I. Definisi hiperglikemia stres pada pasien yang sakit kritis Clement dkk. mengklasifikasikan hiperglikemia pada pasien yang sakit kritis menjadi hiperglikemia stres, hiperglikemia pada pasien dengan riwayat diabetes melitus, dan hiperglikemia pada diabetes melitus yang baru timbul. WHO mengklasifikasikan seseorang yang mengalami gejala khas diabetes melitus (polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan) dengan glukosa sewaktu ≥11,1 mmol/L atau glukosa darah puasa ≥7,0 mmol/L, didiagnosis sebagai hiperglikemia diabetik. L, diagnosis hiperglikemia diabetik telah ditegakkan. Faktanya, tidak ada batasan yang jelas untuk tingkat hiperglikemia stres, dan secara umum diyakini bahwa hiperglikemia stres dapat didiagnosis dengan mengacu pada indeks diagnostik diabetes melitus, bahkan Van den et al. percaya bahwa hiperglikemia stres dapat didiagnosis ketika glukosa darah >6,1 mmol/L. Mekanisme hiperglikemia stres 1. Mekanisme regulasi saraf: trauma, luka bakar, operasi besar, infeksi berat, dan stres fisiologis lainnya dapat terjadi dalam serangkaian perubahan neuroendokrin, perubahan utama pada aksis hipotalamus-hipofisis-adrenokorteks (HPA) dan cetak biru neuron noradrenergik, neuron simpatis-adrenomedulla, neuron simpatis-adrenomedulla, dan neuron adrenokorteks. dan eksitasi yang kuat dari aksis simpatis-adrenomedulla. Hormon pro-katabolik seperti glukokortikoid, glukagon, hormon pertumbuhan, katekolamin, dan sekresi lainnya meningkat, secara langsung atau tidak langsung memusuhi kerja insulin, sehingga sekresi insulin terhambat dan resistensi insulin terjadi. 2, resistensi insulin: semua jenis penyakit atau stres yang disebabkan oleh cedera dapat menyebabkan resistensi insulin, intoleransi glukosa, dan hiperglikemia. Peningkatan kadar sitokin, hormon pertumbuhan, glukagon, dan hidrokortison dapat berperan dalam glukoneogenesis. Efek dari hormon-hormon ini melawan aktivitas insulin normal, yang mengakibatkan peningkatan lipolisis dan hidrolisis protein untuk menyediakan degradasi enzimatik untuk glukoneogenesis. Cedera akut mengakibatkan pelepasan katekolamin yang meningkatkan glikogenolisis hati dan menghambat glukoneogenesis. Stimulasi pengambilan glukosa dalam otot rangka oleh aktivitas dilemahkan atau tidak ada karena keterbatasan aktivitas pada pasien yang sakit kritis. Selain itu, insulin merangsang pengambilan glukosa selama stres dan mengaktifkan sintase glikogen yang rusak, mengakibatkan berkurangnya pengambilan glukosa di jantung, otot rangka dan jaringan adiposa, yang menyebabkan peningkatan glukosa darah. 3 . Pelepasan mediator inflamasi: Pada kondisi penyakit kritis, tubuh melepaskan berbagai sitokin yang memainkan peran yang sangat penting dalam produksi hiperglikemia akibat stres. Sitokin utama yang terlibat adalah tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), interleukin (IL)-1, IL-6, dan sebagainya. Sitokin bertindak sebagai mediator inflamasi sistemik dan menghasilkan efek hiperglikemik dengan menstimulasi sekresi hormon pengatur dan menyebabkan resistensi insulin. Sekarang diketahui bahwa mekanisme resistensi insulin yang diinduksi TNF-a dan hiperglikemia mungkin terkait dengan stimulasi tidak langsung dari sekresi hormon yang diatur secara terbalik atau tindakan langsung pada jalur transduksi sinyal reseptor insulin dan / atau mempengaruhi fungsi transporter glukosa. 