Pasien sering kali bingung mengenai pengobatan gangguan temporomandibular dan tidak dapat menemukan jalan yang tepat. Setelah menemui beberapa dokter, mereka takut dengan perkembangan penyakit tahap akhir dan bertekad untuk menjalani operasi. Jadi, bagaimana seharusnya penyakit ini ditangani? Mari kita lihat apa yang dikatakan oleh dua orang yang berwenang dalam bidang perawatan ini di North University Hospital. Indikasi untuk operasi dijelaskan secara rinci, dan kami berharap dapat memberikan referensi bagi Anda yang ingin menjalani operasi dan mereka yang ragu-ragu untuk melakukannya. Artikel ini hanya untuk informasi dan harus dipertimbangkan dalam kasus masing-masing dan bukan merupakan dasar utama untuk memandu pasien dalam perawatan mereka yang sebenarnya. Bedah mulut dan rahang atas lahir dan berkembang di Cina pada pertengahan hingga akhir tahun 1950-an. Tidak ada yang lebih baik untuk dikejar sebagai ahli bedah mulut dan maksilofasial selain dapat menguasai teknik terbuka seperti reseksi mandibula, reseksi rahang atas, dan lobektomi parotis superfisial untuk pembedahan saraf wajah pada saat itu. Hanya ada sedikit minat terhadap gangguan temporomandibular (TMD). Pada saat itulah Profesor Zhang Zhenkang memulai penelitiannya tentang pengobatan TMD, yang telah berlangsung selama hampir setengah abad. Selama beberapa dekade, kami telah berkembang seiring dengan kemajuan penelitian TMD. Setelah merawat ribuan pasien TMD, kami telah bergumul dengan setiap kasus, bertanya-tanya apa penyebab TMD, apa patogenesisnya, apa sifat TMD, pengobatan mana yang paling berhasil, mengapa satu pasien mengalami serangan berulang sementara pasien lainnya stabil untuk waktu yang lama, apakah obatnya bisa ditemukan atau mengapa obatnya belum bisa ditemukan. Kami telah menggunakan hampir semua dari puluhan perawatan yang tersedia di dalam dan luar negeri, dan para pasien telah meninggalkan kami dengan pengalaman, wawasan, dan inspirasi yang tak ternilai untuk perawatan TMD. Kami telah mengalami momen yang sangat penting dalam penelitian klinis kami, ketika artrografi mulai digunakan secara klinis di Cina pada tahun 1960-an dan 1970-an dan merupakan katalisator penting untuk diagnosis klinis, tetapi banyak dari gambar-gambar ini yang sulit untuk diinterpretasikan; eksplorasi bedah telah mengklarifikasi gambar-gambar artrografi yang tidak dapat dimengerti ini, sehingga memungkinkan berbagai pergeseran diskus artikularis, perforasi, atau ruptur diskus divisualisasikan. Pada kasus yang sudah berlangsung lama dan rusak secara organik, rasa sakitnya hilang sama sekali setelah operasi. Kemajuan ini mendorong kami untuk melakukan prosedur demi prosedur, dan indikasinya sekarang tampaknya telah berkembang. Dengan cara ini kita telah mencapai periode puncak pertama operasi TMD. Bahkan, hal ini merupakan pengulangan dari puncak pembedahan yang pernah terjadi dalam sejarah penelitian TMD di luar negeri. Namun, hal itu tidak berlangsung lama, dan beberapa tahun kemudian, tindak lanjut menemukan bahwa sekitar 20% pasien memiliki hasil pasca operasi yang tidak memuaskan dan harus dialihkan ke perawatan konservatif. Tampaknya perawatan bedah tidak efektif maupun kuratif untuk TMD. Pada awal tahun 1980-an, di Amerika Serikat, seperti halnya di Cina, artrografi sepenuhnya mendiagnosa diskus artikularis yang bergeser, pecah, dan berlubang, sehingga ahli bedah mulut dan rahang atas memiliki “alasan” untuk melakukan perbaikan diskus yang berlubang dan penggantian diskus silikon yang pecah. Prosedur-prosedur ini dilakukan hampir setiap hari di ruang operasi. Pada saat itu, masuk akal