I. Klasifikasi Tumor Dasar Tengkorak Tumor dasar tengkorak sebagian besar berasal dari berbagai jenis jaringan di dasar tengkorak dan tumbuh di sepanjang dasar tengkorak, menimbun saraf dan pembuluh darah. Sumber jaringan sering kali berupa saraf kranial, pembuluh darah, meninges dan jaringan lunak lainnya atau tengkorak itu sendiri, dan memiliki kecenderungan untuk menyerang struktur dasar tengkorak (misalnya, sinus paranasal, rongga orbita, pelana pterigoid, nasofaring, lereng, foramen oksipital, daerah kranio-serviks atau fosa infratemporal, dan lain-lain). Tumor pada dasar tengkorak secara tradisional diklasifikasikan menurut lokasi anatomi tumor, dan dibagi menjadi tiga kategori utama: tumor fosa anterior, fosa tengah, dan fosa posterior, dan kadang-kadang tumor pada daerah pelana, daerah lereng berbatu, dan foramen magnum oksipitalis juga didaftarkan sebagai kategori terpisah. Beberapa orang mengklasifikasikan lebih lanjut tumor pada dasar fossa kranial tengah dan posterior ke dalam dasar pterigoid, dasar petro-temporal, dan tumor lereng. Dasar tengkorak lateral berada di bawah dasar tengkorak, di sepanjang fisura infraorbital dan fisura batu-oksipital masing-masing membuat garis perpanjangan, sudut perpotongan kedua garis tersebut sekitar 90 °, dan ke dalam memotong sudut pada puncak nasofaring, dasar tengkorak lateral, yaitu area di antara kedua garis tersebut. Dasar tengkorak lateral dapat dibagi menjadi enam subdivisi: (1) area nasofaring; (2) area tabung faring; (3) area neurovaskular: arteri karotis interna, foramen jugularis, foramen saraf hipoglosus, dan foramen mastoid penis, total ada empat foramina pada dasar tengkorak. Lubang eksternal arteri karotis interna dilewati oleh arteri karotis interna dan serat simpatis arteri karotis interna dari ganglion serviks superior. Foramen jugularis memiliki vena jugularis interna dan saraf otak IX, X, dan Ⅺ yang melewatinya; foramen hipoglossal melewati saraf dengan nama yang sama; dan saraf wajah keluar dari foramen batang di dasar tulang temporal; (4) daerah pendengaran; (5) daerah artikularis; dan (6) daerah fosa infratemporal. Tumor pada dasar tengkorak lateral terutama meliputi tumor bola dunia vena jugularis, kordoma lereng, meningioma, tumor selubung saraf, tumor lobus parotis, dan fibroangioma nasofaring. Evolusi pendekatan bedah Selama beberapa dekade terakhir, para dokter bedah saraf, otorhinolaringologi, dan bedah kepala, leher, dan rahang atas telah mengeksplorasi berbagai pendekatan bedah dan menyempurnakan metode pembedahan melalui upaya yang tak henti-hentinya, yang secara umum dikembangkan melalui pendekatan bedah mikro terbuka tradisional dan pendekatan endoskopi transnasal. Bedah terbuka tradisional melibatkan sayatan besar pada aspek lateral atau anterior kepala dan wajah, dengan visualisasi langsung untuk menjangkau dan mengangkat lesi dasar tengkorak. Pendekatan pada dasar tengkorak dari sisi lateral meliputi pendekatan transkranial (termasuk pendekatan labirin dan pendekatan koklea) yang diusulkan dan disempurnakan oleh House bersaudara, ahli THT Amerika yang terkenal, yang kemudian dikembangkan oleh Fisch dari Kanada dan dirancang menjadi pendekatan fosa infratemporal klasik, serta Glasscock dari Amerika Serikat yang memperbaiki sayatan bentuk Y dari Fisch menjadi sayatan melengkung yang besar di belakang telinga, yang merupakan pendekatan yang lebih sering digunakan saat ini. Pendekatan lateral memungkinkan visualisasi dan manajemen lesi pada fosa infratemporal, daerah foramen jugularis, sudut serebelar pontine, ujung dan lereng yang berbatu dengan cara mereseksi sebagian tulang berbatu, membedah lengkung zigomatikus dan rahang