4, cacat reseptor insulin: stres traumatis dapat menyebabkan reseptor insulin atau invaginasi kompleks reseptor, menyebabkan penurunan jumlah reseptor, penurunan pengikatan reseptor, dan penurunan aktivitas tirosin protein kinase reseptor, yang mengakibatkan hiperglikemia. Ketiga, bahaya hiperglikemia stres pada tubuh hiperglikemia dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan, penurunan fungsi kekebalan tubuh, dan peningkatan kemungkinan infeksi. kings dkk. menemukan bahwa pasien stroke iskemik non-diabetes (AIS), ketika glukosa darah lebih dari 6.0 ~ 8.0mmol / L ketika tingkat kematian di rumah sakit meningkat 3 kali lipat, dan pada saat yang sama, tingkat kecacatan juga meningkat. Leigh dkk. melaporkan bahwa 201 kasus pasien stroke iskemik akut diobati dengan terapi trombolitik dalam waktu 6 jam saat timbulnya stroke iskemik. Leigh et al. melaporkan bahwa 201 pasien stroke iskemik akut yang menerima terapi trombolitik dalam waktu 6 jam setelah timbulnya stroke mengalami 13% kemunduran, 39% perbaikan, dan 48% tidak ada perubahan signifikan pada hasil; faktor-faktor yang terkait dengan kemunduran termasuk perdarahan intrakranial gabungan, kegagalan rekanalisasi, dan peningkatan glukosa darah> 8,3 mmol / L. Hal ini menunjukkan bahwa hiperglikemia memiliki efek yang merugikan pada penyakit serebrovaskular iskemik. Beberapa peneliti telah menemukan bahwa pasien infark miokard dengan kadar glukosa darah sewaktu (7,8±3,0) mmol/L secara signifikan lebih mungkin mengalami reinfark nonfatal, gagal jantung, dan kecelakaan kardiovaskular yang serius, dan bahwa glukosa merupakan prediktor risiko Capes dkk. menemukan bahwa pasien non-diabetes dengan AMI mengalami peningkatan 3,9 kali lipat pada tingkat kematian dengan adanya hiperglikemia stres (>8,3 hingga 10 mmol/L). Hal ini menunjukkan bahwa hiperglikemia stres merupakan faktor risiko yang penting untuk AMI. Hal ini menunjukkan bahwa hiperglikemia stres memiliki dampak yang signifikan terhadap prognosis infark miokard. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien trauma, Laird et al. menemukan bahwa glukosa darah awal (hari ke 1-2 setelah masuk rumah sakit) ≥11,1 mmol/L merupakan faktor independen yang terkait dengan infeksi dan mortalitas yang terlambat setelah dilakukan analisis logistik multifaktorial. Penulis lain secara retrospektif menganalisis 1826 pasien yang sakit kritis di ICU khusus dan menemukan bahwa tingkat glukosa darah tinggi sangat terkait dengan morbiditas dan mortalitas ICU pada semua jenis pasien yang sakit kritis, dengan rata-rata kadar glukosa darah pada kelompok yang selamat lebih rendah dibandingkan dengan kelompok yang tidak selamat. Kadar glukosa darah berkorelasi positif dengan skor APACHE II, dan semakin tinggi konsentrasi glukosa darah, semakin tinggi angka kematian untuk tingkat keparahan yang sama Srinivasan et al. secara retrospektif menganalisis 152 pasien ICU pediatrik dan menemukan bahwa 69% pasien dirawat dengan hiperglikemia gabungan (>8,0 mmol/L), dan bahwa mortalitas berkorelasi erat dengan konsentrasi glukosa tertinggi (>11,1 mmol/L) dan lama rawat inap di ICU (>10 hari), dengan konsentrasi glukosa tertinggi (>11,1 mmol/L) dan lama rawat inap (>10 hari) berhubungan erat. Tingkat kematian kasus berhubungan erat dengan konsentrasi glukosa darah tertinggi (>11,1 mmol/L) dan durasi rawat inap di ICU (>10 hari), dan konsentrasi glukosa darah tertinggi berhubungan linier dengan durasi rawat inap di ICU. Sejumlah besar data menegaskan bahwa bahaya yang disebabkan oleh hiperglikemia stres pada pasien yang sakit kritis sangat luas dan serius. Keempat, dampak kontrol glikemik yang ketat terhadap prognosis pasien yang sakit kritis Pada tahun 2001, Van den Berghe et al. melakukan penelitian terkontrol secara acak dengan sampel besar terhadap pasien ICU bedah, dan membagi 1548 pasien yang terdaftar