bahwa diskus yang pecah dapat diperbaiki, diskus yang bergeser dapat diposisikan ulang, dan bahkan jika diskus yang pecah tidak dapat diperbaiki, diskus tersebut dapat diganti secara artifisial. Pada tahun 1983, penulis membawa kembali dari luar negeri peralatan yang diperlukan untuk artroplasti dan segera mulai melakukan artroplasti, perbaikan artroplasti, dan artroplasti dengan pengangkatan diskus silikon pada pasien dengan diskus yang bergeser, berlubang, dan pecah yang menyakitkan dengan TMD. Sejak saat itu, sejumlah besar perawatan bedah telah dilakukan di Fakultas Stomatologi Universitas Peking, dan indikasinya sekarang tampaknya telah berkembang, sehingga kita dapat diperkenalkan sekali lagi pada puncak perawatan bedah TMD. Sayangnya, seperti halnya dengan tindakan bedah sebelumnya, sekitar 20% pasien tidak sembuh dari gejala-gejala yang mereka alami setelah operasi. Tampaknya jenis pembedahan ini masih belum efektif maupun kuratif, sehingga ada pergeseran kembali ke pengobatan konservatif. Sebagian besar pasien TMD yang kami tangani terus mengalami berbagai tingkat rasa sakit dan akses terbatas ke sendi temporomandibular dan kelompok otot pengunyahan, meskipun telah menjalani semua perawatan yang kami miliki, termasuk perawatan bedah. Beberapa pasien rupanya merasa bahwa mereka harus bertahan dengan kondisi seperti itu dan berhenti kembali ke klinik. Menarik untuk dicatat bahwa bertahun-tahun kemudian, pasien-pasien ini datang ke rumah sakit untuk perawatan gigi dan, karena mereka adalah “pasien tetap” kami, mereka akan mampir untuk menemui kami dan memberi tahu kami bahwa TMD-nya sudah sembuh. Ketika kami menanyakan perawatan apa yang telah ia jalani sejak saat itu, pasien menjawab bahwa ia telah mengikuti tindakan pencegahan yang kami instruksikan dan bahwa ia belum pernah dirawat kembali dan perlahan-lahan pulih. Hal ini mengingatkan kami pada istilah “self2limiting” dalam literatur. Tampaknya TMD memang membatasi diri. Baru-baru ini, sejumlah literatur internasional dan laporan tindak lanjut telah melaporkan bahwa setelah 6 bulan hingga 7 tahun masa tindak lanjut dengan pengobatan sederhana, 60% hingga 90% pasien telah menghilang atau secara signifikan mengurangi gejalanya; 76% pasien dengan pergeseran diskus yang tidak dapat direduksi telah menghilang atau membaik setelah 25 tahun masa tindak lanjut; 90% pasien dengan pergeseran diskus yang tidak dapat direduksi telah membaik secara signifikan setelah 18 bulan masa tindak lanjut; dan 30% pasien dengan pergeseran diskus tidak menunjukkan gejala. Laporan ini sepenuhnya konsisten dengan pengalaman klinis kami. Pengalaman di atas secara langsung membawa kita pada sebuah refleksi tentang indikasi pembedahan selama dua periode puncak pembedahan pada tahun 1960-an dan 1980-an. Indikasi untuk pembedahan memang berkembang pada saat itu. Hal ini secara bertahap membentuk pandangan kami tentang indikasi pembedahan, yang menunjukkan bahwa indikasi pembedahan untuk TMD haruslah: (1) konfirmasi adanya perpindahan, perforasi, ruptur, atau kerusakan lain pada diskus artikularis atau struktur sendi lainnya yang mengakibatkan gangguan fungsional yang parah; (2) konfirmasi bahwa tanda dan gejala yang dialami pasien merupakan akibat dari lesi yang disebutkan di atas; (3) lesi yang disebutkan di atas telah diobati selama enam bulan dengan perawatan konservatif yang komprehensif dan sesuai prosedur, namun gagal; (4) lesi yang disebutkan di atas telah menghalangi pasien untuk hidup dan bekerja secara normal; (5) baik pasien maupun dokter telah sepenuhnya mempertimbangkan faktor psikologis2 sosial, gangguan