atas jika perlu, serta membuka dan menggeser saraf wajah. Pendekatan subfrontal yang dirancang oleh Derome dkk. adalah pendekatan bedah dasar tengkorak klasik lainnya, yang membuka tengkorak melalui sayatan koronal besar dan penutup parietal bifrontal dan orbital, dan kemudian membedah saringan posterior, dataran tinggi pterigoid, dan nodus pelana anterior untuk mencapai lereng melalui sinus pterigoid dengan penglihatan langsung. Pendekatan ini memperlihatkan daerah tengah dasar tengkorak hingga ke tengah lereng dan dibatasi di kedua sisi oleh arteri karotis interna. Pendekatan transposisi transmaxillary yang diusulkan oleh Weilin di Hong Kong pada awal tahun 1990-an dan pendekatan transposisi wajah yang diusulkan oleh Janecka di Amerika Serikat termasuk dalam kategori yang sama, yang melibatkan sayatan dari aspek anterior dan membalikkan rahang atas atau rahang bawah untuk mencapai dasar tengkorak secara langsung. Pendekatan ini memperlihatkan hampir seluruh dasar tengkorak dan memungkinkan pengelolaan tumor ganas yang besar dan lesi dengan spektrum yang luas di bawah penglihatan langsung, dengan kelemahan berupa jaringan parut pada wajah. Pendekatan bedah terbuka tradisional ini telah diperbaiki selama 30 tahun terakhir dan telah mampu menangani berbagai macam lesi di seluruh bagian dasar tengkorak dan telah digunakan secara luas dalam praktik klinis. Sebagian besar pusat yang melakukan bedah dasar tengkorak di Cina telah mahir dalam cara-cara ini, dan sejumlah besar kasus dilaporkan setiap tahunnya. Patut dicatat bahwa, jika di masa lalu sejumlah ahli bedah saraf dasar tengkorak mendemonstrasikan akses bedah yang rumit dan “monumental” untuk mengangkat tulang dari dasar tengkorak, saat ini terdapat kecenderungan ke arah akses yang lebih kecil dan lebih sederhana, karena banyak dokter spesialis menyadari aspek negatif dari akses yang terlalu traumatis. Dengan kata lain, jika Anda dapat menggunakan pendekatan yang sederhana, Anda tidak perlu menggunakan pendekatan yang rumit; jika Anda dapat menggunakan pendekatan yang menghemat waktu, Anda tidak perlu menggunakan pendekatan yang memakan waktu; jika Anda dapat menggunakan pendekatan yang sudah dikenal, Anda tidak perlu menggunakan pendekatan yang tidak dikenal. Teknik akses bedah endoskopi transnasal terus berkembang dan telah digunakan untuk mengangkat berbagai tumor dan lesi lain yang mengganggu dasar tengkorak, termasuk chordoma dan chordosarcoma, fibroangioma nasofaring, olfaktorioblastoma, tumor selaput saraf trigeminal, meningioma pada daerah pelana, kraniofaring, serta proliferasi serat tulang yang tidak normal, perbaikan tonjolan otak meningoensefalik, dll. Bahkan, telah dilaporkan adanya reseksi transendoskopi untuk malformasi pembuluh darah gua di dalam sinus gua. Pendekatan transnasal endoskopik menggunakan rongga nasofaring dan sinus yang terbentuk secara alami sebagai saluran untuk mencapai dasar tengkorak, dan menghindari pembedahan wajah, yang tidak terlalu invasif dibandingkan dengan pembedahan kraniomaksilofasial tradisional. Perlu ditekankan bahwa bedah dasar tengkorak endoskopik hanya kurang invasif dalam hal akses bedah, dan tingkat dan ketelitian reseksi yang dilakukan dalam mengangkat lesi dasar tengkorak tidak berbeda dengan bedah terbuka tradisional, yang menghasilkan trauma struktur jaringan yang hampir sama, dan oleh karena itu beberapa ahli senior tidak menganggapnya tepat untuk menyebutnya sebagai prosedur invasif minimal untuk menghindari penyesatan. Pendekatan transnasal endoskopi yang diperluas biasanya memerlukan pengangkatan septum hidung posterior, bagian dari turbinat, dan dinding sinus paranasal untuk menciptakan ruang