ke dalam dua kelompok, di mana kelompok pengobatan konvensional menggunakan insulin secara intravena saat glukosa darah melebihi 11,93 mmol/L, dan mempertahankan glukosa darah pada 9,99-11,10 mmol/L; kelompok pengobatan insulin intensif menggunakan glukosa secara intravena pada 9,99-11,10 mmol/L; dan kelompok pengobatan insulin intensif mempertahankan glukosa darah pada 9,99-11,10 mmol/L. Pada kelompok pengobatan konvensional, insulin intravena diterapkan ketika glukosa darah melebihi 11,93 mmol / L, dan glukosa darah dipertahankan pada 9,99 ~ 11,10 mmol / L; pada kelompok pengobatan insulin intensif, glukosa darah melebihi 6,10 mmol / L. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengendalian glukosa darah secara relatif dapat menurunkan angka kematian pasien ICU sebesar 42% (8,0% pada kelompok kontrol dan 4,6% pada kelompok perawatan intensif, P<0,05), dan angka kematian rawat inap sebesar 34% (10,9% pada kelompok kontrol dan 7,2% pada kelompok perawatan intensif, P=0,01). Selain mengurangi angka kematian, terapi insulin intensif juga mengurangi komplikasi yang terkait dengan pasien yang sakit kritis, seperti penurunan 46% kejadian infeksi yang ditularkan melalui darah, penurunan 41% proporsi gagal ginjal akut yang memerlukan dialisis atau hemofiltrasi, penurunan 50% proporsi transfusi sel darah merah, penurunan 44% kejadian polineuropati pada pasien yang sakit kritis, serta penurunan durasi ventilasi mekanis dan rawat inap di ICU. Publikasi hasil penelitian ini telah menghasilkan pemahaman baru tentang kontrol glikemik pada pasien ICU. V. Peran insulin sebagai pelindung organ Meskipun dampak prognostik dari strategi kontrol glikemik yang ketat pada pasien sakit kritis masih kontroversial, tidak dapat dipungkiri bahwa hasil yang menguntungkan dari terapi insulin intensif dalam mengurangi dan mengendalikan komplikasi pada pasien sakit kritis masih dominan. Apakah hasil yang lebih baik ini merupakan hasil dari glukosa darah yang lebih rendah atau efek insulin masih belum jelas. Sejumlah studi klinis telah menemukan bahwa insulin memiliki efek perlindungan organ, terutama dalam studi spesialis kasus tunggal Hasil studi acak terkontrol prospektif besar yang diterbitkan oleh Schetz dkk. menunjukkan bahwa terapi insulin intensif memiliki efek perlindungan positif terhadap fungsi ginjal pada pasien yang sakit kritis. Efek renoprotektif ini terlihat dengan kontrol glikemik dalam kisaran normal. Terapi insulin intensif mengurangi kejadian disfungsi dan kegagalan ginjal pada pasien non-diabetes dalam pengaturan bedah jantung perioperatif dan mengurangi tingkat terapi pengganti ginjal dan mortalitas 30 hari. Dalam dua studi klinis acak baru dari Lueven, strategi pengobatan insulin intensif mengurangi kejadian polineuromiopati yang sakit kritis dan durasi ventilasi mekanis pada kelompok pasien ini. Otto dan koleganya mengeksplorasi efek pengobatan insulin intensif pada pasien yang sakit kritis dengan hiperglikemia dalam hal mekanisme imunologi molekuler dan menemukan bahwa hiperosmolalitas yang terkait dengan hiperglikemia pada kondisi suprafisiologis meningkatkan produksi sitokin dan juga mengurangi fagositosis monosit manusia. Mereka menemukan bahwa hiperosmolalitas yang terkait dengan hiperglikemia dalam keadaan suprafisiologis meningkatkan produksi sitokin dan mengurangi fagositosis serta ledakan oksidatif pada monosit manusia, dan terapi insulin intensif meningkatkan hiperosmolalitas ini lebih dari apa pun. Langouchc dkk. menyelidiki efek sensitivitas insulin yang bersirkulasi dan terapi insulin intensif pada 339 pasien yang sakit kritis yang