molar nokturnal, tidak berfungsinya rahang dan kebiasaan buruk yang dapat mempengaruhi hasil prosedur; (6) pasien sangat membutuhkan prosedur ini, telah mendapat informasi yang lengkap mengenai prosedur ini dan menyetujuinya meskipun tidak dijamin akan efektif. Sebagai hasilnya, indikasi untuk operasi TMD sekarang telah dipersempit secara signifikan dan perawatan bedah cukup terbatas, termasuk operasi terbuka dan operasi endoskopi sendi. Konsep bahwa pembedahan bukanlah perawatan utama untuk TMD telah diterima oleh sebagian besar spesialis TMD di dunia internasional. Biaya dan risiko perawatan bedah bagi pasien selalu lebih besar daripada mereka yang dirawat secara konservatif. Setiap perawatan memiliki biaya bagi pasien dalam hal waktu, uang, rasa sakit dan stres, efek samping, komplikasi, gejala sisa, kerusakan dan kehilangan jaringan atau organ, dan berbagai kecelakaan. Dalam memilih pengobatan, praktisi selalu berharap bahwa hal ini akan mengarah pada perbaikan, peningkatan, penyembuhan atau bahkan kesembuhan kondisi pasien. Oleh karena itu, praktisi harus memilih perawatan yang memberikan manfaat seminimal mungkin dan hasil yang semaksimal mungkin kepada pasien. Semakin besar rasionya, semakin baik pilihannya. Konsep memaksimalkan kemanjuran adalah aturan emas dari setiap pilihan perawatan, termasuk pilihan perawatan TMD. Apa sebenarnya penyebab dan sifat TMD? Mari kita pikirkan dalam hal metode pengecualian untuk mengkategorikan penyebab ribuan penyakit manusia yang ditemukan hingga saat ini: TMD bukanlah penyakit menular yang disebabkan oleh patogen; TMD bukanlah penyakit yang disebabkan oleh trauma; TMD bukanlah penyakit tumor atau penyakit mirip tumor; TMD bukanlah penyakit yang disebabkan oleh satu faktor; TMD bukanlah penyakit bawaan; dan TMD bukanlah penyakit menular yang tampaknya tidak termasuk di dalamnya. Mari kita analisis lebih lanjut informasi berikut ini. 1. Analisis kejadian TMD: Agerberg (1975) mensurvei 1106 orang dan prevalensi TMD adalah 40%; Solberg (1979) mensurvei 739 orang dan prevalensinya 76%; Weiborowicz dan Makaworowa mensurvei 4229 orang dan prevalensinya berkisar antara 55% hingga 80%; Xu Sakurahua ( (1985) mensurvei 1321 orang dan tingkat prevalensi adalah 13% untuk gejala positif dan 75178% untuk tanda obyektif positif. Deng Yumeng (1992) mensurvei 3.105 anak-anak dan remaja berusia 3-19 tahun, dan prevalensi TMD adalah 1413% pada tahap tumbuh gigi, 2012% pada tahap penggantian dan 2119% pada tahap permanen. Hasil survei menunjukkan bahwa sebanyak 80% hingga 90% orang dewasa memiliki tanda-tanda TMD, tetapi sebagian besar dari mereka tidak memiliki gejala sehingga tidak mencari pengobatan. Dari jumlah tersebut, hanya 30% yang memiliki gejala, tetapi meskipun terasa, sebagian besar tidak memiliki gangguan fungsional yang signifikan. Hasilnya, hanya sekitar 5% orang yang akhirnya diperiksa untuk disfungsi. Dengan kata lain, apakah adil untuk mengatakan bahwa sebagian besar orang dengan TMD hanya mengalami gejala atau tanda sementara, ketidaksesuaian fungsional sementara yang bukan merupakan penyakit. Westesson (1989), setelah melakukan penelitian MRI yang ekstensif, menunjukkan bahwa sekitar 30% individu tanpa gejala mengalami perpindahan anterior diskus artikularis. Ma Xuchen, Zou Zhaoju dan Zhang Zhenkang (1983) juga menunjukkan bahwa sebagian besar kasus TMD tetap stabil dalam jangka waktu yang lama, termasuk kasus diskus yang berlubang. Kuita (1998) menemukan bahwa dari 40 pasien dengan perpindahan diskus anterior yang tidak dapat direduksi, 43% tidak menunjukkan gejala, 33% mengalami penurunan gejala dan