongga lambung tidak tergantung pada gravitasi chyme, tetapi pada perbedaan tekanan antara saluran pencernaan, dan bahwa gangguan peristaltik usus kecil dapat meningkatkan resistensi terhadap pengiriman chyme dan menyebabkan gangguan diastolik otot dinding lambung, yang merupakan penyebab utama retensi lambung, sementara gastrojejunostomi sederhana mengubah perbedaan tekanan antara saluran pencernaan, menyebabkan gangguan fungsi diastolik gastrointestinal dan akhirnya menyebabkan FDGE. Enam pasien dengan ulkus bulbus duodenum berlubang menjalani perbaikan ulkus berlubang, gastrojejunostomi dan vagotomi selektif karena ulkus berlubang yang besar, berkepanjangan dan sangat terkontaminasi.
Satu pasien memiliki beberapa FDGE pasca operasi, yang dianggap terkait dengan faktor ini.
(4) Respons stres pasca-operasi menyebabkan gangguan dalam sekresi dan regulasi hormon gastrointestinal, dengan peningkatan glukagon dan glukagon dan penurunan gastrin dan kolesistokinin. Di bawah kondisi stres dan nutrisi intravena, sensitivitas reseptor insulin berkurang, insulin relatif tidak mencukupi, glukoneogenesis ditingkatkan, dan glukagon meningkat, yang semuanya akan menyebabkan peningkatan glukosa darah yang signifikan. Hiperglikemia memiliki efek penghambatan yang signifikan pada motilitas lambung dan sebanding dengan tingkat peningkatannya.
(5) Vagotomi selektif mempengaruhi pemulihan tonus lambung setelah pembedahan, meningkatkan insiden pengosongan lambung yang tertunda dan mengurangi kemampuan lambung untuk menyimpan dan mencerna makanan secara mekanis.
(6) Faktor-faktor lain seperti faktor psikologis, infeksi, metabolisme, dan obat-obatan juga dapat terlibat dalam pengembangan FDGE.
Kesimpulannya, terjadinya FDGE adalah hasil dari kombinasi faktor dan mekanisme, dan memahami penyebab dan mekanismenya adalah kunci untuk mencegah dan mengobati FDGE.
Diagnosis
Tidak ada standar terpadu untuk diagnosis FGDE, yang terutama didasarkan pada manifestasi klinis, gastroskopi dan gastroskopi. Kami mengacu pada kriteria diagnostik Qin Xinyu untuk gastroparesis [10] dan menggabungkannya dengan situasi aktual pasien kami untuk merumuskan dasar diagnostik berikut.
(1) Siapa pun yang telah pulih fungsi usus setelah gastrektomi parsial dan mengalami retensi lambung lagi setelah makan dan membutuhkan dekompresi gastrointestinal, atau masih membutuhkan dekompresi gastrointestinal 7 hari setelah operasi dan volume cairan lambung 24 jam melebihi 1000 ml;
(2) Hidrografi yodium lambung sinar-X untuk mengkonfirmasi tidak adanya peristaltik lambung dan untuk menyingkirkan obstruksi mekanis anastomosis yang dikombinasikan dengan gastroskopi;
(3) Tidak ada gangguan air atau elektrolit yang signifikan atau ketidakseimbangan asam-basa;
(4) Tidak ada penyakit yang mendasari yang menyebabkan gangguan pengosongan lambung, seperti diabetes mellitus, penyakit jaringan ikat, dll.
Pada kelompok kami yang terdiri dari 9 pasien dengan FGDE, untuk memperjelas diagnosis, kami umumnya memilih pantopamin 30% sebagai agen kontras, karena agen kontras ini tidak hanya dapat memahami anastomosis, mengamati peristaltik lambung, dan mengecualikan obstruksi jejunal segmen keluaran, tetapi juga dapat dengan mudah disedot keluar dari tubuh oleh tabung dekompresi gastrointestinal setelah kontras. Untuk gastroskopi, kami menganjurkan bahwa umumnya harus dilakukan sekitar 2 minggu setelah operasi, selain untuk memastikan diagnosis lebih lanjut dan menyingkirkan obstruksi mekanis anastomosis, juga memberikan stimulasi mekanis pada lambung.