dirawat di SICU selama lebih dari satu minggu. Penelitian ini mempelajari efek terapi insulin intensif dan menemukan bahwa terapi insulin intensif meningkatkan sensitivitas insulin, dan peningkatan sensitivitas ini memiliki efek positif pada perlindungan organ. Keenam, tujuan pengendalian glukosa darah Van den Berghe et al. menunjukkan bahwa dibandingkan dengan pengobatan konvensional untuk mengendalikan glukosa darah pada 9,99 ~ 11,10 mmol / L, terapi insulin intensif untuk mengendalikan glukosa darah pada 4,44 ~ 6,10 mmol / L, kelompok pengobatan intensif dapat meningkatkan prognosis. Namun, hasil penelitian terbaru telah dipertanyakan, studi NICE-SUGAR dan studi Glucontrol membandingkan perbedaan antara penggunaan insulin untuk mengontrol glukosa darah pada kisaran 4,44-6,10 mmol / L dan 7,77-9,99 mmol / L. Studi Glucontrol, yang terpaksa dihentikan sebelum waktunya, mendaftarkan lebih dari 1.100 pasien, dan terjadinya hipoglikemia dan hipoglikemia. Pada kelompok pengobatan intensif, kejadian hipoglikemia dan tingkat kematian akibat setidaknya satu kejadian hipoglikemia berat secara signifikan lebih tinggi; tidak ada perbedaan yang signifikan dalam indikator prognostik penting antara kedua kelompok, dan kontrol glukosa pada 7,77-9,99 mmol / L lebih aman daripada 4,44-6,10 mmol / L. Hasil penelitian NICE-SUGAR mengkonfirmasi bahwa kejadian hipoglikemia berat secara signifikan lebih tinggi pada kontrol glukosa 4,50-5,99 mmol / L, dan kejadian kontrol glukosa ≤4,50-5,99 mmol / L secara signifikan lebih tinggi. Hasil studi NICE-SUGAR mengkonfirmasi bahwa kejadian hipoglikemia berat meningkat secara signifikan ketika kontrol glukosa darah 4,50 ~ 5,99 mmol/L, dan tingkat kematian pasien ICU dapat dikurangi ketika glukosa darah ≤9,99 mmol/L. Oleh karena itu, pada tahun 2009, American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) dan American Diabetes Association (ADA) bersama-sama mengeluarkan pernyataan konsensus tentang diabetes dan kontrol glikemik pada pasien rawat inap, merekomendasikan bahwa sebagian besar pasien yang sakit kritis harus dikontrol glukosa darahnya antara 7,8 dan 10 mmol / L, tergantung pada kondisi spesifik pasien, tetapi pasien dengan glukosa darah <6,1 mmol / L atau> 10 mmol / L tidak dapat diterima. Oleh karena itu, para dokter telah menggunakan kisaran ini sebagai target untuk kontrol glikemik pada pasien yang sakit kritis. Diabetes mellitus bersifat “protektif” bagi pasien yang sakit kritis. Sebelumnya diyakini bahwa diabetes mellitus berkaitan erat dengan peningkatan mortalitas pasien di unit perawatan intensif (ICU), terutama untuk pasien perawatan intensif bedah, diabetes mellitus merupakan salah satu faktor risiko untuk prognosis yang buruk, yang penting karena berbagai komplikasi kronis diabetes mellitus akan secara serius mempengaruhi metabolisme normal dan fungsi stres organisme. fungsi stres. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa diabetes bukanlah faktor risiko independen untuk kematian pada pasien dengan penyakit kritis, dan beberapa penelitian bahkan menunjukkan bahwa hiperglikemia dapat meningkatkan risiko kematian pada penyakit kritis hanya pada pasien tanpa riwayat diabetes, sehingga hubungan antara diabetes dan prognosis penyakit kritis telah diperiksa ulang, dan bahwa diabetes tidak selalu meningkatkan tingkat kematian pada pasien ICU, dan bahwa status diabetes bahkan dapat menjadi prediktor kematian yang paling penting pada pasien ICU. prediktor penurunan morbiditas dan mortalitas pada pasien ICU. Mekanisme yang mungkin untuk potensi efek “perlindungan” diabetes terhadap stres akut