hanya 25% yang tidak mengalami perbaikan atau memerlukan pengobatan setelah 25 tahun masa tindak lanjut tanpa pengobatan. Pada 44 kasus perpindahan diskus anterior yang tidak dapat direduksi tanpa perawatan, hasil tindak lanjutnya adalah pengurangan nyeri yang signifikan pada 6 bulan, peningkatan pembukaan mulut yang signifikan pada 12 bulan dan hanya 2 kasus (911%) dengan kompresi sendi pada 18 bulan. Demikian pula, dalam penelitian Lundh terhadap 26 pasien dengan perpindahan diskus anterior yang tidak dapat direduksi yang ditindaklanjuti selama 12 bulan tanpa pengobatan, sepertiga dari pasien mengalami penurunan rasa sakit dan hanya 16% dari pasien yang mengalami gejala yang memburuk. Hasilnya sangat baik pada 28 kasus (68%) dan baik pada 11 kasus (27%); hanya 2 kasus (5%) yang masih memiliki gejala yang signifikan. Dari 28 kasus tanpa gejala yang diperiksa oleh MR I pada saat peninjauan, hanya satu kasus yang memiliki diskus yang direposisi, hanya satu kasus yang memiliki diskus yang direposisi sebagian, satu kasus mengalami perpindahan diskus yang dapat dipulihkan, dan 25 kasus lainnya masih mengalami perpindahan diskus yang tidak dapat dipulihkan. Data kasus di atas menunjukkan bahwa: (1) proporsi perpindahan diskus lebih tinggi pada orang sehat; (2) proporsi perpindahan diskus meningkat seiring bertambahnya usia; (3) meskipun ada gejala perpindahan diskus, sebagian besar dapat diredakan dan hilang dengan sendirinya; (4) hilangnya gejala bukan berarti diskus sendi telah direposisi, dan sebagian besar masih belum direposisi. 3. Analisis perubahan daerah bilabial: Pada tahun 1999 Goldstein menyebutkan dalam sebuah tinjauan literatur bahwa perubahan adaptif terjadi di daerah bilabial setelah perpindahan diskus artikularis dan oleh karena itu tidak selalu menyebabkan TMD atau hanya gejala TMD sementara. 2001 hingga 2003 Gu Zhiyuan dkk. melakukan penelitian eksperimental tentang perubahan daerah bilabial setelah perpindahan diskus artikularis dan mengamati bahwa setelah perpindahan anterior eksperimental diskus artikularis, daerah bilabial mengalami perubahan jaringan seperti diskus. Mereka mengamati perubahan jaringan seperti diskus di daerah bilabial setelah perpindahan anterior eksperimental diskus sendi, dan oleh karena itu mencapai kesimpulan yang sama dengan Goldstein. Wang Meiqing juga mengamati perubahan ini dan secara langsung menyebutnya sebagai “pita ke-4 cakram artikular”. Biasanya, zona bilaminar diskus artikularis terdiri dari jaringan ikat longgar, kaya akan pembuluh darah, serat kolagen, dan serat elastis, yang tidak dapat menahan beban seperti halnya tulang rawan. Ketika diskus artikularis bergeser ke anterior, pita posterior diskus artikularis bergerak ke depan dan bersamaan dengan itu zona bilabial. Dengan kata lain, zona bilabial secara bertahap berpindah ke zona pembebanan sendi. Semakin besar perpindahannya, semakin besar pula bebannya. Setelah zona bilabial terisi, dua jenis perubahan utama dapat terjadi: pertama, perubahan destruktif pada jaringan zona bilabial, yaitu perubahan degeneratif pada zona bilabial, hilangnya serat kolagen dan serat elastis. Pada beberapa kasus, terjadi reaksi inflamasi dan akhirnya zona bilabial menjadi tipis atau bahkan berlubang, kehilangan fungsinya dan secara klinis menunjukkan gejala TMD. Jenis lain dari modifikasi adaptif pada area bilaminar terjadi, seperti yang dilaporkan dalam percobaan di atas, yaitu transformasi jaringan ikat longgar menjadi fibrokartilago, yang merupakan komponen diskus artikularis dan dapat menahan tekanan dan gaya geser. Jika remodeling ini cukup dan terdapat cukup