Dalam kelompok kami, semua 9 kasus menjalani gastroskopi sementara tabung makanan hidung ditempatkan di duodenum distal atau jejunum keluaran. 2 dari kasus menunjukkan kelegaan gejala yang signifikan dan pengurangan yang signifikan dalam drainase gastrointestinal setelah pemeriksaan, dengan 1 kasus kembali normal pada hari gastroskopi dan kasus lainnya memulihkan fungsi lambung 2 hari kemudian.
Pengobatan
Perawatan umum
Puasa yang ketat, dekompresi gastrointestinal yang terus-menerus, pemeliharaan keseimbangan air dan elektrolit, penggunaan kortikosteroid yang tepat dan lavage lambung salin hangat, istirahat yang cukup untuk sisa lambung, pengurangan oedema anastomotik, dan aplikasi acid suppressants untuk mengurangi sekresi asam lambung. Selain itu, penting untuk menjelaskan kepada pasien dan mendapatkan kerja sama mereka, karena pengobatan FDGE sering kali lama, jika tidak, akan sangat sulit untuk diobati.
Dukungan nutrisi
Kami menggunakan tiga liter kantong nutrisi intravena total untuk mendukung pasien FDGE dengan kalori, protein, vitamin dan elemen jejak yang memadai, memperbaiki keseimbangan nitrogen negatif dan transfusi darah dan plasma intermiten. Untuk pasien yang belum pulih setelah lebih dari 2 minggu, selang nutrisi nasal ditempatkan melalui gastroskopi di bagian keluaran jejunum atau duodenum distal untuk nutrisi enteral, dengan tetesan cairan atau Regal (persiapan nutrisi enteral yang dirancang untuk pasien hipermetabolik) setiap hari.
Kami percaya bahwa keuntungan pengobatan nutrisi enteral pada kelompok 7 kasus ini sangat signifikan, karena tidak hanya dapat memberikan dukungan nutrisi, tetapi juga meningkatkan peristaltik usus, memperbaiki fungsi mukosa usus, dan mengurangi infeksi yang berasal dari usus.
Obat-obatan motilitas saluran cerna
Sebagian besar obat motilitas gastrointestinal yang digunakan pada pasien dengan FDGE telah terbukti meningkatkan pemulihan motilitas lambung. Obat yang kami gunakan adalah eritromisin dan gastroflucan. Eritromisin adalah antibiotik makrolida, yang memiliki efek yang mirip dengan gastrodin dan dapat menyebabkan kontraksi yang kuat dari MMC fase III untuk meningkatkan pengosongan lambung, karena eritromisin dapat berikatan dengan reseptor gastrodin untuk meniru efek kontraksi otot gastrodin dan mempercepat pengosongan lambung.
Eritromisin digunakan pada 6 pasien dalam kelompok ini dan efeknya jelas pada 4 kasus dan tidak jelas pada 2 kasus setelah 7 hari aplikasi. Gastrodia: Memiliki efek antiemetik dan motilitas gastrointestinal, tetapi penggunaan jangka panjang obat ini dapat menyebabkan efek samping ekstrapiramidal. Kami biasanya berhenti menggunakannya selama sekitar 1 minggu, 10mg / d, 2 hingga 3 kali secara intravena, dan tidak ada efek samping yang signifikan yang diamati. 2 dari 9 pasien memiliki efek signifikan setelah menggunakannya.
Perawatan Gastroskopik
Pada pasien dengan FDGE, gastroskopi tidak hanya dapat memahami kondisi anastomosis dan menyingkirkan obstruksi mekanis, tetapi juga menempatkan tabung nutrisi hidung ke dalam duodenum distal atau bagian keluaran jejunal untuk nutrisi enteral melalui gastroskopi, dan menstimulasi atau menyuntikkan gas untuk mendorong pemulihan fungsi peristaltik melalui gastroskopi.
Metode ini berhasil digunakan pada dua pasien dalam kelompok ini, dan gejala-gejala secara signifikan berkurang dan drainase gastrointestinal berkurang secara signifikan setelah pemeriksaan, dengan satu kasus kembali normal pada hari gastroskopi dan yang lainnya pulih fungsi lambungnya dua hari kemudian.
Perawatan bedah
Manajemen reoperatif FDGE saat ini tidak dianjurkan. Dalam kelompok kami yang terdiri dari 9 pasien FDGE, semua kecuali satu meninggal karena komplikasi paru setelah perawatan non-bedah yang komprehensif, menunjukkan bahwa perawatan non-bedah yang komprehensif efektif.