pada penyakit kritis meliputi: respons adaptif diabetes terhadap stres oksidatif kronis; penurunan insiden komplikasi penyakit kritis pada pasien diabetes; dan faktor pelindung non-biologis. Namun, mekanisme patofisiologis “perlindungan” diabetes terhadap penyakit kritis masih terus dieksplorasi, sehingga kami hanya percaya bahwa diabetes dapat meningkatkan kemampuan tubuh untuk melawan syok akut melalui semacam “perlindungan”. Namun, keseimbangan antara kerusakan kumulatif kronis yang disebabkan oleh diabetes dan potensi “perlindungan” ini jika terjadi penyakit kritis masih perlu dianalisis dan dieksplorasi lebih lanjut. Seperti yang ditunjukkan dalam penelitian oleh Graham et al, peningkatan angka kematian pasien diabetes dengan infark miokard akut dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki riwayat diabetes dapat disebabkan oleh Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa efek kronis diabetes yang merusak pada arteri koroner lebih besar daripada potensi “perlindungan” selama stres akut. Kami percaya bahwa pasien tanpa riwayat diabetes membutuhkan kontrol glikemik yang lebih ketat, dan lebih masuk akal untuk mengontrol target glikemik mereka antara 6,1 dan 7,8 mmol / L, sedangkan target glikemik untuk pasien diabetes masih 7,8-10 mmol / L. VIII. Efek dari besarnya perubahan konsentrasi glikemik Egi dkk menemukan bahwa besarnya perubahan glikemik secara signifikan lebih rendah pada orang yang selamat dibandingkan dengan mereka yang meninggal, dan besarnya perubahan secara secara signifikan lebih rendah daripada mereka yang meninggal, dan hasil analisis statistik menunjukkan bahwa besarnya perubahan glukosa darah berkaitan erat dengan tingkat kelangsungan hidup. Pada pasien diabetes, besarnya perubahan kadar glukosa darah merupakan prediktor yang lebih baik untuk kematian di ICU daripada nilai glukosa darah sewaktu. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan pada pasien yang sakit kritis, efek dari besarnya variasi glukosa darah pada pasien tidak dianalisis. Dalam studi Glucontrol, kisaran fluktuasi glukosa darah pada dasarnya sama pada kedua kelompok perlakuan. IX. Dampak metode pengujian glukosa darah Di ICU, nilai glukosa darah kapiler yang diukur dengan pengambilan darah di ujung jari paling sering digunakan untuk memantau glukosa darah dan mengatur dosis insulin. Namun, nilai glukosa darah yang diukur tidak terlalu dapat diandalkan, terutama untuk pasien yang mengalami syok. Gangguan mikrosirkulasi akibat syok, baik dalam keadaan perfusi rendah atau tidak ada aliran balik, dapat menyebabkan stagnasi aliran darah, yang meningkatkan penyerapan glukosa oleh jaringan dan menyebabkan penurunan glukosa darah perifer, terutama dalam keadaan syok toksik infeksius, di mana fenomena katabolisme yang tinggi sangat menonjol. Meskipun syok hemoragik dapat menyebabkan penurunan volume tekanan eritrosit dan peningkatan nilai glukosa darah sewaktu, hal ini dapat diabaikan dibandingkan dengan penyerapan glukosa perifer yang besar. Selain itu, kebocoran kapiler terdapat pada banyak pasien selama syok, dan komponen darah subkutan pasien secara signifikan lebih rendah daripada komponen darah pembuluh darah, dan komponen cairan jaringan secara signifikan lebih tinggi daripada komponen cairan jaringan darah, sehingga nilai glukosa yang diukur dengan pengukur glukosa cepat jauh lebih rendah daripada yang diukur di laboratorium. Oleh karena itu, dalam keadaan syok, pemantauan glukosa darah lebih diutamakan pada darah arteri, diikuti oleh darah vena, dan pemantauan glukosa darah pada mikrosirkulasi perifer sebisa mungkin dihindari.