operasi pembedahan yang diperlukan dalam rongga nasofaring, dan gangguan ini tidak dapat dipulihkan. Dalam pengangkatan lesi intrakranial seperti meningioma dasar tengkorak anterior, terdapat permintaan yang tinggi untuk perbaikan cacat pada dasar tengkorak, dan masih ada banyak mikroskop yang berkaitan dengan ketelitian manajemen lesi. Dokter yang terbiasa dengan penggunaan mikroskop bedah dapat menyerap beberapa konsep pendekatan transnasal endoskopi yang diperluas, tetapi sikap hati-hati terhadap pendekatan dan hasil pembedahan sangat disarankan. Ketiga, pengembangan teknologi terkait 1, teknologi operasi mikroskopis: dengan aplikasi luas mikroskop operasi, berbagai teknologi operasi mikroskopis secara bertahap dipopulerkan, pada awal tahun 90-an Eropa dan Amerika Serikat mulai mengadakan berbagai kursus pelatihan dalam operasi tengkorak (tengkorak tangan di tempat kerja), negara kita juga pada akhir tahun 90-an mulai mengadakan kelas semacam ini di Beijing, Shanghai dan kota-kota lain, lebih dari 20 tahun telah Selama 20 tahun terakhir, sejumlah besar bakat bedah dasar tengkorak yang sangat baik telah dilatih di rumah sakit besar di seluruh negeri. Selain itu, banyak dokter memperhatikan studi anatomi dasar tengkorak dan pergi ke luar negeri untuk studi lebih lanjut, yang juga mendorong peningkatan signifikan teknologi mikroskopis dan pembangunan eselon bakat, menambah vitalitas untuk pengembangan bedah saraf mikroskopis di Cina. 2 . Teknologi endoskopi: endoskopi telah menjadi alat penting di bidang bedah dasar tengkorak, yang dapat digunakan secara individu atau bersama-sama untuk bedah tumor dasar tengkorak. Saat ini, penerapan pendekatan transnasal endoskopi saja telah mampu menangani adenoma hipofisis, meningioma nodus pelana, kordoma, dan tumor lain pada bagian tengah dasar tengkorak, tetapi hasil dari beberapa praktik masih harus diamati dalam jangka panjang. Reseksi endoskopi tumor yang meluas ke arah lateral ke arah dasar tengkorak masih dalam tahap studi anatomi dan uji klinis awal. Selain itu, endoskopi dapat digunakan untuk mengambil biopsi melalui saluran alamiah seperti rongga hidung dan sinus untuk memperjelas sifat lesi dan memberikan dasar bagi pengembangan strategi pengobatan dan pemilihan akses bedah; endoskopi juga dapat digunakan untuk tindak lanjut, pengamatan penyembuhan pasca operasi dasar tengkorak dan ada tidaknya kebocoran cairan serebrospinal, serta pengecekan dini terhadap kekambuhan tumor. Dengan kemajuan peralatan dan teknologi endoskopi, endoskopi akan memainkan peran yang semakin besar dalam praktik operasi tumor dasar tengkorak. 3, Teknologi intervensi endovaskular: Angiografi serebral dapat digunakan untuk memahami suplai darah tumor dan lalu lintas antara sistem arteri karotis interna, sistem arteri vertebralis dan sistem arteri karotis eksterna sebelum operasi. Untuk tumor dasar tengkorak dengan suplai darah yang kaya, arteri utama yang menyuplai tumor dapat diemboli sebelum operasi, sehingga dapat mengurangi pendarahan selama operasi. Secara khusus, penting untuk memblokir pembuluh darah yang berada di lokasi khusus dan hanya dapat diekspos pada tahap akhir reseksi tumor. Dalam operasi tumor dasar tengkorak, uji oklusi balon (BTO) berperan penting dalam menilai toleransi pasien terhadap oklusi pembuluh darah penting, dan sensitivitasnya dapat ditingkatkan dengan mengombinasikannya dengan xenon CT dan SPECT. 