fibrokartilago untuk menyerupai jaringan asli diskus artikularis, maka daerah bilaminar diskus artikularis juga menjadi bagian dari komponen asli diskus artikularis. Dapat juga dikatakan bahwa pemanjangan badan diskus artikularis lebih baik disesuaikan dengan gerakan geser kondilus, sehingga memungkinkan rentang tekanan yang lebih besar untuk diterapkan pada kondilus saat meluncur bolak-balik. Manifestasi klinis dari hal ini mungkin berupa hilangnya gejala. Tingkat keparahan gejala klinis kemungkinan terkait dengan tingkat keberhasilan adaptasi diskus artikularis. Kesimpulannya, dalam perjalanan evolusi manusia, ukuran rahang telah menyusut, volume gigi telah berkurang lebih sedikit daripada volume tulang, dengan hasil bahwa volume gigi lebih besar daripada volume tulang, sehingga mengakibatkan obstruksi gigi bungsu, terutama di rahang bawah, dan maloklusi. Tingkat terjadinya hal ini bervariasi pada setiap orang, seperti halnya maloklusi. Pada kasus-kasus yang ringan, tidak ada gangguan fungsional dan tidak dapat disebut sebagai penyakit dan tidak memerlukan perawatan ortodontik. Jika perawatan ortodontik diperlukan, itu hanya karena pasien ingin meratakan gigi dan membuatnya lebih indah secara estetika. Pada kasus yang parah, disfungsi terjadi dan penyakit berkembang, sehingga membutuhkan perawatan. Dalam studi TMD selama seratus tahun terakhir, pencarian mengapa TMD terjadi pada tingkat yang tinggi tampaknya mirip dengan fenomena penyumbatan gigi bungsu dan maloklusi, yaitu selama evolusi umat manusia, tegak mengubah suspensi horisontal kepala ke posisi vertikal. Selama gerakan membuka mulut, ayunan posterior mandibula terhalang oleh tulang belakang leher dan jaringan lunak yang sesuai, sehingga terjadi gerakan kompensasi mandibula dan gerakan geser sendi temporomandibula. Hanya ketika kondilus meluncur ke depan, yaitu selama gerakan mulut terbuka, kondilus tidak dapat terhalang oleh vertebra servikal dan jaringan lunak yang sesuai. Evolusi manusia modern telah menghasilkan struktur organ pengunyahan yang lebih kecil dan lebih lemah serta melemahnya kelompok otot ligamen pada sendi temporomandibular. Perubahan ini mengakomodasi fleksibilitas gerakan TMJ, tetapi pada saat yang sama ketidakstabilan sendi ini terkadang menjadi ancaman potensial terhadap kerentanan TMJ terhadap cedera. Meskipun organ pengunyahan tidak lagi berfungsi sebagai senjata mencari makan dan pertahanan, gerakan manusia purba seperti menguap dan menggerogoti makanan dengan mulut terbuka lebar masih merupakan gerakan ekstrim dari mulut terbuka, dan kisaran geseran kondilus dan diskus artikularis ke depan akan mencapai maksimumnya, sehingga merusak tautan anatomi terlemah dari kompleks kondilus cakram 2 dan menyebabkan pergeseran anterior diskus artikularis, yang diikuti oleh serangkaian perubahan. Jika pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak mengalami gangguan fungsional setelah adaptasi, maka pengobatan mungkin tidak diperlukan. Pada kasus TMD dengan subluksasi dan perpindahan anterior diskus yang dapat dibalik, skleroterapi dan penjahitan artroskopi tidak diperlukan jika tidak ada gangguan fungsional, dan tidak perlu dilakukan reduksi kapsul. Jika pasien dengan TMD yang mengalami perubahan tulang pada kondilus pada radiografi didiagnosis dengan osteoartritis pada radiografi, tetapi tidak menunjukkan gejala dan tidak mengalami gangguan fungsional, maka pembedahan artroskopi tidak diperlukan, apalagi pembedahan terbuka. Kami menyajikan pandangan ini untuk mendiskusikan sifat TMD dengan rekan-rekan kami dan untuk memahami konsep dan prinsip manajemen TMD modern.