4, teknologi pemantauan neurofisiologis: saat ini, potensi yang ditimbulkan pendengaran batang otak, potensi yang ditimbulkan somatosensorik, nistagmografi, elektroensefalogram intraoperatif, dll., Ⅱ hingga Ⅻ saraf kranial dapat dilakukan pemantauan intraoperatif untuk meningkatkan keamanan operasi dan tingkat reseksi total tumor. Saat ini, banyak rumah sakit besar di Cina telah melakukan pemantauan neurofisiologis intraoperatif dan mencapai hasil yang baik. 5, Teknologi rekonstruksi dasar tengkorak: Pengembangan bahan dan teknik rekonstruksi dasar tengkorak telah sangat mendorong perkembangan operasi dasar tengkorak, yang memungkinkan untuk secara rutin melakukan reseksi tumor dasar tengkorak yang tidak dapat dioperasi beberapa dekade yang lalu. Terutama sejak Jacobsen dkk. memelopori bedah mikrovaskular, pencangkokan flap bebas dengan tibia vaskular untuk rekonstruksi dasar tengkorak telah memperkaya flap miokutaneus lokal, flap miokutaneus yang berdekatan dengan tibia, dura artifisial, pelat titanium, serta bahan dan metode perbaikan lainnya. Rekonstruksi dasar tengkorak yang handal dapat membentuk penghalang antara struktur intrakranial dan ekstrakranial untuk menghindari kebocoran cairan serebrospinal dan infeksi intrakranial; menutup ruang mati yang tertinggal setelah reseksi tumor; menutupi atau mengisolasi arteri karotis internal untuk mencegah pecahnya pembuluh darah yang disebabkan oleh tumor atau erosi infeksi; serta memfasilitasi pemulihan bentuk kraniofasial. Rekonstruksi dasar tengkorak terus mengalami kemajuan dan telah menjadi bagian penting dari bedah dasar tengkorak. Teknik rekonstruksi vaskular: Tumor dasar tengkorak dengan mudah melibatkan segmen tulang berbatu dan segmen sinus kavernosus arteri karotis interna, jika ada kebutuhan nyata untuk mengorbankan pembuluh darah yang terinfestasi, kita harus berusaha sebaik mungkin untuk melakukan rekonstruksi vaskular. Pada awal 1969, Yarsargil menggambarkan anastomosis arteri temporal arteri serebral tengah yang dangkal, dan kemudian Lougheed, Spetzler, Story, Miller, Fisch, dll. Menggambarkan teknik rekonstruksi vaskular yang berbeda, yang meningkatkan kemanjuran pembedahan lesi pangkal tengkorak. Saat ini, vena safena, arteri radial dan arteri temporal superfisialis dapat digunakan untuk bypass vaskular sesuai dengan diameter dan laju aliran yang berbeda dari pembuluh darah yang diperlukan, yang secara bertahap dilakukan di Cina. 7. Teknologi pencitraan: Penerapan CT pada tahun 1970-an dan MRI pada tahun 1980-an tidak diragukan lagi telah mendorong diagnosis dan pengobatan tumor dasar tengkorak. Dengan kombinasi dan pengembangan teknologi pemrosesan gambar dan teknologi komputer, teknologi realitas virtual (virtualreality) dapat memungkinkan kita untuk mendapatkan gambar tiga dimensi, tiga dimensi, gambar interaktif, memahami secara rinci hubungan antara tumor dan struktur neurovaskular penting di sekitarnya, merumuskan rencana pembedahan, mengoptimalkan akses pembedahan, dan mensimulasikan operasi pembedahan dalam lingkungan realitas virtual. Teknologi seperti neuronavigasi dan MRI terbuka intraoperatif dapat memberikan gambar intraoperatif secara real-time untuk memandu operasi pembedahan. Pencitraan fluoresensi intraoperatif atau digital subtraction angiography (DSA) dapat memberikan informasi seperti patensi pembuluh darah. Pengembangan teknik pencitraan ini telah meningkatkan tingkat diagnosis dini tumor dasar tengkorak serta keamanan dan efek pembedahan. 8 . Teknologi lainnya: teknologi bedah radio stereotaktik: seperti pisau gamma, pisau X, pisau Cyber dan teknologi radioterapi presisi lainnya, telah menjadi alat bantu pengobatan yang penting untuk pembedahan, dan untuk beberapa lesi seperti meningioma sinus kavernosus, pembedahan radio juga dapat diterapkan secara terpisah. Selain itu, kemajuan teknologi anestesi saraf telah membuat pembedahan menjadi lebih aman dan lebih mudah dilakukan.